付本升 丁 宇 喬晉琳 杜 薇 張 靜 崔洪鵬 鐘毓賢 田蘇淮

(1 海軍總醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科暨疼痛診療中心，北京，100048； 2 廊坊安次區(qū)醫(yī)院中醫(yī)科，河北，065000)

頸根部扳機點按壓法在神經(jīng)根型頸椎病診斷與治療中的應(yīng)用

付本升1丁 宇1喬晉琳1杜 薇1張 靜1崔洪鵬1鐘毓賢1田蘇淮2

(1 海軍總醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科暨疼痛診療中心，北京，100048； 2 廊坊安次區(qū)醫(yī)院中醫(yī)科，河北，065000)

目的：提出針對頸肩上肢疼痛的頸根部扳機點檢查來快速鑒別診斷神經(jīng)根型頸椎病與椎管外疾病的特殊體征檢查方法，并探討其臨床陽性率及其檢查方法與在治療中的意義。方法：回顧性分析海軍總醫(yī)院疼痛診療中心收治的200例神經(jīng)根型頸椎病患者的臨床查體資料。比較治療前與治療后扳機點按壓試驗檢查方法與椎間孔擠壓試驗、臂叢牽拉試驗檢查方法的陽性率并與肌電圖檢查結(jié)果相對照。結(jié)果：術(shù)前3種特殊體征檢查陽性率以頸根部扳機點按壓試驗陽性率最高達(dá)96.5%，臂叢牽拉試驗陽性率為33.98%，扳機點按壓試驗并且與肌電圖檢查結(jié)果吻合率較高。結(jié)論：頸根部扳機點按壓試驗臨床應(yīng)用中檢出陽性率高，操作簡單快速，能更好的反應(yīng)神經(jīng)根型頸椎病病情，在門診工作中可以快速篩查患者，指導(dǎo)后續(xù)檢查并且在治療中有關(guān)鍵性的作用，值得推廣。

頸根部扳機點按壓試驗；椎管內(nèi)外病變；體征檢查；治療作用

疼痛科臨床工作中有大量的頸肩、上肢疼痛癥狀的患者，醫(yī)生常面臨著鑒別神經(jīng)根性疼痛與外周軟組織疼痛的問題，不能確定主要病變部位會導(dǎo)致檢查、治療方向的錯誤，延誤病情，加重患者的痛苦，所以能快速確定與排除臂叢神經(jīng)的根性卡壓體征有重要意義。懷疑臂叢神經(jīng)的根性卡壓導(dǎo)致的疼痛特殊檢查有椎間孔擠壓試驗，臂叢牽拉試驗。但臨床觀察這2個傳統(tǒng)體征特殊檢查方法的陽性率低，經(jīng)常出現(xiàn)誤診、漏診，將神經(jīng)根型頸椎病漏診或誤診為簡單的外周軟組織損傷，最常見的誤診是簡單的診斷為肩關(guān)節(jié)周圍炎而漏診了更為重要的疾病——神經(jīng)根型頸椎病。所以臨床門診工作中需要一種快速、陽性率較高的特殊檢查來進(jìn)行鑒別。我中心通過大量的臨床病例發(fā)現(xiàn)頸根部扳機點的按壓試驗檢查陽性率高，能夠更好的反映出病理狀態(tài)，實用性更好。本人總結(jié)了2013年來疼痛診療中心收治的神經(jīng)根型頸椎病患者的查體資料，經(jīng)肌電圖檢查進(jìn)一步明確診斷為神經(jīng)根型頸椎病，行頸椎微創(chuàng)治療后病情緩解，再次復(fù)查3種檢查陽性率，統(tǒng)計分析表明頸根部扳機點按壓試驗檢查陽性率高，并且在治療神經(jīng)根型頸椎病有關(guān)鍵性作用，在臨床查體上應(yīng)該推廣此種檢查、治療方法。

1資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年6月至2016年5月我院疼痛診療中心收治的神經(jīng)根型頸椎病(Cervical Spondylotic Radiculopathy，CSR)200例，其中男91例，女109例，年齡25～83歲，平均年齡(55.5±15.2)歲?；颊弑憩F(xiàn)均為頸肩部疼痛或(和)伴上肢的放射與手部的麻木、疼痛，病程1周至半年，相應(yīng)責(zé)任節(jié)段為C4～C7,其中單節(jié)段172例(C4～5節(jié)段23例、C5～6節(jié)段75例，C6～7節(jié)段74例)；2個節(jié)段者28例(C4～5與C5～6節(jié)段25例、C5～6與C6～7節(jié)段24例)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 頸椎間盤突出偏向側(cè)方，椎體后緣骨贅特別是鉤椎關(guān)節(jié)增生突向椎間孔，壓迫神經(jīng)根出現(xiàn)頸肩痛及手臂痛或手指麻痛。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)頸肩部疼痛或(和)伴一側(cè)上肢疼痛或(和)麻木;2)頸肩不疼痛伴頭昏、心暈,但排除高血壓及器質(zhì)性心臟病等;3)CT、MRI呈現(xiàn)典型的椎間盤突出征象,且突出的髓核組織仍被纖維環(huán)或后縱韌帶所包繞,并未形成游離入椎管內(nèi)；鉤椎關(guān)節(jié)增生導(dǎo)致癥狀側(cè)椎間孔狹小。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)頸椎間盤突出伴突出物、后縱韌帶鈣化或骨化者;2)明顯的椎管狹窄,椎間隙狹窄、椎間隙在3 mm以下;3)頸椎不穩(wěn),有嚴(yán)重頸椎骨質(zhì)增生、骨橋形成者;4)伴嚴(yán)重心腦血管疾病及神經(jīng)功能障礙者。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 患者拒絕微創(chuàng)治療，保守治療效果不佳者。

1.6 檢查方法 頸根部扳機點按壓試驗檢查方法：坐位，患者自然放松，檢查者站于患者后部，雙手檢查，以雙側(cè)頸6橫突為中心，向上與向下進(jìn)行雙側(cè)對比按壓，觀察按壓不同節(jié)段橫突前后結(jié)節(jié)間神經(jīng)出口部患者的反應(yīng)，雙側(cè)對比，如患側(cè)出現(xiàn)局部疼痛并伴肩部、上肢的放射為強陽性，如僅局部疼痛無放射為陽性，雙側(cè)感覺相同為陰性。椎間孔擠壓試驗與臂叢牽拉試驗按常規(guī)檢查。術(shù)前3 d進(jìn)行檢查，術(shù)后7 d出院前復(fù)查。

1.7 觀察指標(biāo) 疼痛視覺模擬VAS量表及Macnab評定標(biāo)準(zhǔn)。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 神經(jīng)功能及臨床療效評定：1)神經(jīng)功能評定:疼痛視覺模擬VAS量表。2組患者術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后3個月、6個月及末次隨訪時段,分別予以評估,計算、記錄相應(yīng)分值。2)療效評估:按Macnab評定標(biāo)準(zhǔn)及VAS評分系統(tǒng)進(jìn)行療效評估,術(shù)后12個月隨訪時記錄分值。Macnab評定標(biāo),優(yōu):癥狀消失,無運動功能受限,恢復(fù)正常的工作和活動;良:癥狀大部分消失,無需繼續(xù)治療,能做輕工作;可:癥狀改善,但需繼續(xù)治療;差:癥狀無改善。總有效率=(優(yōu)+良+可)病例數(shù)/總病例數(shù)×100%。

1.9 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理,計算術(shù)前及術(shù)后樣本所占百分比、分值平均數(shù)及陽性率變化。

2結(jié)果

2.1 3種特殊檢查陽性率 從表1看出200例患者中頸根部按壓試驗陽性率為96.5%，臂叢牽拉試驗陽性率為33.98%，椎間孔擠壓試驗陽性率為21.62%。這與相關(guān)文獻(xiàn)報道數(shù)值近似，總結(jié)的臨床陽性率非常接近，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，鮮有學(xué)者進(jìn)行這2種常規(guī)特殊檢查臨床陽性率的統(tǒng)計分析，從統(tǒng)計結(jié)果看陽性率較低，并不能客觀的反應(yīng)臨床病情，所以經(jīng)常出現(xiàn)漏診情況，應(yīng)該客觀看待這2種檢查，并且也需要一種簡單、陽性率高的臨床體征檢查。見表1。

表1 3種特殊檢查陽性率(%)

2.2 神經(jīng)肌肉功能評估 在CSR中確定受損害的頸神經(jīng)根情況通過實驗室檢查神經(jīng)、肌肉情況比較常用并且客觀。常用檢查方法為皮節(jié)刺激的節(jié)段性體感誘發(fā)電位肌電圖的檢查。皮節(jié)刺激的節(jié)段性體感誘發(fā)電位(Dermatomal Somatosensory Evoked Potentials，DSSEPs)是刺激上下肢體的感覺神經(jīng)或混合神經(jīng)皮節(jié)的體感誘發(fā)電位，以時限、振幅、傳導(dǎo)速度表示，可以提示神經(jīng)、肌肉病變部位。DSSEPs檢查時如F波傳導(dǎo)速度與潛伏期的改變則提示神經(jīng)根變性。在診斷CSR時行DSSEPs具有很大的價值[1]，也可作為手術(shù)治療的證據(jù)[2]，可以確定神經(jīng)根損害的嚴(yán)重程度，減少醫(yī)療糾紛[3]。但是在早期CSR患者中肌電圖檢查改變并不明顯[4]，所以DSSEPs并不能完全確診CSR。從表2看出頸根部扳機點檢查陽性率要高于肌電圖檢查的結(jié)果，這是因為肌電圖檢查技術(shù)對檢查者要求較高，需要有著豐富的神經(jīng)電生理檢查經(jīng)驗，掌握神經(jīng)和肌肉損害后可能出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)和推測可能出現(xiàn)的神經(jīng)電生理異常。其次能夠和臨床緊密結(jié)合，掌握嚴(yán)格、規(guī)范化的操作流程，及時判斷和分析檢查中出現(xiàn)的由技術(shù)因素導(dǎo)致的異常情況，并且CSR患者早期肌電圖檢查改變并不明顯，這些都是肌電圖檢查陽性率低的原因[5]。

表2 扳機點實驗與肌電圖檢查陽性率比較(%)

3病例分析

3.1 案例一 某，女，82歲，右肩關(guān)節(jié)疼痛伴活動障礙半年，夜間加重，影響睡眠，多家醫(yī)院診治，均診斷為肩關(guān)節(jié)周圍炎，療效不佳。來診時精神狀態(tài)差。查：右肩關(guān)節(jié)肩峰外下部壓痛，前伸時后側(cè)大、小圓肌肉處疼痛，肩前部結(jié)節(jié)間溝部壓痛。椎間孔擠壓試驗與臂叢牽拉試驗均為陰性；功能障礙表現(xiàn)為右肩關(guān)節(jié)的搭肩困難，肩關(guān)節(jié)X線片骨質(zhì)未見異常。按照肩周炎治療2次，肩峰下滑囊給藥，痛點針刀松解治療，康復(fù)鍛煉，疼痛無緩解，療效不理想，患者對病情近乎絕望。改行按摩治療時觸及右側(cè)頸根部扳機點按壓陽性，肌電圖檢查后顯示神經(jīng)根受損，診斷為CRS伴肩周炎。行頸椎側(cè)入路椎間孔阻滯治療2次后癥狀明顯緩解，指導(dǎo)功能鍛煉后痊愈。該例患者神經(jīng)根性癥狀不典型，頸部的檢查陰性，導(dǎo)致了漏診，單純治療肩周炎無效，通過頸根部扳機點檢查及時發(fā)現(xiàn)根性癥狀治療后有了顯效。

3.2 案例二 某，女，53歲，2015-07-14行“結(jié)腸癌根治術(shù)”，術(shù)后出現(xiàn)右手麻木，呈放射性，以前臂為主。查體壓痛點位于外上髁遠(yuǎn)端，按壓時遠(yuǎn)端有放射感，臂叢牽拉試驗與椎間孔擠壓試驗陰性。診為橈神經(jīng)卡壓癥，局部阻滯治療后3 d，癥狀無緩解并出現(xiàn)拇指部劇烈疼痛，行頸根部按壓試驗右側(cè)陽性；頸椎MRI示：頸5～6、6～7椎間盤稍向后膨出，相應(yīng)水平硬膜囊前緣輕度受壓，頸5～6水平右側(cè)椎間孔稍狹窄。給予頸椎側(cè)入路椎間孔阻滯與頸部局部臂叢彈撥手法治療2次后癥狀消失。該例患者因為常規(guī)頸部的檢查陰性而誤診為外周神經(jīng)卡壓，治療失敗后轉(zhuǎn)變思路，檢查頸根部扳機點提示神經(jīng)根性病變后對癥治療后治愈。

4討論

CRS是由于椎間盤退行性變后突出、椎間關(guān)節(jié)及鉤椎關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生、頸椎間孔狹窄變形卡壓神經(jīng)出現(xiàn)癥狀。正常狀態(tài)時神經(jīng)根與椎間孔之間有一定的間隙并不是完全占滿，神經(jīng)根有一定的活動度[6]。出現(xiàn)CRS病變時神經(jīng)根被突出間盤或者增生骨質(zhì)卡壓，進(jìn)一步引起神經(jīng)與周圍物理、化學(xué)、免疫性[7]的改變導(dǎo)致神經(jīng)根被卡壓后喪失了活動度。3種檢查的機理都是進(jìn)一步加重病損狀態(tài)，誘發(fā)癥狀。頸根部扳機點按壓試驗的機理：臂叢是由C5-T1神經(jīng)前支的大部分構(gòu)成。經(jīng)前、中斜角肌間隙后出現(xiàn)在頸外側(cè)三角的下部[6]。見圖1。

圖1 臂叢神經(jīng)局部解剖圖

CRS在頸部、肩背部及上肢部有很多的痛點[8]，但是從臂叢的解剖特點可以看出神經(jīng)在出斜角肌間隙時相對集中，張力較大，距離卡壓點最近，在此處給予輕度外力按壓后神經(jīng)位移較大，容易出現(xiàn)激惹征。C6神經(jīng)為臨床易卡壓神經(jīng)的中心位置，C4與T1很少出現(xiàn)壓迫；并且C6橫突有頸動脈結(jié)節(jié)易于體表定位檢查。同時，在此處施行松解與彈撥手法、阻滯治療也會收到事半功倍的效果，有利于神經(jīng)根的黏連松解，水腫消退。如陳彥文[9]等施行臂叢的彈撥、王翀敏等的觸發(fā)點針刺治療CRS收到了較好的療效也反應(yīng)了此處扳機點的重要性。

由表1可以看出頸根部扳機點檢查陽性率明顯高于其余2種檢查。說明頸根部扳機點檢查敏感性高，但還需配合MIR等影像學(xué)與肌電圖進(jìn)一步檢查排除假陽性。

椎間孔擠壓試驗是通過改變椎間孔的大小來誘發(fā)出受到卡壓神經(jīng)的刺激癥狀，頸椎椎間孔呈不正橢圓形占90%，椎間孔底部有神經(jīng)根通過，其余為血管、淋巴管和脂肪組織所占據(jù)，需要很大的外力才能引起椎間孔發(fā)生較大的形變誘發(fā)出癥狀，個體操作上差異較大，所以不易誘發(fā)出癥狀。同理臂叢牽拉試驗也需要很大的外力牽拉上肢，引起神經(jīng)根的微動誘發(fā)出癥狀，醫(yī)生個體操作上差異也大，所以陽性率都低于頸根部扳機點檢查。

起病急癥狀典型的CRS以頸肩疼痛放射至上肢、手部為主要癥狀，3種檢查方法在陽性檢出率上差別不大，因為此時神經(jīng)根的水腫嚴(yán)重，激惹癥易引出，此時CRS癥狀典型不易誤診。但是一些起病隱匿，病情進(jìn)展較慢的患者，或者急性期已過到了慢性期時出現(xiàn)了外周的一些并發(fā)癥，主要為肩關(guān)節(jié)周圍炎，這是因為患有CRS者經(jīng)常因為上肢活動導(dǎo)致神經(jīng)根在卡壓處微動誘發(fā)疼痛，患肢主動減少活動，一段時間后因肩關(guān)節(jié)活動減少，關(guān)節(jié)液及肩周滑囊液分泌減少，逐漸出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)周圍炎癥狀。表現(xiàn)為單純的肩部至肘部疼痛，肩活動時疼痛劇烈反而掩蓋了神經(jīng)的根性癥狀，此時神經(jīng)根的充血水腫已經(jīng)減輕，激惹征不易引出，導(dǎo)致臂叢牽拉試驗與椎間孔擠壓試驗陽性率低。所以扳機點檢查對于CRS神經(jīng)根卡壓激惹癥狀不典型的患者意義更大。

CRS引起神經(jīng)根髓鞘或軸索損害,導(dǎo)致相應(yīng)的周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，潛伏期延長，而且與病程長短有一定關(guān)系，病程越長越會出現(xiàn)F波減慢，說明了神經(jīng)根發(fā)生了脫髓鞘改變，神經(jīng)營養(yǎng)不佳。F波傳導(dǎo)速度和潛伏期的變化與患者病情的變化呈正相關(guān)，可以肯定地說F波傳導(dǎo)速度的檢查是CRS診斷和療效評判的一個準(zhǔn)確指標(biāo)。但不能說所有的CSR都可以采用單一的F波傳導(dǎo)速度來判定，因為只有神經(jīng)節(jié)段性脫髓鞘病變時，才會有F波的異常改變，因而有必要結(jié)合臨床癥狀體征評分才能獲得相對準(zhǔn)確的結(jié)果。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，神經(jīng)電生理檢測在CSR診治方面的應(yīng)用越來越多，而且新的檢測技術(shù)不斷出現(xiàn)，為CSR的診斷、療效觀察、判斷預(yù)后及治療提供了依據(jù)。其次能夠和臨床緊密結(jié)合，掌握嚴(yán)格、規(guī)范化的操作流程，及時判斷和分析檢查中出現(xiàn)的由技術(shù)因素導(dǎo)致的異常情況，只有這樣才能提高神經(jīng)電生理檢查的準(zhǔn)確性。治療后肌電圖檢查陽性率還較高表明神經(jīng)損傷的徹底恢復(fù)需要一定時間。

神經(jīng)肌肉評估的肌電圖檢查對于診斷根性損害的準(zhǔn)確性較高，但是檢查操作復(fù)雜，不宜門診大量篩查患者；同時也不能完全確認(rèn)根性損害，患者接受度也較低，這些都限制了肌電圖檢查廣泛應(yīng)用，所以只能對疑難、復(fù)雜患者進(jìn)行排查。

頸根部扳機點的3個意義：1)可以快速篩查門診頸肩疼痛患者分類，指導(dǎo)進(jìn)一步檢查與治療方向，檢查陽性者高度可疑神經(jīng)的根性癥狀需進(jìn)一步檢查來確診；2)可以幫助診斷或鑒別診斷CRS與肩周炎，檢查陽性伴有肩關(guān)節(jié)功能障礙者為CRS引發(fā)肩周炎，治療上以治療CRS為主，檢查陰性者為單純的肩周炎僅治療肩周炎就可；3)對于CRS的治療有重大意義,局部給藥阻滯或者單純手法按揉彈撥治療可收到事半功倍的治療效果。

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(2016-12-01收稿 責(zé)任編輯：徐穎)

ApplicationofCervicalRootsTriggerPointPressingMethodintheDiagnosisandTreatmentofCervicalSpondyloticRadiculopathy

Fu Bensheng, Ding Yu, Qiao Jinlin, Du Wei, Zhang Jing, Cui Hongpeng, Zhong Yuxian, Tian Suhuai

(DepartmentofRehabilitationMedicineandPainTreatmentCenter,NavyGeneralHospital,Beijing100048,China)

Objective:To put forward an examination method of special signs to rapidly identify and diagnose cervical spondylotic radiculopathy and extraspinal diseases by cervical roots trigger point pressing for neck shoulder and limb pain, and to explore its clinical positive rate and the significance of examination method in clinical practice.Methods:The clinical physical examination data of 200 patients with cervical spondylotic radiculopathy who were

and treated in Pain Treatment Center of Navy General Hospital from June 2013 to May 2016 were retrospectively studied.The positive rates of trigger point pressure test method, intervertebral foramen extrusion test, and brachial plexus pull test method before and after treatment were compared, and they were also compared with the results of electromyography.Results:Among the three special signs examination methods before treatment, the positive rate of cervical roots trigger point pressing method was highest of 96.5%, and brachial plexus pull test method of 33.98%.The trigger point pressure test method had a relatively higher agreement rate with the results of electromyography.Conclusion:Cervical roots trigger point pressing method has a high positive rate in clinical application with easy and quick operation, and can better reflect the conditions of patients with cervical spondylotic radiculopathy.This method can quickly screen patients in outpatient work, and guide the follow-up check, as well as plays a key role in the treatment, which is worthy of promotion.

Cervical roots trigger point pressure test; Pathological changes in the intra-vertebral canal and extra-vertebral canal; Physical examination; Curative effect

R274

：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2017.09.013

北京市科學(xué)技術(shù)委員會資助課題“首都臨床特色應(yīng)用研究”專項(Z131107002213058)

付本升(1972.06—)，男，碩士，副主任醫(yī)師，研究方向：脊柱微創(chuàng)外科，E-mail:fubensheng@sohu.com

田蘇淮(1977.02—)，男，本科，主治醫(yī)師，河北廊坊安次區(qū)醫(yī)院骨傷科主任，研究方向：骨傷科學(xué),E-mail:killingtime@163.com