耿家斌 李敏清 彭慶娟

(達(dá)州市中心醫(yī)院中醫(yī)康復(fù)科，達(dá)州，635000)

小針刀聯(lián)合體外沖擊波治療髕腱炎的臨床療效評(píng)價(jià)

耿家斌 李敏清 彭慶娟

(達(dá)州市中心醫(yī)院中醫(yī)康復(fù)科，達(dá)州，635000)

目的：觀察小針刀聯(lián)合沖擊波療法在治療髕腱炎的臨床療效。方法：隨機(jī)選取于我科就診的髕腱炎型患者60例，其中女19例，男41例；將所選患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組30例，對(duì)照組在予口服雙氯芬酸鈉緩釋片治療；觀察組以小針刀聯(lián)合沖擊波治療，2組均進(jìn)行4周治療。同時(shí)治療前后進(jìn)行肌骨超聲檢查，并對(duì)其臨床療效、疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(Visual Simulation Score，VAS)、血清腫瘤壞死因子-α(Tumor Necrosis Factor-alpha，TNF-α)進(jìn)行評(píng)價(jià)分析。結(jié)果：在經(jīng)過(guò)4周的治療后，觀察組的有效率86.66%，對(duì)照組的有效率76.66%，肌骨超聲顯示患者髕韌帶炎性反應(yīng)明顯減少，且觀察組的VAS評(píng)分及血清中TNF-α的含量均較治療前有明顯的改善(P<0.05)，且觀察組的有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論：小針刀聯(lián)合沖擊波療法治療對(duì)改善髕腱炎患者的臨床癥狀安全有效。

髕腱炎；小針刀；沖擊波；肌骨超聲

髕腱炎(Patellar Tendinitis,PT)，又稱髕骨韌帶炎，在指髕韌帶在長(zhǎng)期運(yùn)動(dòng)不當(dāng)或突然運(yùn)動(dòng)過(guò)量等原因而導(dǎo)致髕骨韌帶肌腱發(fā)生急慢性無(wú)菌性炎性反應(yīng)[1]，臨床上主要表現(xiàn)為髕骨韌帶處疼痛、壓痛明顯，脛骨粗隆處有疼痛，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，行走跛行，蹲跳疼痛或髕下深壓痛[2]。其患者多有反復(fù)跳躍、奔跑或與減速過(guò)程中超負(fù)荷相關(guān)的使用征候群的病史，故又稱之為跳躍者膝[3]，多好發(fā)于從事像跑步、跳高等需要重復(fù)性屈伸膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)員[4]。由于運(yùn)動(dòng)員的職業(yè)特性，此類疾病難以根除病因，故而其臨床上的治療及康復(fù)存在較多困難，目前治療上多采用局部封閉、針灸、按摩、理療或口服非甾體藥物等[5]，但患者的整體療效多不理想，有時(shí)候甚至?xí)觿∠リP(guān)節(jié)內(nèi)部的出血腫脹，導(dǎo)致疼痛癥狀的加劇，嚴(yán)重影響運(yùn)動(dòng)員的日常訓(xùn)練和競(jìng)技水平，筆者在近年來(lái)使用小針刀聯(lián)合沖擊波療法治療PT取得了較為滿意的療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取2015年3月至2016年3月在我科就診的PT患者60例，其中女19例，男41例，年齡在15～45歲，平均年齡(35.9±10.2)歲；將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組30例，平均病程(4.7±2.8)月。2組患者所有資料都進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，在年齡、性別、病程等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《實(shí)用運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)》中髕腱末端病制定相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：1)曾有明確的髕韌帶損傷；2)有長(zhǎng)期慢性勞損導(dǎo)致的髕韌帶炎性反應(yīng)史；3)膝關(guān)節(jié)髕下(即脛骨粗隆髕韌帶附著點(diǎn))、髕尖有明顯壓痛，髕腱增粗，壓髕試驗(yàn)陽(yáng)性；4)行路和跑步疼痛明顯，屈膝半蹲位時(shí)疼痛明顯加重；5)股四頭肌收縮、蹲跳時(shí)可引起疼痛，股四頭肌可見(jiàn)萎縮；6)患者伸膝功能減弱，且膝關(guān)節(jié)過(guò)伸試驗(yàn)呈陽(yáng)性。7)經(jīng)膝關(guān)節(jié)MRI平掃或其他影像學(xué)檢查可見(jiàn)炎性反應(yīng)病灶。具備上述診斷標(biāo)準(zhǔn)1)、2)兩項(xiàng)或其他標(biāo)準(zhǔn)中的3項(xiàng)可即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；2)年齡在15～45歲；3)神志清楚，可配合完成治療評(píng)估者；4)經(jīng)肌股超聲檢查符合PT改變者；5)經(jīng)本院倫理委員會(huì)同意，已簽署知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；2)由其他疾病引起膝痛者，如膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、半月板、十字韌帶損傷等；3)有結(jié)核、腫瘤等其他疾病或合并嚴(yán)重心、腦、肝、肺、腎等臟器損害、造血系統(tǒng)障礙及自身免疫性疾病者者；4)不適宜針刀及沖擊波治療者；5)近期有使用糖皮質(zhì)激素類治療者；6)不配合治療者。

1.5 治療方法 1)觀察組：予小針刀結(jié)合沖擊波進(jìn)行治療。沖擊波治療：選用LGT-2500氣壓彈道式體外沖擊波治療儀(廣州龍之杰科技有限公司)進(jìn)行治療?；颊咦换蜓雠P屈膝加墊，使操作部位與治療頭平行，確認(rèn)并標(biāo)記沖擊波進(jìn)入點(diǎn)，初始選用低能量設(shè)置進(jìn)行治療，并可根據(jù)患者病情逐步提高能量水平，每次沖擊約2 000次，平均能量流密度0.28 mJ/mm2，治療共進(jìn)行4期，每次間隔1周。小針刀治療：患者取仰臥位，屈膝加墊至70°左右，以舒適為度。在操作點(diǎn)對(duì)皮膚進(jìn)行常規(guī)消毒，鋪上無(wú)菌洞巾，選用4號(hào)針刀進(jìn)行操作。操作點(diǎn)：a.在髕骨下極的髕韌帶附著點(diǎn)兩側(cè)點(diǎn)，將刀口平行與髕紉帶纖維走向一致垂直刺入，先施以縱行疏通，在進(jìn)行橫行剝離，后在將刀鋒朝向至髕尖下端，穿透髕韌帶，手下感落空后立即停止進(jìn)刀，并施以縱行疏通、橫行剝離，覺(jué)有松動(dòng)感后出刀。b.在髕韌帶止點(diǎn)脛骨結(jié)節(jié)處，將刀口與髕韌帶平行，垂直刺入直達(dá)骨面，先以縱行疏通，再進(jìn)行橫行剝離，如有硬結(jié)則調(diào)整刀口縱行切開，覺(jué)手下松動(dòng)后可出刀。治療后按壓止血，針口用創(chuàng)可貼進(jìn)行貼敷，囑3日內(nèi)患者保持創(chuàng)面清潔。每周治療1次，4次為1個(gè)療程。2)對(duì)照組：予口服雙氯芬酸鈉緩釋膠囊(中國(guó)藥科大學(xué)制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H10960217)進(jìn)行治療，50 mg，2次/d，2周為1個(gè)療程，共治療4周。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 肌骨超聲檢查 儀器使用Philips IU22型彩色多普勒超聲波高頻探頭測(cè)量髕韌帶厚度，患者取仰臥位，膝關(guān)節(jié)稍墊高屈曲30°，測(cè)量部位為髕尖與髕韌帶結(jié)合處，由主治醫(yī)生超聲醫(yī)師進(jìn)行髕韌帶厚度的檢測(cè)。

1.6.2 TNF-α的檢測(cè) 在治療前后于清晨取空腹靜脈血液5 mL，使用ELISA法進(jìn)行檢測(cè)，相關(guān)操作均按試劑盒說(shuō)明進(jìn)行，試劑盒購(gòu)買于上海生工試劑有限公司。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)VAS制定療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，共分為痊愈、顯效、無(wú)效、無(wú)效4級(jí)。1)痊愈：患者治療后減分率≥90%；2)顯效：89%≥患者治療結(jié)束后VAS減分率≥46%；3)有效：45%≥患者治療結(jié)束后VAS減分率≥18；4)無(wú)效：患者治療結(jié)束后VAS減分率<18%。

2結(jié)果

2.1 2組治療前后髕韌帶厚度比較 通過(guò)的治療前后對(duì)2組患者進(jìn)行肌骨超聲檢查，結(jié)果表明在4周治療后，2組的髕韌帶周圍炎性反應(yīng)較前明顯改善，即髕韌帶厚度及低回聲區(qū)較前明顯減少(P<0.05)，且觀察組的改善程度較為明顯(P<0.05)。見(jiàn)圖1、表1。

圖1 肌骨超聲提示髕腱炎性反應(yīng)

2.2 2組療效比較 在通過(guò)4周的治療后，2組患者的癥狀均得到有效的改善，總體有效率分別為86.66%、76.66%，且結(jié)果統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，觀察組的有效率明顯高于對(duì)照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 治療前后髕韌帶厚度比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與觀察組比較△P<0.05

表2 2組4周治療后療效比較

2.3 2組治療前后VAS評(píng)分比較 經(jīng)4周治療后，2組患者的VAS評(píng)分都較治療前都有較大幅度的降低(P<0.05)，且觀察組的改善程度較為明顯(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 治療前后VAS評(píng)分比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與觀察組比較△P<0.05

2.4 2組治療前后TNF-α指標(biāo)比較 在治療前與治療4周后，2組患者均進(jìn)行血清中TNF-α含量的檢測(cè)。在治療前，2組血清中TNF-α無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在治療后，觀察組的血清中TNF-α含量與對(duì)照組比較有明顯的減低(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組治療前后血清中TNF-α比較(ng/L)

注：與治療前比較，*P<0.05；與觀察組比較△P<0.05

3討論

PT又稱之為髕韌帶炎，是一種由于各種原因一起的髕韌帶急慢性無(wú)菌性炎性反應(yīng)[7]。其臨床表現(xiàn)初期僅為關(guān)節(jié)韌帶周圍的局部酸痛或壓痛[8]，當(dāng)進(jìn)一步進(jìn)展時(shí)疼痛可出現(xiàn)加劇，甚則細(xì)微的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)即可出現(xiàn)疼痛或靜息痛，晚期膝關(guān)節(jié)活動(dòng)多受限，疼痛明顯[9]。其發(fā)病機(jī)制目前未完全明確統(tǒng)一，且隨著運(yùn)動(dòng)健身理念的進(jìn)一步深入人心，其發(fā)病率正逐年升高，但仍多好發(fā)于運(yùn)動(dòng)員，是運(yùn)動(dòng)損傷中常見(jiàn)的一種疾病，由于其病因復(fù)雜，目前未有特效的診斷及治療手段[10]，嚴(yán)重的影響了患者的生命質(zhì)量及運(yùn)動(dòng)員的職業(yè)壽命。目前較為認(rèn)可的損傷原因主要與慢性勞損、急性損傷有關(guān)[11-12]。由于臨床上就診的患者多數(shù)無(wú)急性損傷病史，多數(shù)學(xué)者[13]則認(rèn)為其病變的發(fā)生與肌腱的起止點(diǎn)過(guò)度承受負(fù)荷有關(guān)，其認(rèn)為長(zhǎng)時(shí)間運(yùn)動(dòng)使肌腱長(zhǎng)期處于被動(dòng)牽拉的緊張狀態(tài)[14]，導(dǎo)致肌腱內(nèi)或纖維軟骨內(nèi)的壓力升高，內(nèi)部血液循環(huán)變差，由于其營(yíng)養(yǎng)主要依靠骨髓腔及外周血管的彌散作用，肌腱長(zhǎng)時(shí)間處于缺血缺氧的狀態(tài)，故而導(dǎo)致病變的發(fā)生[15]。目前針對(duì)PT的治療手段較為多樣[16]，主要有保守治療及手術(shù)治療2種，但由于保守治療多療程較長(zhǎng)，治療效果存在一定的差異性，且行激素封閉治療存在一定的不良反應(yīng)。手術(shù)治療雖可直接切除炎性反應(yīng)病灶，但有可能導(dǎo)致局部軟組織黏連額加重，進(jìn)一步影響關(guān)節(jié)功能。故而如何選擇一種有效的治療手段極為必要。

本病在中醫(yī)學(xué)屬于“筋傷”或“筋病”的范疇，其多由各種原因?qū)е录聪リP(guān)節(jié)髕韌帶周圍組織的炎性反應(yīng)、滲出、黏連、攣縮[17],最終導(dǎo)致相應(yīng)的病理結(jié)果改變。小針刀作為中醫(yī)學(xué)的進(jìn)一步發(fā)展，不僅遵循《靈樞·經(jīng)筋》中“以痛為輸”的基本治療原則,還可針對(duì)性地對(duì)膝關(guān)節(jié)周圍韌帶、關(guān)節(jié)囊和髕骨內(nèi)外支持帶等局部黏連部位或應(yīng)力集中點(diǎn)進(jìn)行切割、松解、剝離[18]，不僅可以起到改善局部血液循環(huán)、局部減張減壓的作用[19]，還能使關(guān)節(jié)周圍韌帶等經(jīng)筋組織恢復(fù)力學(xué)性能[20]，重塑其內(nèi)部的應(yīng)力平衡，從而達(dá)到促進(jìn)血液循環(huán)，理筋、散結(jié)、止痛的目的。沖擊波治療自從1986年進(jìn)入臨床試驗(yàn)以來(lái)，目前已經(jīng)廣泛的運(yùn)用于肌肉及骨關(guān)節(jié)疾病[21]，是一種定位于保守治療失敗和開放式手術(shù)之間的一種全新療法，其通過(guò)物理效應(yīng)及生物效應(yīng)發(fā)揮治療效應(yīng)，其治療效果的差異常取決于沖擊波的能級(jí)和能流密度.通常分為低、中、高3個(gè)能級(jí)[22]。通過(guò)使用不同的能級(jí)刺激外周疼痛感受器。包括感覺(jué)神經(jīng)的游離端、終末神經(jīng)合末梢軸索等，激發(fā)無(wú)髓鞘C纖維等啟動(dòng)“門控”系統(tǒng)，從而達(dá)到消炎止痛的目的[23]。本研究通過(guò)使用針刀結(jié)合沖擊波治療髕韌帶炎結(jié)果表明，二者結(jié)合治療，可有效改善髕韌帶炎性反應(yīng)患者的臨床疼痛，2組患者的VAS評(píng)分都較治療前都有較大幅度的降低(P<0.05)，且觀察組的改善程度較為明顯(P<0.05)，且在治療后，觀察組的血清中TNF-α含量與對(duì)照組比較有明顯的減低(P<0.05)。

肌骨超聲是一種非侵入式的體外診斷手段，可對(duì)軟組織的生理結(jié)構(gòu)及病理性形態(tài)變化做出準(zhǔn)確評(píng)估，可準(zhǔn)確地進(jìn)行診斷及指導(dǎo)治療[24]。當(dāng)髕韌帶發(fā)生無(wú)菌性炎性反應(yīng)時(shí)，周圍的軟組織及血管會(huì)相應(yīng)的發(fā)生損傷，可致使髕韌帶的組織結(jié)構(gòu)變性，出現(xiàn)出血、水腫及韌帶鈣化等，應(yīng)用肌骨超聲可以明顯的觀察到髕韌帶炎性反應(yīng)周圍區(qū)域可出現(xiàn)低回聲，髕韌帶出現(xiàn)增厚，此征象即是診斷PT的臨床指標(biāo)之一[25]，故而本研究采用肌骨超聲作為評(píng)價(jià)指標(biāo)之一。本研究結(jié)果也表明，在治療前后對(duì)患者的肌骨超聲進(jìn)行觀察，在運(yùn)用針刀及沖擊波治療后，患者髕韌帶周圍的軟組織炎性反應(yīng)明顯消失，且髕韌帶黏連、攣縮明顯改善，髕韌帶厚度明顯減少(P<0.05)。

綜上所述，針刀結(jié)合沖擊波可有效的改善PT臨床癥狀，其效果明顯優(yōu)于口服非甾體止痛藥，且不良反應(yīng)較少，適合作為一種有效的治療手段為臨床工作者參考借鑒。

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(2016-09-09收稿 責(zé)任編輯：徐穎)

EfficacyAnalysisofNeedleKnifeCombinedExtracoprealShockWaveTherapyintheTreatmentofPatellarTendinitis

Geng Jiabin，Li Minqing，Peng Qingjuan

(TraditionalChineseMedicineRehabilitationCenterofDazhouCentralhospital,Dazhou635000,China)

Objective:To observe the efficacy of small needle knife combined with extracopreal shock wave therapy in the treatment of patellar tendinitis.Methods:To randomly select 60 patients with patellar tendinitis, including 19 female and 41 male. Then randomly divided them into treatment group and control group, with 30 cases in each. The control group was orally administrated Diclofenac Sodium Sustained Release Tablets. The treatment group was given small needle knife combined with shock wave therapy. The treatment duration is 4 weeks. Before and after treatment, musculoskeletal ultrasound examination was conducted, and clinical efficacy, pain visual analogue scale (visual simulation score, VAS), serum tumor necrosis factor alpha (TNF necrosis Factor-alpha TNF alpha in the) were recorded and analyzed.Results:After 4 weeks of treatment, the effective rate of the treatment group was 86.66% and that of the control group was 76.66% with significant difference(P<0.05). Musculoskeletal ultrasound showed inflammation of the treatment group was significantly reduced after treatment, and the content of TNF alpha, VAS score and serum significantly improved (P<0.05).Conclusion:Small needle knife combined with shock wave therapy is safe and effective in improving clinical symptoms of patients with patella tendinitis.

Patella tendinitis; Needle knife; Extracopreal shock wave therapy; Musculoskeletal ultrasound

R246

：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2017.09.045

四川省達(dá)州市科技局(2015JY0170)

耿家斌(1979.06—)，男，本科，主治醫(yī)師,研究方向：頸肩腰腿痛，E-mail：10110856@qq.com