謝冰昕 李樹斌 馬麗華 張 博 李 喬 吳 寶

(中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院南區(qū),北京,102600)

炙甘草湯加減方治療心房顫動隨機(jī)對照試驗的Meta分析

謝冰昕 李樹斌 馬麗華 張 博 李 喬 吳 寶

(中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院南區(qū),北京,102600)

目的:對炙甘草湯加減方治療心房顫動的療效進(jìn)行評價。方法:在中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)和萬方數(shù)據(jù)庫中檢索2000年1月至2017年4月發(fā)表的炙甘草湯加減方治療心房顫動的隨機(jī)對照試驗文獻(xiàn),對文獻(xiàn)進(jìn)行二次篩選并進(jìn)行Jadad評分,采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果:炙甘草湯加減方在改善心房顫動臨床癥狀方面具有明顯療效(OR值為1.89,OR值的95% CI為1.24～2.86,P=0.003,I2=45%);在心電圖(或24 h動態(tài)心電圖)是否轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律方面較單獨西醫(yī)常規(guī)療法有優(yōu)勢(OR值為2.70,OR值的95% CI為1.71～4.26,P<0.0001,I2=7%)。結(jié)論:炙甘草湯加減治療心房顫動可能具有一定的療效。

炙甘草湯;心房顫動;隨機(jī)對照試驗;Meta分析

心房顫動(簡稱房顫)是目前臨床最常見的心律失常之一,在全球范圍內(nèi)呈逐漸升高趨勢,越來越受到醫(yī)學(xué)界的關(guān)注。美國成人房顫的患病率為0.4% ～1.0%[1]。國內(nèi)某研究結(jié)果顯示,中國的房顫總患病率為0.65%[2]。西醫(yī)治療房顫的藥物主要治療包括[3]:1)轉(zhuǎn)復(fù)房顫并維持竇性心律;2)預(yù)防血栓栓塞;3)預(yù)防新發(fā)房顫或房顫復(fù)發(fā)的上游治療;4)控制心室率等。傳統(tǒng)中醫(yī)藥學(xué)治療房顫目前臨床經(jīng)方研究較多的是炙甘草湯和生脈散[3],由以研究炙甘草湯居多。但是,通過對相關(guān)臨床隨機(jī)對照試驗(Randomised Controlled Trial,RCT)報告進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn),仍然存在許多不足。因此,針對近些年來炙甘草湯治療房顫的臨床研究文獻(xiàn)進(jìn)行一次系統(tǒng)評價就顯得十分必要。

1資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 以炙甘草湯、房顫、房顫、心房纖顫、隨機(jī)、對照、臨床試驗為中文檢索詞對中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫和中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)進(jìn)行檢索。發(fā)表年限為2000年1月至2017年4月間發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 研究類型 試驗類型為人類臨床試驗，研究對象為針對心房顫動的臨床研究。

1.2.2 研究對象 納入的文獻(xiàn)為2000年1月至2017年4月之間發(fā)表的RCTs文獻(xiàn),試驗對象為患有房顫的成人。

1.2.3 干預(yù)措施 觀察組要求使用口服炙甘草湯湯劑(或顆粒劑)進(jìn)行干預(yù)(單用炙甘草湯或與西藥聯(lián)用),炙甘草湯可用原方或隨證加減;對照組為西藥基礎(chǔ)治療。試驗治療時間不少于7 d。觀察組和對照組試驗樣本量均不少于15例。

1.2.4 質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn) 采用改良后的Jadad評分表對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評估評分并記錄。2名研究員分別獨立完成,出現(xiàn)不一致與第3名研究員討論解決。

1.2.5 結(jié)局指標(biāo) 1)臨床總有效率;2)心電圖(24 h動態(tài)心電圖)是否轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)研究目的中沒有本系統(tǒng)評價中所需要統(tǒng)計的指標(biāo)描述;2)研究對象中包含未成年人(<18周歲)房顫類型的研究;3)研究方法中觀察組包含其他中醫(yī)藥干預(yù)措施,如針灸、推拿、穴位貼敷及合用其他方劑等情況。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)心電圖或24 h動態(tài)心電圖(Holter)診斷為心房顫動的病例。

1.5 資料提取 根據(jù)相關(guān)檢索策略獲得文獻(xiàn)后,下載原文文獻(xiàn),由兩名研究員分別進(jìn)行文獻(xiàn)篩選,剔除如庫間重復(fù)、不符合納入標(biāo)準(zhǔn)等文獻(xiàn),將最終入選的文獻(xiàn)信息利用Excel軟件進(jìn)行歸納和整理,記錄如樣本量、中西醫(yī)診斷描述、結(jié)局指標(biāo)、干預(yù)措施等信息。

1.6 統(tǒng)計分析 將研究文獻(xiàn)信息通過RevMan 5.3軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,主要對數(shù)據(jù)的異質(zhì)性、敏感性及發(fā)表偏倚等進(jìn)行分析。二分類變量效應(yīng)值采用相對危險度(Relative Risk,RR)或比值比(Odds Ratio,OR)及其95%可信區(qū)間(Confidence Intervals,CI)表示。

2結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 通過前述檢索策略共得到相關(guān)文獻(xiàn)241篇,由2名研究員人工進(jìn)行進(jìn)一步審查篩選后最終納入9篇RCTs文獻(xiàn)[4-12],全部為中文文獻(xiàn)。符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)分布于2000—2015年之間。3項研究[4,7,11]只采用臨床總有效率作為評價指標(biāo),2項研究[6,12]只采用是否轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律作為療效評價指標(biāo),4項研究[5,8-10]采用臨床總有效率及是否轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律作為療效評價指標(biāo)。納入的9項研究中沒有一篇為較高質(zhì)量(Jadad評分≥4分)文獻(xiàn),均為低質(zhì)量文獻(xiàn)。

2.2 納入研究表 9項納入研究的基本信息及方法學(xué)質(zhì)量見表1。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 炙甘草湯加減對照西醫(yī)常規(guī)療法治療房顫的臨床總有效率的Meta分析 有7項研究[4-5,7-11](共580例患者)采用臨床總有效率做為效應(yīng)指標(biāo),采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析,森林圖見圖1。圖形中顯示,菱形圖標(biāo)位于無效線右側(cè),提示觀察組效益大于對照組,即炙甘草湯加減在改善房顫臨床癥狀方面具有明顯療效(OR值為1.89,OR值的95% CI為1.24～2.86,P=0.003,I2=45%)。對7項研究進(jìn)行發(fā)表偏倚分析,倒漏斗圖(見圖2)顯示兩側(cè)趨勢不對稱,提示存在發(fā)表偏倚。因入選的7項研究均為低質(zhì)量研究,因此未做敏感性分析。

2.3.2 炙甘草湯對照西醫(yī)常規(guī)療法治療房顫心電圖(或24 h動態(tài)心電圖)是否轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律的總有效率的Meta分析 有6項研究[5-6,8-10,12](共414例患者)采用心電圖(或24 h動態(tài)心電圖)是否轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律的總有效率作為臨床結(jié)局指標(biāo),采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。森林圖見圖3。圖形中顯示,菱形圖標(biāo)位于無效線右側(cè),提示觀察組效益大于對照組,即炙甘草湯加減在改善房顫心電圖是否轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律方面具有明顯療效(OR值為2.70,OR值的95% CI為1.71～4.26,P<0.0001,I2=7%)。對6項研究進(jìn)行發(fā)表偏倚分析,倒漏斗圖(見圖4)顯示兩側(cè)趨勢不對稱,提示存在發(fā)表偏倚。因入選的6項研究均為低質(zhì)量研究,因此未做敏感性分析。

表1 納入文獻(xiàn)的基本信息及方法學(xué)質(zhì)量

圖1 炙甘草湯加減對照西醫(yī)常規(guī)療法治療房顫的臨床總有效率的Meta分析森林圖

圖2 炙甘草湯加減對照西醫(yī)常規(guī)療法治療房顫的臨床總有效率的發(fā)表偏倚分析

圖3 炙甘草湯加減對照西醫(yī)常規(guī)療法治療房顫心電圖(或24 h動態(tài)心電圖)是否轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律的總有效率的Meta分析森林圖

圖4 炙甘草湯加減對照西醫(yī)常規(guī)療法治療房顫心電圖(或24 h動態(tài)心電圖)是否轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律的總有效率的發(fā)表偏倚分析

3討論

本研究所納入的文獻(xiàn)均是使用中醫(yī)經(jīng)典方劑炙甘草湯加減配合西醫(yī)治療對照西醫(yī)常規(guī)療法治療房顫的RCTs文獻(xiàn)。入選的9篇RCT中有5篇[4,7,10-12]提到了中醫(yī)證型,這5篇RCT中患者的臨床證型均包含氣陰兩虛型。炙甘草湯又名復(fù)脈湯,本方是《傷寒論》中治療心動悸、脈結(jié)代的明方。其具有益氣滋陰,通陽復(fù)脈之功效。其主要成分為炙甘草、生姜、桂枝、人參、生地黃、阿膠、麥門冬、麻仁、大棗等?，F(xiàn)代中藥藥理也對其組成成分進(jìn)行了大量的研究,有研究發(fā)現(xiàn)[13],使用炙甘草湯可逆轉(zhuǎn)房顫兔心肌纖維化,同時縮短fAPD(右心耳組織場電位時程)。在《傷寒論》原文中,炙甘草用量為“四兩”(12 g),而生地黃用“一斤”,麥冬用“半升”,卻冠名以“炙甘草湯”,可見炙甘草在炙甘草湯中的獨特地位?，F(xiàn)代藥理顯示,炙甘草在心血管系統(tǒng)中具有抗心律失常、抗炎等藥理作用[14]。而針對生地黃的研究發(fā)現(xiàn),其中的乙酸乙酯提取物,具有較強(qiáng)的抗氧化活性[15]?，F(xiàn)代學(xué)者通過對麥冬的主要成分進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)其具有抗心肌缺血,抗心律失常的作用[16]。中藥人參在心血管系統(tǒng)中有著廣泛的應(yīng)用,在其抗心律失常方面研究發(fā)現(xiàn),主要成分之一人參皂苷Rb1通過對鈣、鉀等多種離子通道的影響而起到抗心律失常作用[17]。而桂枝中的桂皮醛具有擴(kuò)張血管、抗血小板聚集和體內(nèi)抗血栓作用[18];因此,通過對炙甘草湯中的主要成分進(jìn)行的藥理研究結(jié)果可以推斷,入選的9篇文獻(xiàn)的結(jié)果存在一定的可信度。9項研究中有8項研究[4-11]報告了隨證加減情況。如黃家聰[10]報告,陽虛濕痰型加半夏、瓜蔞皮、白術(shù)、竹茹各10 g;李杰等[7]報告,如胸悶,加半夏、薤白各10 g、瓜蔞皮15 g,咳嗽氣喘加葶藶子、白芥子各10 g,心前區(qū)疼痛加三七粉(分吞)、乳香、沒藥各6 g,桃仁、紅花各10 g。由此可以看出,在改善房顫患者的伴隨癥狀方面,中醫(yī)藥優(yōu)勢更加明顯,針對不同的癥狀特點靈活地調(diào)整用藥方案,這樣一來,可以更好的改善臨床癥狀,該項結(jié)論在其他相似類型的Meta分析[19]討論中也有體現(xiàn)。

通過本次系統(tǒng)評價,發(fā)現(xiàn)炙甘草湯加減方治療房顫的RCT報告存在幾方面問題:1)對2個結(jié)局指標(biāo)的倒漏斗圖分析可以發(fā)現(xiàn),入選的研究存在發(fā)表偏倚,一定程度上影響了RCT報告結(jié)論的可信度。2)納入的9項研究中,僅1項研究[4]報告了單用炙甘草湯加減與西醫(yī)常規(guī)治療比較情況,其余8項研究均為炙甘草湯加減聯(lián)合西藥與西醫(yī)常規(guī)治療比較情況,說明單用炙甘草湯在房顫的臨床治療中應(yīng)用仍不廣泛,其單用治療效果缺乏有效的試驗數(shù)據(jù)支撐,還望有更多的RCT對其療效進(jìn)行進(jìn)一步探索。3)房顫復(fù)律后的高復(fù)發(fā)率是學(xué)界高度關(guān)注的問題,對干預(yù)措施的效果判斷有時需要長期隨訪,但入選的9項研究中只有3項[5-6,12]報告了隨訪情況。雖然有時在臨床實踐中面臨較多困難,但如能完善專業(yè)的隨訪系統(tǒng),必將推動房顫治療整體評價體系的建立,從而提供更加科學(xué)的評價。

綜上所述,通過本隨機(jī)對照試驗的Meta分析可以看出,臨床利用經(jīng)方炙甘草湯加減方治療房顫時,在改善患者臨床癥狀及轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律方面可能具有一定的療效。但通過對所有納入文獻(xiàn)的方法學(xué)以及報告質(zhì)量進(jìn)行分析后可以發(fā)現(xiàn),研究結(jié)果存在一定的偏倚性,臨床上仍然需要更多的、質(zhì)量更高的隨機(jī)對照試驗對該結(jié)果進(jìn)行論證。

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(2017-07-19收稿 責(zé)任編輯：王明)

RandomizedControlledTrialsofLiquoriceRootDecoctioninTreatmentofAtrialFibrillation:AMeta-analysis

Xie Bingxin,Li Shubin,Ma Lihua,Zhang Bo,Li Qiao,Wu Bao

(SouthernBranchofGuang′anmenHospital,ChinaAcademyofChineseMedicalSciences,Beijing102600,China)

Objective:To evaluate the clinical effect of Liquorice Root Decoction in the treatment of atrial fibrillation (AF).Methods:The references of randomized controlled trials of Liquorice Root Decoction in the treatment of AF were searched from CNKI,VIP,and Wanfang Database published from January 2000 to April 2017.The articles were screened again and graded by Jadad Quality Scale.RevMan 5.3 was used for the meta-analysis.Results:Liquorice Root Decoction had a significant effect in improving the clinical symptoms of AF (OR=1.89,95% CI 1.24～2.86,P=0.003,I2=45%).It had advantages over conventional Western medicine therapy alone in conversing to sinus rhythm on ECG (or 24 hour dynamic electrocardiogram) (OR=2.70,95% CI 1.71～4.26P<0.0001，I2=7%).Conclusion:Liquorice Root Decoction may have a certain effect in the treatment of AVMC.

Liquorice Root Decoction; atrial fibrillation; Randomized controlled trial; Meta-analysis

R256.2

：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2017.09.057

中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院南區(qū)所級項目(Y2016-12)

謝冰昕(1983.02—)，男，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合心血管病，E-mail:s2001xiebingxin@163.com