徐玉玲 羅宏偉 丁 沛

(1 鄭州市中醫(yī)院消化內(nèi)科,鄭州，450000; 2 鄭州中醫(yī)院肝膽外科,鄭州，450000)

鱉甲煎丸對(duì)慢性乙型肝炎早期肝硬化患者腫瘤壞死因子-α和基質(zhì)金屬蛋白酶-2的影響

徐玉玲1羅宏偉2丁 沛2

(1 鄭州市中醫(yī)院消化內(nèi)科,鄭州，450000; 2 鄭州中醫(yī)院肝膽外科,鄭州，450000)

目的：觀察鱉甲煎丸治療慢性乙型肝炎早期肝硬化的臨床療效及其對(duì)腫瘤壞死因子(Tumor Necrosis Factor-α，TNF-α)和基質(zhì)金屬蛋白酶-2(Matrix Metalloproteinase-2，MMP-2)的影響。方法：將80例慢性乙型肝炎早期肝硬化患者納入研究，隨機(jī)分為對(duì)照組及觀察組，各40例。2組患者均接受多烯磷脂酰膽堿膠囊改善肝功能、恩替卡韋抗病毒治療，觀察組在對(duì)照組治療方案基礎(chǔ)上加用鱉甲煎丸，2組均接受為期12周的治療療程，治療結(jié)束后比較2組患者肝功能、肝纖維化指標(biāo)、肝臟彩超結(jié)果以及外周血清TNF-α和MMP-2濃度變化。結(jié)果：1)治療后2組患者肝功能、肝纖維化指標(biāo)、肝臟彩超結(jié)果均較治療前有所改善，其中觀察組改善幅度較對(duì)照組明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；(2)治療后2組患者外周血清TNF-α和MMP-2水平均較治療前下降，其中觀察組下降趨勢(shì)較對(duì)照組明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：鱉甲煎丸可明顯改善慢性乙型肝炎早期肝硬化患者病情，其作用機(jī)制可能與下調(diào)外周血清TNF-α和MMP-2水平有關(guān)。

慢性乙型肝炎;肝硬化;鱉甲煎丸;腫瘤壞死因子;基質(zhì)金屬蛋白酶-2

不同病因持續(xù)慢性刺激肝臟細(xì)胞，導(dǎo)致其逐漸變性、壞死、結(jié)節(jié)性再生或彌漫性纖維化，最終出現(xiàn)肝小葉結(jié)構(gòu)破壞和假小葉形成而出現(xiàn)肝硬化，肝硬化是多種慢性肝臟疾病的共同最終結(jié)局[1]。在一定治療措施干預(yù)下早期肝硬化可一定程度被逆轉(zhuǎn)，我們多年臨床經(jīng)驗(yàn)證實(shí)鱉甲煎丸對(duì)慢性乙型肝炎早期肝硬化病情有理想改善作用，但其作用機(jī)制目前尚無(wú)統(tǒng)一定論。腫瘤壞死因子(Tumor Necrosis Factor-α，TNF-α)和基質(zhì)金屬蛋白酶-2(Matrix Metalloproteinase-2，MMP-2)均在參與機(jī)體的炎性反應(yīng)，而肝硬化則是機(jī)體炎性反應(yīng)和抗炎反應(yīng)失衡的表現(xiàn)。本研究采用鱉甲煎丸治療慢性乙型肝炎早期肝硬化，并進(jìn)行一系列觀察研究。

1資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取于2013年11月至2015年12月前來(lái)我院肝膽科門(mén)診及住院部就診，經(jīng)確診為慢性乙型肝炎早期肝硬化患者共80例。通過(guò)抽取隨機(jī)數(shù)字法分為觀察和對(duì)照組，每組40例，其中觀察組女17例，男23例；年齡48～72歲，平均年齡(57.5±15.6)歲；病程6～18年，平均病程(14.1±2.7)年；對(duì)照組女18例，男22例；年齡49～73歲，平均年齡(57.7±14.5)歲；病程7～17年，平均病程(14.8±2.1)年。2組患者在年齡、性別、病程等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 患者入組患者診斷均符合2011年中華醫(yī)學(xué)會(huì)頒布的《慢性乙型肝炎防治指南》中關(guān)于慢性乙型肝炎早期肝硬化的診斷[2]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合1.2者；2)HBV-DNA(+)，HbeAg(+)，肝功能Child-Pugh分級(jí)為A級(jí)或者B級(jí)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)入組前半年內(nèi)使用過(guò)抗病毒或者免疫調(diào)節(jié)類藥物者；2)有腹水、肝性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥者；3)非乙型肝炎相關(guān)性肝硬化者；4)不簽署知情同意書(shū)者。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 1)治療過(guò)程中配合差者。2)患者自行退出本研究。3)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或并發(fā)癥者。4)雖然完成試驗(yàn)，但服藥量不在應(yīng)服量的80% ～120%范圍內(nèi)；5)泄盲或緊急揭盲者。

1.6 治療方法 根據(jù)患者病情的不同，2組患者都予肝硬化常規(guī)護(hù)理及對(duì)癥治療，2組患者均接受多烯磷脂酰膽堿膠囊(賽諾菲(北京)制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20059010)456 mg/次，2次/d，改善肝功能、恩替卡韋(福建廣生堂藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20110172)0.5 mg/次，1抗病毒治療，觀察組在對(duì)照組治療方案基礎(chǔ)上加用鱉甲煎丸(國(guó)藥集團(tuán)中聯(lián)藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字Z42020772)，3 g/次，2次/d。2組均接受為期12周的治療療程。

1.7 觀察指標(biāo) 采用放免法對(duì)2組患者治療前后肝功能進(jìn)行檢測(cè)，主要檢測(cè)血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)和總膽紅素(TB)水平。檢測(cè)肝纖維化指標(biāo)，主要檢測(cè)血清透明質(zhì)酸(HA)、Ⅲ型前膠原(PCⅢ)及層黏蛋白(LN)。最后利用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測(cè)2組患者治療前后外周血TNF-α和MMP-2的濃度變化。所有試劑盒均購(gòu)自廣州達(dá)安生物技術(shù)有限公司，操作步驟均嚴(yán)格參照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)2組治療前后肝功能指標(biāo)、肝纖維化指標(biāo)以及外周血TNF-α和MMP-2的濃度進(jìn)行治療措施療效判斷。

2結(jié)果

2.1 2組患者治療前后肝功能相關(guān)指標(biāo)比較 經(jīng)過(guò)12周治療后2組患者ALT、AST及TB均較治療前有所下降(P<0.05)，其中觀察組下降的趨勢(shì)較對(duì)照組明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組治療前后肝功能相關(guān)指標(biāo)比較

注：與對(duì)照組治療后比較，*P<0.05

2.2 2組治療前后肝纖維化指標(biāo)變化 2組患者接受治療措施后肝纖維化指標(biāo)均有不同程度下降，其中觀察組下降的幅度更大(P<0.05)。

表2 2組治療前后肝纖維化指標(biāo)比較

注：與對(duì)照組治療后比較，*P<0.05

2.3 血清TNF-α和MMP-2濃度比較 經(jīng)過(guò)為期12周治療后2組患者外周血TNF-α和MMP-2濃度均下降，觀察組下降更明顯。對(duì)照組TNF-α治療后(35.92±11.20)μg/L對(duì)治療前(48.42±16.23)μg/L(P=0.03)；觀察組TNF-α：治療后(28.52±3.98)μg/L對(duì)治療前(47.35±17.63)μg/L(P=0.02)。2組治療后比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.01)。對(duì)照組MMP-2：治療后(25.23±9.43)μg/L對(duì)治療前(55.39±16.24)μg/L(P=0.03)；觀察組MMP-2：治療后(14.62±6.22)μg/L對(duì)治療前(56.52±17.11)μg/L(P=0.03)。2組治療后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.02)。

3討論

乙型肝炎病毒長(zhǎng)期作用于肝細(xì)胞后逐漸使之變性、壞死，隨著炎性反應(yīng)細(xì)胞的浸潤(rùn)，肝組織微循環(huán)受破壞，CEM細(xì)胞生成數(shù)量逐漸增多，降解減少，導(dǎo)致CEM細(xì)胞在肝組織中過(guò)多堆積后出現(xiàn)肝纖維化，隨著纖維化日益嚴(yán)重最終導(dǎo)致肝硬化。醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為病理學(xué)檢測(cè)是診斷肝硬化的金標(biāo)準(zhǔn)，但是由于其具有明顯的創(chuàng)傷性，且取樣過(guò)程中存在誤差，因此其最終無(wú)法全面、廣泛開(kāi)展。隨著肝硬化研究的逐漸深入，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為HA、PCⅢ及LN可準(zhǔn)確反映肝纖維化程度，有學(xué)者已證實(shí)上述各指標(biāo)的濃度高低與肝纖維化程度具有顯著正相關(guān)。肝組織膠原及LN合成減少，膠原蛋白降解加速，因此肝組織內(nèi)膠原蛋白的沉積趨勢(shì)受到抑制，逆轉(zhuǎn)肝纖維化[4-6]。因此本研究將HA、PCⅢ及LN設(shè)為檢測(cè)患者肝纖維化程度的臨床觀察指標(biāo)，結(jié)果顯示患者接受為期12周的治療后HA、PCⅢ及LN水平均有所下降，這說(shuō)明干預(yù)措施理想的逆轉(zhuǎn)了肝纖維化過(guò)程。于此同時(shí)我們對(duì)傳統(tǒng)肝功能指標(biāo)指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果顯示2組患者ALT、AST及TB亦有改善，這說(shuō)明2組治療方法均改善了肝功能。

在數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析后我們發(fā)現(xiàn)，接受鱉甲煎丸患者不論在改善肝功能方面還是逆轉(zhuǎn)肝纖維化方面均較對(duì)照組顯著，這說(shuō)明鱉甲煎丸可明顯改善乙型肝炎患者肝硬化的病情。中醫(yī)學(xué)并無(wú)肝硬化這一說(shuō)法，其屬于“癥瘕”“積聚”等范疇，病機(jī)考慮與脾虛氣弱關(guān)系密切，脾氣虧虛，氣血生化不足，濕熱疫毒乗虛內(nèi)侵，邪藏血分而不行，肝瘀血虛，久病累腎。因此脾氣虧虛是肝硬化的核心原因，而濕熱疫毒則是誘發(fā)因素，而瘀血內(nèi)阻即是本質(zhì)，張仲景于《金貴要略》一書(shū)中指出：見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾。因此健脾益氣活血化瘀是治療肝硬化的主要治則。鱉甲煎[7-8]丸源自《金貴要略》，其主要由鱉甲、桃仁、赤芍、大黃、人參、白芍、半夏、厚樸、柴胡等組合而成，扶正以祛邪，攻補(bǔ)兼施，肝脾共調(diào)，軟堅(jiān)散結(jié)。現(xiàn)代藥理學(xué)通過(guò)檢測(cè)手段亦發(fā)現(xiàn)該藥方具有抑制膠原蛋白合成的作用，可改善肝組織的微循環(huán)[9-12]。我們?cè)趯?duì)鱉甲煎丸作用機(jī)理的進(jìn)一步研究中發(fā)現(xiàn)，觀察組鱉甲煎丸可進(jìn)一步下調(diào)患者外周血TNF-α和MMP-2的濃度，TNF-α既往對(duì)其研究主要集中于抑制腫瘤細(xì)胞方面，隨著對(duì)TNF-α研究的深入，研究人員發(fā)現(xiàn)TNF-α不僅與腫瘤的發(fā)生進(jìn)展有關(guān)，且參與機(jī)體多個(gè)炎性反應(yīng)環(huán)節(jié)，其通過(guò)介導(dǎo)多條信號(hào)通路廣泛參與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、炎性腸病、動(dòng)脈粥樣硬化等疾病，迄今為止，TNF-α作為炎性反應(yīng)核心因子的報(bào)道不勝枚舉[13-14]。TNF-α由單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞或淋巴細(xì)胞分泌，以激活不同跨膜受體，磷酸化下游通路參與炎性反應(yīng)，因此降低其濃度被認(rèn)為是抑制炎性反應(yīng)的有效措施。MMP[15-16]是細(xì)胞外基質(zhì)的主要調(diào)節(jié)酶系統(tǒng)，其中MMP-2是降解膠原類的特異性蛋白因子，其濃度的高低直接影響肝纖維化程度，因此有研究人員將MMP-2視為慢性肝臟疾病的標(biāo)志，MMP-2可明顯降解I、IV、V3型膠原、纖維連接蛋白等效應(yīng)，而肝纖維化的主要病理過(guò)程即細(xì)胞外基質(zhì)在肝臟組織內(nèi)的過(guò)度沉淀，其中Ⅰ型膠原的含量增加最明顯，且肝纖維化是細(xì)胞外基質(zhì)生成及降解的動(dòng)態(tài)平衡被破壞的結(jié)果，而近年來(lái)，越來(lái)越多的研究表明，此類失衡與MMPs家族病理性表達(dá)關(guān)系密切。因此有學(xué)者認(rèn)為隨著MMP-2濃度的下降，肝纖維化程度可逐漸改善，而本研究數(shù)據(jù)結(jié)果亦證實(shí)了上述觀點(diǎn)。

綜上所述，鱉甲煎丸可明顯改善慢性乙型肝炎早期肝硬化的病情，其作用機(jī)制可能與下調(diào)外周血TNF-α及MMP-2濃度介導(dǎo)逆轉(zhuǎn)肝纖維化進(jìn)程有關(guān)，值得臨床推廣。

[1]中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)肝病專業(yè)委員會(huì).肝纖維化中西醫(yī)結(jié)合診療指南[J].中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志，2006，16(5)：316-320.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì).慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)[J].中華肝臟病雜志，2011，9(1)：13-24.

[3]薛愛(ài)玲，胡益民，高宗玲.病毒性肝炎病人血清肝纖維化標(biāo)志檢測(cè)及其意義[J].中國(guó)基層醫(yī)藥，2004，11(3)：453-454.

[4]宋洋.瞬時(shí)彈性成像對(duì)病毒性肝炎肝纖維化的診斷價(jià)值淺析[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2014，18(9)：1520-1521.

[5]李兵順，王繼，劉金星，等.聯(lián)合檢測(cè)血清PCⅢ、HA、LN對(duì)肝纖維化的診斷價(jià)值[J].中華傳染病雜志，1998,16(2)：85-87.

[6]左俊嶺.肝纖Ⅰ號(hào)沖劑對(duì)慢性病毒性肝炎肝纖維化的臨床療效的影響[J].廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2005,22(4)：259-262.

[7]劉翔，顧豐華，陳嘉，等.鱉甲煎丸對(duì)ConA誘導(dǎo)小鼠肝炎和肝纖維化的治療作用[J].中成藥，2013，35(10)：2088-2093.

[8]徐禮通，楊平.鱉甲煎丸對(duì)慢性乙型肝炎早期肝硬化患者血清腫瘤壞死因子-α和白細(xì)胞介素-6的影響[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合消化雜志，2014，22(1)：13-15.

[9]劉平.發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合思維優(yōu)勢(shì)進(jìn)一步提高中醫(yī)藥抗肝纖維化的臨床療效[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2006,26(1)：7-8.

[10]曹興國(guó),蔡莉靜.苦參素對(duì)慢性乙型肝炎病毒復(fù)制的抑制作用[J].中國(guó)生化藥物雜志,2007，28(1)：58-59.

[11]孟繁欽,吳宜艷,雷濤,等.茵陳的藥理作用及臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].牡丹江醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009,30(1)：48-49.

[12]孫瑞芳,劉立新.丹參及其單體治療肝纖維化的研究進(jìn)展[J].中國(guó)藥物與臨床,2009，9(2)：88-89.

[13]慧杰，褚瑞海.基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑一1與慢性乙型肝炎肝纖維化發(fā)生發(fā)展的相關(guān)性分析[J].遼寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，34(6)：14-16.

[14]張健珍，龍英姿，李穗芬，等.慢性乙型肝炎血清MMP-1和TIMP-1與肝臟炎癥及肝纖維化的相關(guān)性[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2007,27(19)：1520-1522.

[15]陳江，章榮華，吳蕙嶺，等.實(shí)驗(yàn)性肝纖維化形成和逆轉(zhuǎn)過(guò)程中MMP-2及其抑制物TIMP-2表達(dá)的動(dòng)態(tài)研究[J].中國(guó)衛(wèi)生檢驗(yàn)雜志，2010，20(10)：2401-2406.

[16]蔡衛(wèi)民，張彬彬，翁紅雷，等.八項(xiàng)肝纖維化血清標(biāo)志物比較研究[J].中華肝臟病雜志，2004，12(4)：219-222.

(2016-11-17收稿 責(zé)任編輯：楊覺(jué)雄)

InfluenceofTurtleCarapaceDecoctionPillonChronicHepatitisBPatientswithEarlierPeriodCirrhosisonTNF-αandMMP-2

Xu Yuling1,Luo Hongwei2,Ding Pei2

(1DigestiveInternalMedicine,ZhengzhouHospitaloftraditionalChinesemedicine,Zhengzhou45000,China； 2HepatobiliaryDepartment,ZhengzhouHospitaloftraditionalChinesemedicine,Zhengzhou45000,China)

Objective:To observe the clinical curative of Turtle Carapace Decoction Pill on chronic hepatitis B patients with earlier period cirrhosis,and on TNF-α and MMP-2.Methods:A total of 80 chronic hepatitis B patients with earlier period cirrhosis from November 2013 to December 2015 in our hospital were studied,and they were randomly divided into the control group (40 cases) and the study group (40 cases).Both of the two groups

polyene phosphatidylcholine capsule to improve liver function,and entecavir antiviral treatment.The study group was treated with Turtle Carapace Decoction Pill based on the treatment of the control group,and then two groups of patients after 12 weeks′ treatment regarding liver function,liver fibrosis indexes,color doppler ultrasound of liver,and the concentration changes of peripheral blood T TNF-α and MMP-2 were compared.Results:1) The liver function,liver fibrosis indexes and color doppler ultrasound results of both two groups were better after the treatment,and the study group received better results compared with the control group,the differences were statistically significant (P<0.05); 2) The TNF-α and MMP-2 levels in peripheral blood decreased in the two groups after treatment,the downtrend of study group was obvious than that of the control group,the differences were statistically significant (P<0.05).Conclusion:Turtle Carapace Decoction Pill can obviously improve the health condition of early cirrhosis of chronic hepatitis B patients,and the mechanism may be related to decreased TNF-α and MMP-2 levels in peripheral blood.

Turtle Carapace Decoction Pill; Chronic hepatitis B; Cirrhosis; TNF-α and MMP-2

R289.5；R575

：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2017.09.023

鄭州市年度科技發(fā)展計(jì)劃(141PPTGG332)

徐玉玲(1968.01—)，女，大學(xué)本科，副主任醫(yī)師，副主任，研究方向：胃腸病，肝膽，E-mail：sq33771@163.com