王春琛 陳志剛 馬昕宇

(1 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京市中醫(yī)醫(yī)院，北京，100010； 2 北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬東方醫(yī)院，北京，100078)

臨證體會(huì)

金針王樂亭經(jīng)驗(yàn)方治療緩解期復(fù)發(fā)緩解型多發(fā)性硬化8例的臨床觀察

王春琛1陳志剛2馬昕宇1

(1 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京市中醫(yī)醫(yī)院，北京，100010； 2 北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬東方醫(yī)院，北京，100078)

目的：觀察針刺對(duì)于復(fù)發(fā)緩解型多發(fā)性硬化(RRMS)緩解期患者的療效。方法：選取RRMS緩解期患者8例，予以金針王樂亭經(jīng)驗(yàn)方“老十針”“督脈十三針”“手足十二針”及隨證加減穴位治療，每周針刺5天，2周為1療程，后休息2周，治療共12周，隨訪至少2年。計(jì)算患者治療前后擴(kuò)展殘疾功能量表(EDSS)評(píng)分變化，對(duì)年復(fù)發(fā)率進(jìn)行相關(guān)分析。結(jié)果：8例患者完成治療，7例患者治療有效，其中顯效5例，占62.5%；2例患者有效，占25%；無效患者1例。經(jīng)過隨訪，年復(fù)發(fā)率呈下降趨勢(shì)。結(jié)論：取王樂亭經(jīng)驗(yàn)方治療緩解期RRMS患者具有臨床療效。

針刺；王樂亭經(jīng)驗(yàn)方；多發(fā)性硬化；EDSS；年復(fù)發(fā)率

多發(fā)性硬化(Multiple Sclerosis，MS)作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)(Central Nervous System，CNS)自身免疫性脫髓鞘疾病的代表已經(jīng)遍布世界各國(guó)，它困擾了250萬患者的生活，造成了數(shù)十億元的醫(yī)療花費(fèi)和經(jīng)濟(jì)損失，其潛在的致殘風(fēng)險(xiǎn)也令患者及其家人產(chǎn)生恐懼與憂慮[1]。此病常累及腦室周圍、視神經(jīng)、近皮質(zhì)、腦干、小腦和脊髓，臨床特點(diǎn)為病灶的空間多發(fā)性和時(shí)間多發(fā)性。起病多在20～40歲，男女比例為1∶1.5～1∶2，多為亞急性起病，臨床表現(xiàn)為肢體運(yùn)動(dòng)障礙、肢體感覺異常、眩暈、視力下降、復(fù)視、膀胱直腸功能障礙等。80%以上病程呈復(fù)發(fā)緩解型，疾病表現(xiàn)為明顯的復(fù)發(fā)和緩解過程，每次發(fā)作后均基本恢復(fù)，不留或僅留下輕微后遺癥，隨年齡增長(zhǎng)，病程表現(xiàn)為原發(fā)進(jìn)展型的比例逐漸上升，具有高復(fù)發(fā)率和致殘率[2-3]。MS由于病因及機(jī)制不完全明確，病理生理過程復(fù)雜多樣，迄今尚不能完全治愈。多發(fā)性硬化屬于中醫(yī)的“風(fēng)痱”“痿病”“視瞻昏渺”等病系范疇。近4年筆者收治多發(fā)性硬化患者8例，應(yīng)用王樂亭針刺經(jīng)驗(yàn)治療復(fù)發(fā)緩解型多發(fā)性硬化緩解期的患者，取得了較好療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料 8例患者來自2008年5月至2012年12月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院針灸中心就診的患者。其中住院患者5人，門診患者3人。其中男3例，女5例，年齡為38～65歲，平均年齡44.63歲；病程2～11年，平均8.9年；從起病至今明確發(fā)作次數(shù)為2～5次，平均2.25次。所有患者無明確的家族遺傳史，無藥物濫用史，無乙型肝炎病毒感染史，無腫瘤病史，無中毒及其他疾患可解釋臨床癥狀的全身性疾病。此8例為緩解期患者，治療時(shí)無激素靜脈治療或口服治療，未使用免疫抑制藥物或接受其他有關(guān)治療。隨訪患者1～4年。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均符合2005年修訂版McDonald對(duì)復(fù)發(fā)緩解型MS(Relapsing-remitting MS)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，患者臨床表現(xiàn)為眩暈、肢體癱瘓、面肌癱瘓、軀體感覺障礙、視力下降、復(fù)視、平衡協(xié)調(diào)障礙、言語異常、動(dòng)作緩慢、二便障礙、情緒異常等。符合診斷標(biāo)準(zhǔn)與辨證標(biāo)準(zhǔn)，有明確復(fù)發(fā)緩解特點(diǎn)，病程≥1年，至少有2次臨床發(fā)作；緩解期的患者。中醫(yī)辨證肝腎不足4例，痰瘀內(nèi)蘊(yùn)3例，脾腎兩虛1例。各證型均有虛證表現(xiàn)，兼有實(shí)邪2例。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合2005年修訂版McDonald對(duì)復(fù)發(fā)緩解型MS診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；年齡大于18歲；被醫(yī)生記錄發(fā)作大于2次，近期3年內(nèi)至少發(fā)作1次；發(fā)病非急性期；治療前6個(gè)月內(nèi)未應(yīng)用過疾病修飾藥物治療的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 原發(fā)進(jìn)展型、繼發(fā)進(jìn)展型或進(jìn)行性復(fù)發(fā)性MS患者；在6個(gè)月內(nèi)應(yīng)用過疾病修飾藥物治療的患者；任何有臨床意義的歷史疾病和精神類疾病的患者；惡性腫瘤病史及乙型肝炎病史患者；妊娠或哺乳期患者。

1.5 治療方法

1.5.1 治療原則 復(fù)發(fā)緩解型多發(fā)性硬化急性期可有外感、情志、勞累等因素誘發(fā)，緩解期部分遺留臨床癥狀。該病臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，總結(jié)各家觀點(diǎn)及經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為下焦虛衰為發(fā)病之本，濕熱瘀濁為標(biāo)，本虛標(biāo)實(shí)，此病與肝、脾、腎密切相關(guān)。以滋養(yǎng)肝腎、健脾補(bǔ)中、化痰通絡(luò)、開竅醒神、調(diào)和陰陽為治療原則。取穴為如下處方：1)王氏老十針：上腕、中脘、下脘、天樞、內(nèi)關(guān)、足三里；2)王氏督脈十三針：風(fēng)府、大椎、陶道、身柱、神道、至陽、筋縮、脊中、懸樞、命門、腰陽關(guān)、長(zhǎng)強(qiáng)；3)王氏手足十二針：曲池、內(nèi)關(guān)、合谷、足三里、陽陵泉、三陰交。肝腎虧虛者仰臥時(shí)加取太溪、太沖；痰瘀滯絡(luò)者加血海、豐?。黄⒛I陽虛者加艾灸關(guān)元、命門；語竅不利坐位加針刺廉泉、通里、風(fēng)池、完骨、翳風(fēng)；視力下降坐位加針刺風(fēng)池、攢竹、精明、球后；小便障礙側(cè)臥位加針刺中極、水道、次髎；認(rèn)知障礙臥位加針刺百會(huì)、神庭、印堂。

1.5.2 操作方法 依據(jù)頭面、肢體、軀干等不同操作部位，針具選取30號(hào)1寸、1.5寸、2寸華佗牌針灸針，按照針刺操作規(guī)范進(jìn)行操作。針刺深度、提插捻轉(zhuǎn)手法、艾灸均以《針灸學(xué)》[5]中相關(guān)內(nèi)容為依據(jù)。治療時(shí)患者仰臥位取王氏老十針及王氏手足十二針，患者側(cè)臥位取王氏督脈十三針；采用平補(bǔ)平瀉手法，肝腎虧虛者采用補(bǔ)法，痰瘀滯絡(luò)者采用瀉法。留針30 min。每周連續(xù)針灸治療5 d，休息2 d，每月針刺治療連續(xù)2周，為1個(gè)療程，每月治療1個(gè)療程，針刺治療共3個(gè)療程。

1.6 觀察指標(biāo) 療效評(píng)價(jià)指標(biāo)：治療前后的患者臨床癥狀、神經(jīng)功能體征、多發(fā)性硬化EDSS評(píng)分比較及疾病年復(fù)發(fā)率。經(jīng)過至少2年隨訪，分別記錄治療前后復(fù)發(fā)次數(shù)，計(jì)算年復(fù)發(fā)率，治療前復(fù)發(fā)率=復(fù)發(fā)次數(shù)/病程年數(shù)，治療后年復(fù)發(fā)率=治療期間及治療后復(fù)發(fā)次數(shù)/治療至持續(xù)隨訪年數(shù)。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 采用尼莫地平評(píng)法：(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×療前積分，以百分?jǐn)?shù)表示。治愈>85%；顯效50% ～85%；有效20% ～49%；無效<20%。

2結(jié)果

經(jīng)3個(gè)療程治療，7例患者治療有效，其中顯效5例，占62.5%。2例患者有效，占25%。無效患者1例，無效患者EDSS評(píng)分8.5分。總有效率為87.5%。見表1。

表1 治療前后患者臨床癥狀、神經(jīng)功能體征及EDSS評(píng)分及年復(fù)發(fā)率比較

注：與治療前比較，*P<0.05

3醫(yī)案舉例

某，男，52歲，于2014年11月20日入院。主訴：發(fā)作性肢體無力麻木、視物不清11年，加重伴言語不清、行走不穩(wěn)1個(gè)月。患者11年前外感后出現(xiàn)右側(cè)上肢力弱伴麻木，行動(dòng)遲緩，反應(yīng)慢，視物不清，行走尚可，約10余天后癥狀基本緩解，生活自理，工作未受影響；11年間曾反復(fù)發(fā)作視力下降、肢體無力、麻木、反應(yīng)遲鈍、小便費(fèi)力癥狀4次，后癥狀基本緩解，遺留精細(xì)活動(dòng)差。1月前低熱咽痛后出現(xiàn)右側(cè)肢體力弱，言語欠清，反應(yīng)慢，頭暈，體位改變時(shí)視物輕度旋轉(zhuǎn)，行走不穩(wěn)，需他人攙扶，小便費(fèi)力。既往高血壓病史2年，血壓最高150/80 mmHg，否認(rèn)過敏史、否認(rèn)家族遺傳病史，否認(rèn)吸煙飲酒史。查體：血壓140/70 mmHg，構(gòu)音欠清，計(jì)算力下降(100-7，93-7)，雙眼視力下降，雙側(cè)水平細(xì)小眼震，咽反射減弱，右側(cè)肢體肌力Ⅴ-級(jí)，雙側(cè)腱反射活躍，右側(cè)針刺痛覺減退，雙側(cè)指鼻試驗(yàn)、輪替試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)陽性，雙側(cè)巴氏征陽性，閉目難立征陽性，加強(qiáng)試驗(yàn)陽性。MMSE評(píng)分23分。舌暗紅，苔黃膩，脈弦滑，尺脈沉。頭顱核磁：右側(cè)小腦半球、雙側(cè)放射冠、雙側(cè)半卵圓中心、皮層下多發(fā)白質(zhì)病變，脫髓鞘可能性大。頸胸椎核磁：未見明顯髓內(nèi)病變。視覺誘發(fā)電位：P100波形分化不佳。腰椎穿刺：腦脊液寡克隆區(qū)帶陽性。余大致正常。定位診斷：計(jì)算力下降定位于皮層及皮層下聯(lián)系纖維，構(gòu)音障礙、咽反射存在，定位于雙側(cè)皮質(zhì)腦干束，雙眼視力下降定位于視神經(jīng)傳到通路，眼震、肢體共濟(jì)失調(diào)、閉目難立征陽性定位于腦干小腦及聯(lián)系系統(tǒng)，右側(cè)肌力下降、雙側(cè)腱反射活躍、雙側(cè)病理征陽性定位于雙側(cè)錐體束，右側(cè)針刺痛覺減退定位脊髓丘腦側(cè)束，結(jié)合頭顱影像，綜合考慮定位為多灶性。定性診斷：患者中年男性，病程整體呈復(fù)發(fā)緩解型，慢性進(jìn)展加重，結(jié)合影像病灶以視神經(jīng)、腦干、小腦、雙側(cè)大腦半球，損害以白質(zhì)為主，腦脊液寡克隆區(qū)帶陽性，定性為免疫介導(dǎo)脫髓鞘。中醫(yī)辨病為痿痹病，辨證為腎虛為本，痰瘀滯絡(luò)為標(biāo)。治療穩(wěn)定期以康復(fù)訓(xùn)練同時(shí)采用上述針刺方法治療12周，經(jīng)上述治療后患者頭暈癥狀明顯改善，右側(cè)肢體力弱麻木好轉(zhuǎn)，右側(cè)肢體力量增加，言語發(fā)音轉(zhuǎn)清晰，行走無偏斜，不需攙扶，反應(yīng)遲鈍好轉(zhuǎn)。查體：計(jì)算力好轉(zhuǎn)(100-7，93-7,86-7,79-7,72-7)，右側(cè)肢體肌力Ⅴ級(jí)，雙側(cè)針刺痛覺對(duì)稱存在，雙側(cè)輪替試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)較前穩(wěn)準(zhǔn)，閉目難立征陰性，加強(qiáng)試驗(yàn)陽性，步基寬。MMSE評(píng)分26分。余同前。

4討論

MS作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)自身免疫性脫髓鞘疾病的代表，臨床特點(diǎn)為病灶的空間多發(fā)性和時(shí)間多發(fā)性，近年隨診斷水平提高和臨床深入認(rèn)識(shí)，MS發(fā)病趨勢(shì)明顯增高。MS由于病因及機(jī)制不完全明確，病理生理過程復(fù)雜多樣。MS是以細(xì)胞免疫為主的自身免疫疾病，多為急性或亞急性起病，多數(shù)病程呈復(fù)發(fā)緩解型，因其疾病反復(fù)發(fā)作，病灶沿腦脊髓軸擴(kuò)展，從輕微癥狀進(jìn)展至殘疾甚至死亡。急性期細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)激活，促進(jìn)淋巴細(xì)胞為主的炎性細(xì)胞套袖狀侵潤(rùn)，導(dǎo)致髓鞘崩解，軸突受累較少；恢復(fù)期炎性改變減輕，出現(xiàn)大量星形膠質(zhì)細(xì)胞增生，髓鞘再生[6]。中國(guó)多發(fā)性硬化專家共識(shí)指出MS急性期發(fā)作以控制病情、緩解癥狀、防止疾病惡化和最大程度減少軸索和神經(jīng)元損傷為主，推薦大劑量甲基波尼龍沖擊、嚴(yán)重者應(yīng)用大劑量免疫球蛋白和血漿置換；緩解期以預(yù)防復(fù)發(fā)、延緩病程、提高治療有效性和改善患者生命質(zhì)量為主，包括康復(fù)訓(xùn)練及免疫抑制藥物[7]。

本病依據(jù)臨床特點(diǎn)，屬中醫(yī)“風(fēng)痱”“痿病”“類中風(fēng)風(fēng)痱”“視瞻昏渺”“瘖痱”等病系范疇，中醫(yī)認(rèn)為下焦虛衰為發(fā)病之本，濕熱瘀濁為標(biāo)，本虛標(biāo)實(shí)，此病與肝、脾、腎密切相關(guān)；部分醫(yī)家認(rèn)為邪氣伏藏，邪氣過時(shí)而發(fā)為其致病特點(diǎn)[8]；部分醫(yī)家認(rèn)為病患素體肝血、肝陰不足或外感邪氣，引發(fā)機(jī)體氣血陰陽失衡而致病。針灸認(rèn)為人體經(jīng)絡(luò)聯(lián)系臟腑與肢體，運(yùn)行氣血，抵抗外邪。針灸調(diào)節(jié)作用設(shè)計(jì)免疫反應(yīng)的各個(gè)環(huán)節(jié)，針刺不同腧穴可調(diào)節(jié)不同的免疫分子和免疫細(xì)胞。關(guān)于針刺治療多發(fā)性硬化的臨床研究較少，存在一些針刺有效治療MS的個(gè)案報(bào)道[9-11]，但缺乏對(duì)疾病分期的治療、部分缺少病例前后對(duì)照及選取適應(yīng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。聶卉[12]等治療12例MS患者，急性期以激素治療，輔助針灸治療；緩解期以針刺背俞穴為主，1次/d，20次為1療程，治療2～3個(gè)療程后，顯效2例，有效9例。楊兆剛[13]針刺治療多發(fā)性硬化69例，取穴以肝俞、腎俞、百會(huì)、三陰交、太溪、上星為主，根據(jù)癥狀隨證加減穴位，針刺治療1次/d，6次/周，2周1個(gè)療程，觀察4個(gè)療程，患者癥狀均有明顯改善。大量研究表明神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)是針刺作用途徑的一個(gè)重要組成部分，針刺可促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)某些神經(jīng)遞質(zhì)含量變化，影響內(nèi)分泌系統(tǒng)，共同作用于免疫系統(tǒng)，反作用于中樞使神經(jīng)系統(tǒng)得以保護(hù)。動(dòng)物基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果提示電針督脈可防止神經(jīng)纖維潰變，促進(jìn)少突膠質(zhì)細(xì)胞增生和神經(jīng)纖維髓鞘再生，促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)因子釋放[14]；電針刺激可誘導(dǎo)腦啡肽釋放，抑制炎性物質(zhì)產(chǎn)生，保護(hù)神經(jīng)系統(tǒng)[15],故針刺有效治療多發(fā)性硬化的機(jī)制可能與針刺調(diào)節(jié)神經(jīng)免疫起到神經(jīng)保護(hù)相關(guān)。

筆者選取穴位以北京地區(qū)已故著名針灸大師王樂亭的經(jīng)驗(yàn)為處方，以“老十針”“手足十二針”“督脈十三針”為主，隨證加減，臨床取得良好療效。“督脈十三針”組方因督脈通于腦，主一身陽氣，具有補(bǔ)髓益腦、強(qiáng)筋通陽之效；“老十針”組方可調(diào)理脾胃，理氣和血，起補(bǔ)中益氣之效；“手足十二針”組方以陽明經(jīng)主穴配合陰經(jīng)達(dá)行氣和血、調(diào)和陰陽、通經(jīng)活絡(luò)之功。各方互為相應(yīng)，隨證加減取穴，起到調(diào)理臟腑、調(diào)和氣血、陽生陰長(zhǎng)、陰平陽秘之效。從本案分析，在MS緩解期針刺可延長(zhǎng)疾病復(fù)發(fā)年限，提高神經(jīng)功能缺損評(píng)分，可能與調(diào)節(jié)神經(jīng)免疫及促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)有關(guān)。其總有效率為87.5%，無效患者1例，其神經(jīng)功能缺損較重，EDSS評(píng)分8.5分，預(yù)后不佳。采用針刺治療本病優(yōu)勢(shì)突出，效果明顯，可減少恢復(fù)期使用免疫抑制藥物的機(jī)率，減少藥物不良反應(yīng)，MS恢復(fù)期使針刺和康復(fù)治療結(jié)合，應(yīng)用于多發(fā)性硬化功能殘障恢復(fù)，進(jìn)一步減少傷殘者社會(huì)功能障礙，使其重返社會(huì)，具有重要意義，值得進(jìn)一步研究和探索。

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(2016-08-03收稿 責(zé)任編輯：徐穎)

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Clinicalobservationof8casesofrelapsingremittingmultiplesclerosisinremittingstagetreatedwithWangLaoting′sexperientialprescriptionsofmetalneedle

Wang Chunchen1, Chen Zhigang2, Ma Xinyu1

(1BeijingHospitalofTraditionalChineseMedicineAffiliatedtoCapitalMedicalUniversity,Beijing100010,China; 2DongfangHospitalAffiliatedtoBeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing100078,China)

Objective:To observe the effects of needle insertion in treating the patients with relapsing remitting multiple sclerosis (RRMS) in remitting stage.Methods:A total of 8 cases of RRMS in remitting stage were selected to be treated with “Experienced Ten Acupoints”, “Thirteen Governor Vessel Acupoints”, “Twelve hand-feet Acupoints” and their modified prescriptions. The treatments involved 12 weeks (5 days a week, 2 weeks a course, a rest after a course) and follow-ups lasting at least 2 years. The annual relapse rates were analyzed through the calculation of the changes of Expanded Disability Status Scales (EDSS) recorded before and after the treatments.Results:A total of 5 cases were treated markedly effective and 2 cases effective, while the left one ineffective. Through follow-ups, the annual relapse rates tended to decline.Conclusion:Wang Laoting′s experiential prescriptions in treating patients with RRMS in remitting stage are effective.

Needle insertion; Wang Laoting′s experiential prescriptions; Multiple sclerosis; Expanded Disability Status Scales (EDSS); Annual relapse rate

R242

：Bdoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2017.09.032

北京市醫(yī)院管理局臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)資助(ZYLX201412)；北京市屬醫(yī)院科研培育計(jì)劃項(xiàng)目(PZ2016005)

王春琛(1982.08—)，女，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：針刺，神經(jīng)系統(tǒng)疾病，E-mail:cc-wang1101@hotmail.com