陳 君

(廣州市番禺中心醫(yī)院心血管內科,廣州,511400)

配伍活血化瘀理氣類中草藥在治療冠心病心絞痛患者中的應用

陳 君

(廣州市番禺中心醫(yī)院心血管內科,廣州,511400)

目的：探討活血化瘀理氣類中草藥配伍治療冠心病心絞痛的治療效果與方法。方法：將2015年2月至2016年2月心血管內科與中醫(yī)科會診治療冠心病心絞痛患者中隨機抽80例分為觀察組和對照組，每組40例；對照組患者用單硝酸異山梨酯緩釋片+富馬酸比索洛爾片進行治療，觀察組用活血化瘀理氣類中草藥口服治療。結果：經過1個月治療后，觀察組的治療總有效率為87.5%，對照組的治療總有效率為70%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；對照組經過治療后，共有6例患者出現(xiàn)了不良反應，其中眩暈頭痛2例，低血壓1例，胃腸道反應2例，皮疹1例，不良反應發(fā)生率為15%。觀察組經過治療后有3例患者出現(xiàn)了不良反應，其中皮膚過敏1例，胃腸道反應2例，不良反應發(fā)生率為7.5%，差異均有有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論：應用活血化瘀理氣類中草藥配伍治療冠心病心絞痛可以顯著改善患者的體征和臨床癥狀，降低患者心絞痛的發(fā)作次數(shù)和持續(xù)時間，具有較好的臨床治療效果。

冠心病心絞痛；活血化瘀理氣；中草藥

臨床上冠心病心絞痛是常見病多發(fā)病，該疾病主要是由于冠狀動脈血供不足而出現(xiàn)心肌短暫和急劇性缺氧以及缺血等現(xiàn)象，其中冠心病心絞痛疾病的臨床表現(xiàn)癥狀為前胸呈壓榨性和陣發(fā)性疼痛[1]?，F(xiàn)階段臨床上主要采用化學藥治療，雖然化學藥能夠有效緩解疼痛癥狀，但實際上患者長期應用后可能會出現(xiàn)耐藥性和其他不良反應，從而加劇患者病情[2]。為了提高患者痊愈率應該探索出安全有效的方法，現(xiàn)對我院2015年2月至2016年2月心血管內科與中醫(yī)科會診采用活血化瘀理氣類中草藥配伍治療的80例冠心病心絞痛患者資料進行分析并報道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料 將我院2015年2月至2016年2月的80例冠心病絞痛患者隨機分為觀察組和對照組，每組40例。其中對照組女15例，男25例，年齡43～74歲，平均年齡(60.2±3.1)歲，病程0.7～12.0年。觀察組男28例，女12例，年齡46～80歲，平均年齡(60.8±3.3)歲，病程0.6～10.0年。2組在年齡、性別以及病情等基礎資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 經臨床診斷以及CT、MRI檢查均已經確診，滿足冠心病絞痛診斷標準。

1.3 納入標準 所有患者均表示對本次研究知情，且自愿參與研究。

1.4 排除標準 排除嚴重心理失常、急性心肌梗死、精神異常等患者。

1.5 脫落與剔除標準 剔除因不良事件、缺乏療效、患者失訪、患者主動撤回知情同意書、違反方案操作等患者。

1.6 治療方法 對照組采用單硝酸異山梨酯緩釋片(魯南貝特制藥有限公司生產，國藥準字H19991039)和富馬酸比索洛爾(揚子江藥業(yè)集團江蘇制藥股份有限公司生產，國藥準字H19990048)進行治療。單硝酸異山梨酯緩釋片(40 mg/片)每天上午1片，富馬酸比索洛爾片(5 mg/片)1片/d，給予患者連續(xù)服用藥物1個月。

觀察組采用活血化瘀理氣類中草藥進行治療。1)痰阻心脈型：瓜蔞薤白半夏湯加味。瓜蔞15 g、薤白12 g、法半夏12 g、枳實12 g、陳皮12 g、石菖蒲12 g、桂枝10 g、干姜10 g、北細辛3 g。加減：若痰擾清竅，眩暈，肢體麻木者，加天麻18 g、竹茹12 g以祛痰息風定眩;若痰蘊化熱，咳痰黏稠，色黃，大便干，苔黃膩，脈滑數(shù)者，加黃連9 g、天竺黃12 g、竹茹12 g以清熱化痰；若因痰阻氣機，氣滯血瘀，胸部刺痛，舌紫暗者，加郁金15 g、酒川芎12 g、丹參15 g以理氣活血，化瘀通脈。2)氣滯心胸型：柴胡疏肝散加減。柴胡12 g、枳殼12 g、醋香附12 g、酒川芎12 g、郁金12 g、醋延胡索12 g、炙甘草3 g。加減：若氣滯日久，兼有血瘀，胸悶心痛甚者，加檀香6 g、丹參15 g、砂仁6 g(后下)以活血化瘀止痛;若氣郁日久化熱，心煩易怒，口干便秘，舌紅苔黃，脈數(shù)者，加牡丹皮10 g、炒梔子10 g、夏枯草15 g以疏肝清熱。3)寒凝心脈型：瓜蔞薤白桂枝湯合當歸四逆湯加減。瓜蔞12 g、薤白10 g、桂枝9 g、當歸12 g、北細辛3 g、白芍15 g、通草3 g、丹參15 g、郁金15 g、甘草3 g。加減：若痰濁痹阻，咳吐痰涎者，加陳皮9 g、杏仁9 g以宣肺祛痰；畏寒肢冷者，加制白附片(先煎1 h)10 g、干姜6 g、鹽巴戟天10 g以溫經散寒止痛；若瘀血較重，胸部刺痛，舌質暗滯者，加酒川芎12 g、醋延胡索12 g、燀桃仁10 g、紅花10 g以活血止痛。4)心腎陽虛型：參附湯合桂枝甘草湯加減。黨參15 g、制白附片(先煎1 h)10 g、桂枝10 g、干姜10 g、炒白術12 g、炙甘草6 g。加減：水腫，喘促心悸者，加茯苓30 g、豬苓15 g、益母草15 g、鹽澤瀉10 g以活血利水消腫；心痛較劇者，加蜀椒1 g、蓽茇10 g、北細辛3 g、赤石脂12 g、乳香9 g、沒藥9 g以溫陽散寒，理氣活血；四肢厥冷者，宜用四逆加人參湯以溫陽益氣，回陽救逆。以上諸藥用冷水浸泡后煎煮2次，20～30 min/次，取汁400 mL,早晚各溫服1次。當患者在治療過程中心絞痛發(fā)作且無法控制時，可以臨時舌下含服硝酸甘油片進行治療，并對服用量進行記錄。

1.7 觀察指標 觀察2組患者治療總有效率、不良反應發(fā)生率等指標。

1.8 療效判定標準 顯效：患者經過治療后發(fā)現(xiàn)心絞痛癥狀完全消失，并且心電圖顯示正常表現(xiàn)為顯效；有效：患者在治療后心絞痛發(fā)作次數(shù)以及疼痛持續(xù)時間都明顯降低，并且疼痛狀況不明顯，而心電圖顯示有了很大改善表現(xiàn)為有效；無效：通過治療發(fā)現(xiàn)患者心絞痛癥狀與心電圖都沒有發(fā)生變化表現(xiàn)為無效?？傆行?顯效例數(shù)+有效例數(shù))×100%。

2結果

2.1 2組患者臨床療效比較 在經過治療后，觀察組的治療總有效率高于對照組的治療總有效率，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者臨床療效比較

注：與對照組比較,*P<0.05

2.2 2組不良反應發(fā)生率比較 對照組共有6例患者出現(xiàn)了不良反應，其中眩暈頭痛2例，低血壓1例，胃腸道反應2例，皮疹1例，不良反應發(fā)生率為15%(6/40)。觀察組有3例患者出現(xiàn)了不良反應，其中皮膚過敏1例，胃腸道反應2例，不良反應發(fā)生率為7.50(3/40)，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3討論

心絞痛(Angina Pectoris,AP)是因不能充足進行冠狀動脈供血引發(fā)心肌急劇的暫時缺氧與缺血導致出現(xiàn)發(fā)作性胸痛的一種綜合征。AP是身體表面體現(xiàn)心臟缺血出現(xiàn)的感覺疼痛，前胸壓榨性、陣發(fā)性疼痛為主要臨床特點，同時可能與其他癥狀合并發(fā)生，疼痛多數(shù)出現(xiàn)在胸骨后部，可能累及心前區(qū)、左上肢，患者情緒疾病或者勞動時可能引發(fā)疾病，每次持續(xù)發(fā)作3～5 min，每天可能都發(fā)生，也可能間隔數(shù)天出現(xiàn)1次，服用硝酸酯類制劑或者休息片刻之后癥狀消失。男性是該疾病高發(fā)人群，且多發(fā)于40歲以上人群中，常見誘發(fā)因素為勞累、飽食、情緒激動、陰雨天氣、受寒、急性循環(huán)衰竭。穩(wěn)定型勞累性AP的典型特點，病程持續(xù)發(fā)生1個月及以上，是病變冠狀動脈僅僅只能為輕度勞累或者安靜狀態(tài)下進行心肌供血，如果進行強度勞力之后會增加心肌耗氧量，導致過性缺氧，相對固定的AP勞力強度是引發(fā)上述AP的基本特點，活動終止之后可緩解癥狀，是因冠狀動脈固定狹窄引發(fā)的一種疾病，存在比較穩(wěn)定的病情，且病程較長。初發(fā)型勞累性AP是病程小于1個月的滿足典型AP的疾病，過去出現(xiàn)但是不發(fā)生或者過去沒有AP的患者可能變?yōu)榉€(wěn)定勞力AP，也有可能變?yōu)楣跔顒用}粥樣硬化，有的可能于短期內因冠脈內血栓誘發(fā)急性心肌梗死。因此上述癥狀存在較大的臨床表現(xiàn)差異，存在較輕的發(fā)病年齡輕，多見于男性中。惡化型勞累性AP是在3個月內經常變動疼痛的程度、頻率、誘發(fā)因素、時限且表現(xiàn)為進行性惡化的原為SAP患者，AP活動患者存在較低的耐受量，嚴重的可能于靜止下發(fā)作，延長疼痛時間，降低硝酸甘油敏感性，因粥樣硬化斑塊內脂質浸潤增大促使局部血小板聚集，有的可能進展成急性心肌梗死。臥位性AP是熟睡或者休息時發(fā)生的，夜間屬于疾病高發(fā)階段，站立或者坐起時可緩解癥狀，臥位性AP一般冠心病史都比較長，心肌長期缺血進而導致心功能不全以及心肌硬化；平臥時增加靜脈回流，增加心臟工作量以及心肌耗氧量等都可能引發(fā)疾病，嚴重可能猝死或者變?yōu)樾募」Ｋ?。變異性AP與臥位性AP發(fā)作比較相似，發(fā)作過程中會抬高心電圖導聯(lián)ST段，對應導聯(lián)ST段壓降低，是因冠狀動脈出現(xiàn)痙攣引發(fā)的疾病，緩慢進展為心肌梗死。混合型AP不但可以發(fā)生在不存在明顯增加心肌需氧量時，也可能發(fā)生于顯著增肌心肌需氧量時。冠狀動脈狹窄會降低冠脈血流貯備量，出現(xiàn)不固定的血流貯備量降低現(xiàn)象，呈現(xiàn)出波動性地的降低引發(fā)的疾病。

硝酸酯類藥物是治療勞累性AP主要的方式，同時輔助應用β-受體阻滯劑可顯著提升效果，聯(lián)合應用鈣離子拮抗劑也可改善預后。臨床上需要密切觀察初發(fā)勞累性AP患者，主要就是短期內控制病情。如果疾病發(fā)展為惡化型勞累性AP，此時需要患者住院治療，避免發(fā)生心肌梗死，必要的時候可以進行滴硝酸甘油靜脈滴注以及抗凝治療，同時進行冠狀動脈造影檢查。造影檢查之后如果滿足手術適應證者，此時可以開展冠脈旁路手術或者冠狀動脈管腔內成形術治療。臥位性AP患者臨床治療不但可以服用硝酸酯類藥，也可以應用利尿與強心等對癥治療，進而將心功能進行有效改善；對于不存在心功能不全患者可以聯(lián)合β-受體阻滯劑進行治療，可顯著減少心肌耗氧量，必要的時候可以開展冠脈旁路手術；對于變異性AP患者可能出現(xiàn)不固定性狹窄的冠狀動脈，此時不適合進行手術，需要開展鈣離子拮抗劑的治療，避免細胞中進入更多鈣離子誘發(fā)冠狀動脈痙攣。臨床診斷典型疾病發(fā)作特征與特點，服硝酸甘油治療后可緩解癥狀，此外與冠心病易患因素、年齡進行綜合分析，也出現(xiàn)其他誘發(fā)AP的因素。心電圖檢查發(fā)作時主要為R波，Q波倒置或者平坦，ST段壓低，發(fā)作之后經過數(shù)分鐘可恢復。對于心電圖不發(fā)生無改變患者此時可以進行負荷試驗。對于發(fā)作不典型患者診斷過程中主要就是對發(fā)作時心電圖的改變以及硝酸甘油療效進行觀察，如果不能對疾病進行診斷，需要多次進行復查24 h動態(tài)心電圖、心電圖負荷試驗等相關檢查，如負荷試驗或者心電圖發(fā)生陽性變化引發(fā)AP發(fā)作此時能夠確診。對于存在診斷困難的患者，此時需要開展選擇性冠狀動脈造影或者放射性核素檢查。不典型AP的發(fā)生可能與食管病變、潰瘍病、膈疝、腸道疾病、頸椎病等有關。如果冠心病患者突然發(fā)生心前區(qū)疼痛、氣短、胸悶、AP發(fā)作等現(xiàn)象，需要選擇平臥位，將硝酸甘油片進行舌下含化，如一片不能緩解癥狀，需要再含服一片。如果可以緩解發(fā)作癥狀需要進行1 h平臥方可下床。若患者存在較為兇險的病情，且胸痛不解，患者表現(xiàn)出大汗淋漓、面色蒼白的顯現(xiàn)，此時可能不再是AP發(fā)作，有可能進展為心肌梗死。此時用手帕包好亞硝酸異戊酯并將其折斷，在鼻部2.5 cm位置吸入氣體。若患者出現(xiàn)緊張的情緒可以服用地西泮進行治療。此外也需要立即聯(lián)系急救中心，不可對患者進行隨意搬動。若果患者發(fā)生AP時同時發(fā)生心動過速現(xiàn)象此時可含服硝酸甘油以及1～2片乳酸普尼拉明片進行治療。在臨床急救注冠心病心絞痛發(fā)作患者過程中盡可能選取患者平臥位，不要急于就診，不要隨意搬動，依據(jù)以上方式在家中首先進行搶救。

中醫(yī)認為冠心病心絞痛產生的主要因素是寒氣入侵和飲食失調以及勞累過度等，而該疾病的機理是心脈痹阻，其中在各種中醫(yī)醫(yī)術中都有記載該疾病的機理[3]。譬如《素問·調經論》認為當寒氣積郁在胸中無法散去時就有可能會導致溫氣散去并產殘留寒氣，致使血液凝固，從而導致心脈產生堵塞[4]?！督饏T要略》認為身體疲倦和虛弱可能會導致陰寒之氣入侵，當寒氣滯留在身體內部時就會使得心脈阻塞。其中冠心病心絞痛產生的原因還有情緒失調等，過度勞累和長期患有疾病都可能會致使心脾氣血虛[5]。同時當年齡較大時腎陽虛可能使得心陽不振，血脈無法正常輸送血液，因此導致心脈痹阻。

根據(jù)各種醫(yī)書記載來看該種疾病主要發(fā)病部位在心，而該疾病發(fā)病和肝、脾、肺、腎有著較為密切的關聯(lián)，這幾個身體部位出現(xiàn)問題都會對心主血脈產生影響，并致使心臟氣血無法正常運行，而心脈不通就容易產生冠心病心絞痛[6]。所以在中醫(yī)醫(yī)理中認為只有活血化瘀和理氣止痛才能有效緩解疾病，其中冠心病心絞痛中主要是由于氣滯血瘀而產生的，通過使用行氣活血藥物來調節(jié)心臟功能，通過化瘀血來保證人體氣血運行正常[7]。

在醫(yī)學上廣義的行氣活血藥物主要組成成分是理氣藥和活血藥，使用行氣活血藥物能夠有效調節(jié)氣血和疏通血脈，該種藥物是治療氣滯血瘀證的其中一種藥劑[8]。在實際治療過程中要根據(jù)患者的實際癥狀來確定理氣和活血的主次，然后再使用相應的藥物進行治療。1)主要以理氣為主，活血為次，對于氣滯比血瘀重的患者則要以理氣為主，由于氣滯而導致血瘀的狀況可以采用柴胡疏肝散藥物進行治療。2)主要以活血化瘀為主，理氣為次，對于血瘀比氣滯重的患者則要以活血化瘀為主，可以采用血府逐瘀湯藥物進行治療[9]。其中理氣藥物可以選擇使用柴胡、香附、木香、枳殼、烏藥、玫瑰花、陳皮、厚樸等，而活血化瘀藥物可以采用延胡索、丹參、紅花、郁金、川芎、桃仁、牛膝等。其中常用的活血化瘀藥物通常是既有活血作用又有理氣作用的藥物[10]。

在臨床醫(yī)學上因為冠心病心絞痛的癥狀較為復雜，因此應當要根據(jù)患者的實際狀況來采用合適的藥物進行治療。當前治療冠心病心絞痛主要是通過理氣活血藥物兩者配合治療，其中在調節(jié)氣滯的同時有利于血液流通順暢，而在緩解血瘀時也能夠疏通氣滯，兩類中藥相互配合才能有效緩解AP癥狀[11]。在臨床醫(yī)學上通常采用辨證的方法來判斷氣滯和血瘀的主次和輕重，然后再根據(jù)實際狀況來配備恰當劑量的藥物[12]。所以理氣藥物中主要是理氣為主，活血為次，活血藥物中主要是活血為主，理氣為次。對于心血痹阻型的患者，在臨床醫(yī)學上該類型的癥狀為面色晦暗、舌質紫暗以及脈沉澀，在治療過程中可以采用當歸和丹參以及枳殼配合治療，從而實現(xiàn)通氣活血[13]。不同類型的患者可以結合臨床癥狀來判斷行氣活血的主次，然后再采用一定劑量的藥物配合治療，有效緩解患者的疾病癥狀和疼痛現(xiàn)象[14]。

冠心病心絞痛可歸于中醫(yī)學中“心痛”“胸痹”的醫(yī)學范疇，中醫(yī)上多認為冠心病心絞痛是本虛標實之證，其中，氣虛與血瘀是冠心病心絞痛的一個重要發(fā)病機理，而心脈絀急是冠心病心絞痛的一個重要發(fā)病因素[15-18]。對于患有冠心病心絞痛的患者的臨床治療可用活血化瘀理氣類中草藥配伍治療，治療效果較佳[19-21]。

冠心病心絞痛患者常常是由于受到寒邪的內侵，患者的情志內傷、飲食不節(jié)、肝腎虧虛，致使患者出現(xiàn)氣滯、氣虛、寒凝、血瘀、痰阻等中醫(yī)癥狀，導致患者出現(xiàn)胸陽痹阻的情況，患者氣虛而無力、氣機不利，患者的心脈攣急或者閉塞，進而導致疾病的發(fā)生[22-24]。因此，可應用活血化瘀理氣類中草藥配伍治療冠心病心絞痛患者。

綜上所述，冠心病心絞痛不同類型的患者應當要使用不同的治療方。在治療一個月后，可以看出，活血化瘀理氣類中草藥配伍治療冠心病心絞痛患者效果更為顯著，同時中藥藥物治療不良反應相對于西藥來說更低，因此使用中藥藥物治療更為安全有效。

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(2016-08-29收稿 責任編輯：楊覺雄)

ClinicalAnalysis:HerbalMedicineofActivatingBlood,RemovingStasisandRegulatingQiinCoronaryHeartDiseaseandAnginaPectoris

Chen Jun

(GuangzhouFanyuCentralHospital,Guangzhou511400,China)

Objective:To investigate the effect and method of herbal medicine of activating blood,removing stasis and regulating qi in the treatment of coronary heart disease and angina pectoris;Methods:There are 80 patients who were suffering from coronary heart disease and angina pectoris and were in our hospital from February 2015 to February 2016 being selected,and they were divided into an observation group and a control group,with 40 cases in each.The control group of patients were treated with single nitrate isosorbide esters sustained-release tablets and fumarate bisoprolol tablets,the observation group herbal medicine of activating blood,removing stasis and regulating qi.Results:After 1 month of treatment,the total efficiency of treatment of the observation group was 87.5%,the control group 70%,with statistical significance (P<0.05).After treatment,there were 6 cases of patients having adverse reactions in the control group,including 2 cases of dizziness and headache,1 case of hypotension,2 cases of gastrointestinal reaction and 1 case of skin rash,and the adverse reactions occurring rate was 15%.After treatment,there were 3 cases of patients with adverse reactions,1 case of skin allergy,2 cases of gastrointestinal reaction and the adverse reactions occurring rate was 7.5%,besides,the differences were statistically significant (P<0.05).Conclusion:The application of herbal medicine of activating blood,removing stasis and regulating qi in the treatment of coronary heart disease and angina pectoris can significantly improve the patients′ the clinical symptoms and signs,reduce angina attack frequency and duration,with a better clinical therapeutic effect.

Angina pectoris and coronary heart disease; Activating blood；Removing stasis and regulating qi; Chinese herbal medicine; Treatment

R242

：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2017.09.026

陳君(1985.03—)，男,碩士研究生,住院醫(yī)師，研究方向：冠心病的免疫學機制，E-mail：249198510@qq.com