邱景偉，程艷慧，浦 奎

急診PCI術(shù)后自發(fā)性腹膜后血腫一例誤診分析

邱景偉，程艷慧，浦 奎

目的探討經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention, PCI)后自發(fā)性腹膜后血腫(retroperitoneal hematoma, RPH)的誤診原因。方法對(duì)我院收治的1例急診PCI術(shù)后自發(fā)性RPH的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果本例因突發(fā)劍突下疼痛4 h入院。診斷為急性前壁心肌梗死，經(jīng)橈動(dòng)脈行急診PCI，術(shù)后予抗凝、抗血小板聚集等治療。術(shù)后第5天出現(xiàn)右下肢疼痛、麻木、無(wú)力，查血紅蛋白103 g/L，后右下肢疼痛逐漸加重，并出現(xiàn)右下腹疼痛伴發(fā)熱、惡心、嘔吐。查體：腸鳴音活躍，麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛伴反跳痛及肌緊張，腰大肌試驗(yàn)陽(yáng)性；復(fù)查血紅蛋白80 g/L。考慮急性闌尾炎，不排除消化道出血可能。進(jìn)一步行相關(guān)影像學(xué)檢查，確診為自發(fā)性RPH，繼續(xù)予抗血小板聚集及保守治療，限制下床活動(dòng)，臥床休息，控制收縮壓，密切監(jiān)測(cè)生命體征，后病情好轉(zhuǎn)出院。隨訪(fǎng)18個(gè)月，患者能正?；顒?dòng)，病情未復(fù)發(fā)。結(jié)論自發(fā)性RPH是PCI術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，臨床遇及無(wú)法解釋的血紅蛋白進(jìn)行性下降者，應(yīng)及時(shí)行影像學(xué)檢查，避免誤診誤治。

腹膜后間隙；血腫；血管成形術(shù)，氣囊，冠狀動(dòng)脈；誤診；闌尾炎

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention, PCI)是急性心肌梗死的重要治療手段，因其為經(jīng)動(dòng)脈途徑的有創(chuàng)操作，可出現(xiàn)一系列出血并發(fā)癥，包括穿刺點(diǎn)血腫、假性動(dòng)脈瘤、腹膜后血腫(retroperitoneal hematoma, RPH)等,其中RPH是少見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥，止血難度大，易出現(xiàn)出血性休克，嚴(yán)重者可致死亡[1-2]。RPH早期癥狀不典型，無(wú)特異性體征，易忽視或誤診。目前臨床PCI多經(jīng)橈動(dòng)脈途徑，與手術(shù)操作相關(guān)的出血并發(fā)癥包括前臂血腫、頸部及縱隔血腫[3]，理論上無(wú)發(fā)生RPH的風(fēng)險(xiǎn)，但同時(shí)應(yīng)用多種抗血小板聚集藥物，與手術(shù)操作無(wú)關(guān)的出血(如消化道出血、腦出血)仍不可避免，其與抗凝強(qiáng)度及患者自身出血危險(xiǎn)因素密切相關(guān)。我院近期收治經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行PCI術(shù)后出現(xiàn)自發(fā)性RPH 1例，曾反復(fù)誤診，現(xiàn)分析如下。

1 病例資料

女，75歲。因突發(fā)劍突下疼痛4 h入院。有干燥綜合征病史20余年，長(zhǎng)期口服潑尼松10 mg/d；高血壓病史10余年，口服纈沙坦80 mg/d，血壓控制可；腰椎間盤(pán)突出癥及坐骨神經(jīng)痛5年余。查體：體溫36.7℃，脈搏88/min，呼吸19/min，血壓120/72 mmHg。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音及哮鳴音；心率88/min，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音；腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛。查血白細(xì)胞6.7×109/L，血紅蛋白116 g/L，血小板121×109/L；肌鈣蛋白I 400 ng/L，肌酸激酶58 U/L,肌酸激酶同工酶18 U/L。心電圖示：竇性心律，V1～4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.1～0.4 mV。心臟彩色多普勒超聲(彩超)檢查示：各心腔未見(jiàn)增大，左心室順應(yīng)性下降，前壁收縮減弱。初步診斷:①急性前壁心肌梗死(KillipⅠ級(jí))；②高血壓3級(jí)(極高危)；③原發(fā)性干燥綜合征。

入院后經(jīng)右側(cè)橈動(dòng)脈行急診PCI，術(shù)中顯示前降支近段局限性狹窄99%，植入一枚2.75 mm×24 mm RESOLUTE藥物支架后遠(yuǎn)端血流緩慢，遂冠狀動(dòng)脈推注鹽酸替羅非班10 μg/kg，后以0．15 μg/(kg·min)持續(xù)靜脈泵入，血流恢復(fù)至TIMI3級(jí)。術(shù)后口服阿司匹林200 mg/d、替格瑞洛90 mg、2/d，皮下注射低分子肝素4250 U、1/12 h，靜脈滴注鹽酸替羅非班0.1 μg/(kg·min)。術(shù)后第4天開(kāi)始下床活動(dòng)；第5天夜間出現(xiàn)右下肢疼痛、麻木、無(wú)力，查血紅蛋白103 g/L；第6天行右側(cè)髖關(guān)節(jié)、股骨干X線(xiàn)檢查未見(jiàn)異常，請(qǐng)骨科會(huì)診，考慮腰椎間盤(pán)突出癥所致坐骨神經(jīng)痛，對(duì)癥處理后效果欠佳；第7天右下肢疼痛逐漸加重，出現(xiàn)右下腹疼痛，伴發(fā)熱、惡心、嘔吐胃內(nèi)容物。胃內(nèi)容物隱血試驗(yàn)陰性。查體：體溫38℃，腸鳴音活躍,麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛，伴反跳痛及肌緊張，未觸及包塊，右下肢呈屈曲位，腰大肌試驗(yàn)陽(yáng)性。查血白細(xì)胞9.52×109/L，中性粒細(xì)胞0.88,血紅蛋白80 g/L,血小板233×109/L；便常規(guī)未見(jiàn)異常。請(qǐng)普外科會(huì)診，考慮急性闌尾炎，且患者血紅蛋白進(jìn)行性下降，分析存在隱匿性出血，雖然嘔吐物隱血陰性，便常規(guī)未見(jiàn)異常,但腸鳴音活躍，且接受強(qiáng)化抗凝、抗血小板聚集等治療,不排除消化道出血可能。遂行胸腹部CT示：肺氣腫，肺大泡，肺動(dòng)脈高壓，胸腔積液，右側(cè)葉間積液并右下肺膨脹不全；右側(cè)髂腰肌見(jiàn)5.7 cm×7.8 cm大小的團(tuán)塊狀中等密度影，CT值55 Hu，考慮RPH(圖1)。腹部及下肢血管彩超示：右下腹(闌尾下方)見(jiàn)7.6 cm×7.0 cm的腸管樣回聲；右下肢股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈血流正常，雙下肢深靜脈血流通暢。考慮存在自發(fā)性RPH，因患者右下肢皮溫及股動(dòng)脈、足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常，生命體征平穩(wěn)，不考慮外科手術(shù)或介入導(dǎo)致的RPH，繼續(xù)予抗血小板聚集及保守治療，限制下地活動(dòng)，使收縮壓維持在100～120 mmHg，避免血壓過(guò)高加重出血或過(guò)低影響血液灌注，密切監(jiān)測(cè)生命體征及血紅蛋白變化。術(shù)后第9天患者右下肢疼痛逐漸減輕，血紅蛋白升至99 g/L，病情好轉(zhuǎn)出院。隨訪(fǎng)18個(gè)月，患者能正常活動(dòng)，病情未復(fù)發(fā)。

2 討論

2.1臨床表現(xiàn)及分型 文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)股動(dòng)脈行PCI術(shù)后RPH發(fā)生率為0.15～0.7%[4-7]。自發(fā)性RPH是指與手術(shù)操作、創(chuàng)傷及腹主動(dòng)脈瘤等病理改變無(wú)關(guān)的RPH，多見(jiàn)于抗凝治療，常見(jiàn)原因有血管壁先天性缺陷或發(fā)育異常、高血壓、動(dòng)脈硬化和凝血功能障礙[8-9]。自發(fā)性RPH臨床表現(xiàn)隱匿，病變初期出血量少，血常規(guī)無(wú)異常表現(xiàn)或變化輕微，易忽視；隨著病情加重，出血量增多，出現(xiàn)腹痛、腹脹、腰痛、背痛、下肢疼痛等非特異性癥狀，易誤診為其他疾?。蝗舫鲅窟M(jìn)一步增加，可出現(xiàn)腹部定位體征、頭暈、暈厥、面色蒼白、大汗、心率增快甚至血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等表現(xiàn)。

根據(jù)病變部位，RPH分為廣泛腹膜后、腹部中央?yún)^(qū)、腎區(qū)及盆腔區(qū)血腫；依據(jù)生命體征是否平穩(wěn)分為穩(wěn)定型和擴(kuò)展型RPH[10-11]。穩(wěn)定型RPH多是小血管破裂，病變較局限，予輸血或補(bǔ)液后癥狀平穩(wěn)；擴(kuò)展型RPH多是大血管破裂，血腫迅速擴(kuò)散至腹膜后間隙，予補(bǔ)液、輸血及逆轉(zhuǎn)抗凝等治療后生命體征仍不穩(wěn)定，血流動(dòng)力學(xué)惡化，需介入或外科手術(shù)干預(yù)。廣泛腹膜后、多數(shù)腹部中央?yún)^(qū)血腫屬于擴(kuò)展型RPH，大部分腎區(qū)、盆腔區(qū)血腫屬于穩(wěn)定型RPH。

2.2診斷 RPH確診主要依據(jù)影像學(xué)檢查。常規(guī)超聲、X線(xiàn)檢查診斷RPH不敏感，易漏診。腹部CT對(duì)RPH敏感，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)血腫，尤其是增強(qiáng)掃描，可依據(jù)衰減值判斷有無(wú)活動(dòng)性出血，為該病的首選檢查方法。MRI是確診RPH的重要手段，可判斷出血時(shí)間，但費(fèi)用高，若患者體內(nèi)存在金屬植入物(如金屬含量高的支架)為檢查禁忌證，限制了臨床應(yīng)用。數(shù)字減影血管造影能定位出血的血管，明確活動(dòng)性出血，同時(shí)可行栓塞治療，因其為有創(chuàng)操作，增加了再出血的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)用亦受到一定限制。

2.3誤診原因及防范措施 自發(fā)性RPH臨床較少見(jiàn)，早期癥狀不典型，表現(xiàn)無(wú)特異性，醫(yī)師對(duì)其認(rèn)識(shí)不足，若病變部位與闌尾炎、腰椎間盤(pán)突出癥等重疊，加之醫(yī)師診斷思維局限，未進(jìn)行仔細(xì)鑒別診斷致誤診。本例自發(fā)性RPH發(fā)生于右側(cè)髂腰肌，同時(shí)應(yīng)用阿司匹林、替格瑞洛、鹽酸替羅非班及低分子肝素抗凝、抗血小板聚集，明顯增加了出血風(fēng)險(xiǎn)[12]，且患者存在高齡[13]、合并原發(fā)性干燥綜合征[14-15]、長(zhǎng)期口服糖皮質(zhì)激素等多種危險(xiǎn)因素，加之PCI術(shù)后第5天方出現(xiàn)右下肢疼痛，血紅蛋白降低，故誤診為腰椎間盤(pán)突出癥及急性闌尾炎。

提示臨床應(yīng)加強(qiáng)RPH相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)，擴(kuò)展診斷思維，認(rèn)真查體，綜合分析患者病情及醫(yī)技檢查結(jié)果，仔細(xì)進(jìn)行鑒別診斷。若遇及PCI術(shù)后血紅蛋白進(jìn)行性下降，且出現(xiàn)下肢疼痛、無(wú)力、右下腹疼痛等表現(xiàn)時(shí)，要考慮到自發(fā)性RPH的可能，尤其是接受抗凝、抗血小板聚集治療的患者，無(wú)論有無(wú)手術(shù)或創(chuàng)傷史,如出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)伴血紅蛋白驟降，應(yīng)警惕自發(fā)性RPH的可能，及時(shí)行相關(guān)醫(yī)技檢查，爭(zhēng)取早診斷、早治療，減輕患者痛苦，降低誤診率。

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R572.2

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1002-3429(2017)09-0038-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.09.015

2017-04-28 修回時(shí)間：2017-05-31)

300142 天津，解放軍254醫(yī)院干部病房三科(邱景偉)，心血管內(nèi)科(程艷慧、浦奎)