黃超

[摘要] 目的 分析微創(chuàng)手術(shù)治療老年膽總管結(jié)石的療效及并發(fā)癥。方法 方便選取2012年1月—2016年2月在沭陽縣人民醫(yī)院治療的78例膽總管結(jié)石患者列為該次研究對(duì)象，其中48例腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)治療的患者納入觀察組，30例傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療的患者納入對(duì)照組，將兩組患者基本臨床資料及隨訪資料進(jìn)行對(duì)比分析，進(jìn)一步明確微創(chuàng)手術(shù)治療老年膽總管結(jié)石的療效及其并發(fā)癥發(fā)生情況。 結(jié)果 觀察組術(shù)中出血量、恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間及住院時(shí)間依次為（60.02±5.55）mL、（2.67±0.35）d、（5.83±1.95）d，顯著少于對(duì)照組的（81.27±5.36）mL、（3.01±0.96）d、（10.17±2.43）d，手術(shù)時(shí)間為（76.54±12.39）min，較對(duì)照組的（63.52±12.46）min略長，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；且住院期間，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率僅為2.08%，明顯較對(duì)照組的23.33%低（P<0.05）；同時(shí)隨訪期間，觀察組復(fù)發(fā)率為4.17%（2/48）例，對(duì)照組10.00%（3/30）例；觀察組隨訪期間不良反應(yīng)總發(fā)生率為8.32%，對(duì)照組為16.67%，總對(duì)照組復(fù)發(fā)3例，兩組患者復(fù)發(fā)率、隨訪期間不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 針對(duì)老年膽總管結(jié)石患者，選擇手術(shù)創(chuàng)口小、出血量少的微創(chuàng)手術(shù)更符合老年人體征，且其術(shù)后復(fù)發(fā)情況較傳統(tǒng)開腹手術(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

[關(guān)鍵詞] 微創(chuàng)手術(shù)；老年膽總管結(jié)石；療效；并發(fā)癥

[中圖分類號(hào)] R657 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）07（a）-0112-03

Analysis of Curative Effect and Complications of Minimally Invasive Surgery in Treatment of Senile Choledocholithiasis

HUANG Chao

Department of General Surgery， Shuyang People's Hospital， Suqian， Jiangsu Province， 223600 China

[Abstract] Objective To analyze the curative effect and complications of minimally invasive surgery in treatment of senile choledocholithiasis. Methods 78 cases of patients with choledocholithiasis treated in our hospital from January 2012 to February 2016 were convenient selected and divided into two groups， the observation group with 48 cases adopted the laparoscope and choledochoscopic surgery， while the control group with 30 cases adopted the traditional laparotomy， and the clinical basic data and follow-up data were compared between the two groups thus further clearing the curative effect and complications of minimally invasive surgery in treatment of senile choledocholithiasis. Results The intraoperative bleeding amount， dieting recovery time and length of stay in the observation group were obviously lower than those in the control group[（60.02±5.55）mL，（2.67±0.35）d，（5.83±1.95）d vs （81.27±5.36）mL，（3.01±0.96）d，（10.17±2.43）d]， and the operation time was longer than that in the control group[（76.54±12.39）min vs （63.52±12.46）min]， and the differences were statistically significant（P<0.05）， and the incidence rate of adverse reactions in the observation group was obviously lower than that in the control group， （2.08% vs 23.33%）（P<0.05）， and the recurrence rate in the observation group and in the control group during the follow-up period was respectively 4.17%（2/48）cases and 10.00%（3/30）， and the total incidence rate of adverse reactions during the follow-up period in the observation group and in the control group was respectively 8.32% and 16.67% （3 cases）， and the differences in the recurrence rate and incidence rate of adverse reactions during the follow-up period were not obvious（P>0.05）. Conclusion The minimally invasive surgery for senile choledocholithiasis can better meet the vital signs of senile patients and there is no a significant difference in the recurrence situation after surgery compared with the traditional laparotomy.endprint

[Key words] Minimally invasive surgery； Senile choledocholithiasis； Curative effect； Complications

臨床對(duì)膽總管結(jié)石的治療方案日漸成熟，特別是隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，在膽總管結(jié)石治療中，傳統(tǒng)開腹手術(shù)作為有創(chuàng)治療方案已逐步被微創(chuàng)手術(shù)取代；但臨床在老年膽總管結(jié)石患者的手術(shù)方案選擇上仍存較大爭(zhēng)議，有學(xué)者[1]認(rèn)為，雖傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)口大，但其手術(shù)視野、結(jié)石清除效率較微創(chuàng)具顯著優(yōu)勢(shì)，為進(jìn)一步明確微創(chuàng)手術(shù)治療老年膽總管結(jié)石的療效及其并發(fā)癥現(xiàn)象，該研究將沭陽縣人民醫(yī)院自2012年1月—2016年2月收治的78例老年膽總管結(jié)石患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取沭陽縣人民醫(yī)院治療的78例膽總管結(jié)石患者列為該次研究對(duì)象，其中48例腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)治療的患者納入觀察組，30例傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療的患者納入對(duì)照組，其中觀察組男29例，女19例，年齡67～75歲，平均（70.12±8.71）歲，病程2～5年，平均（3.67±0.85）年，膽總管直徑為1.4～2.1 cm，平均（1.48±0.57）cm；對(duì)照組男19例，女11例，年齡66～77歲，平均（70.69±8.66）歲，病程3～4年，平均（3.72±0.90）年，兩組患者性別、年齡、病程等基礎(chǔ)臨床資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可進(jìn)行研究對(duì)比。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)或病理學(xué)明確為膽總管結(jié)石[2]；均為年齡65～80歲患者；符合膽總管結(jié)石手術(shù)適應(yīng)征[3]；均為初次接受膽總管結(jié)石手術(shù)治療；均為擇期手術(shù)（控制臨床癥狀后擇期手術(shù)）；該研究經(jīng)沭陽縣人民醫(yī)院倫理委員組同意；所有研究對(duì)象均知曉研究內(nèi)容并自愿簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重疾病，如心、肝、腎等功能不全；嚴(yán)重免疫性疾病或全身出血性疾??；患者身體素質(zhì)無法耐受手術(shù)；嚴(yán)重高血壓、糖尿病患者；手術(shù)禁忌征；臨床資料缺失；隨訪脫落患者。

1.3 手術(shù)方法

兩組患者均為氣管插管全身麻醉，對(duì)照組采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)，按常規(guī)開腹手術(shù)方式游離膽囊組織并切除，再切開膽總管前壁清除結(jié)石，術(shù)后置T引流管排出殘余結(jié)石。觀察組采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療，依據(jù)四孔取石法建立氣腹，并將氣腹壓力維持至1.60 kPa，置入腹腔鏡后在腹腔鏡引導(dǎo)下充分顯露膽囊管及膽囊動(dòng)脈組織，再行膽囊動(dòng)脈夾閉，與膽總管前壁進(jìn)行解剖后置入膽道鏡，在膽道鏡引導(dǎo)下進(jìn)行對(duì)結(jié)石進(jìn)行清除，確認(rèn)結(jié)石清除完畢后沖洗膽道并置入T引流管，再縫合膽總管前壁，切除膽囊，將T引流管引出并固定（自右肋緣下鎖骨中線穿刺引出），于溫氏孔附近防止腹部引流管，術(shù)后3～6 d便可拆除，兩組患者可于術(shù)后5周行T管造影，確認(rèn)無結(jié)石殘余后便可拔除T管。術(shù)后均給予常規(guī)抗感染、飲食及心理護(hù)理。

1.4 觀察指標(biāo)

將兩組患者病歷資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并記錄以下指標(biāo)：①兩組患者手術(shù)相關(guān)情況，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間及住院時(shí)間；②兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率，包括住院期間不良反應(yīng)及隨訪期不良反應(yīng)發(fā)生率，其中患者出院后的臨床資料通過電話或門診方式隨訪獲得，隨訪頻率為3個(gè)月/次，隨訪時(shí)間為12個(gè)月。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用（x±s）表示，比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)情況對(duì)比

觀察組術(shù)中出血量、恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間及住院時(shí)間少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組長，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 住院期間并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

住院期間，觀察組經(jīng)發(fā)生膽漏1例，發(fā)生率為2.08%，對(duì)照組發(fā)生反流性食管炎、感染及膽漏共7例，發(fā)生率為23.33%，顯著高于觀察組，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 隨訪期復(fù)發(fā)及不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比

隨訪期間，觀察組復(fù)發(fā)率為4.17%（2/48）例，對(duì)照組10.00%（3/30）3例；同時(shí)隨訪期間觀察組出現(xiàn)膽管炎、膽道狹窄、膽囊結(jié)石、膽囊炎各1例，總發(fā)生率為8.32%，對(duì)照組膽管炎2例，膽道狹窄3例，總發(fā)生率為16.67%，總對(duì)照組復(fù)發(fā)3例，兩組患者復(fù)發(fā)率、隨訪期間不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

臨床針對(duì)膽總管結(jié)石診治的研究報(bào)道較為繁多，隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，對(duì)膽總管結(jié)石的治療也已取得較為滿意的療效，但關(guān)于膽總管結(jié)石的術(shù)式也十分繁雜，現(xiàn)有膽總管結(jié)石的手術(shù)治療方案可將歸為開放式與微創(chuàng)兩類[4]，開放式即為傳統(tǒng)開腹手術(shù)，其手術(shù)視野廣、操作相對(duì)簡(jiǎn)單，具穩(wěn)定療效，適應(yīng)癥較廣等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)結(jié)石的清楚率相對(duì)較高，因而該種術(shù)式仍具一定臨床使用價(jià)值，且因其對(duì)設(shè)備及術(shù)者的要求較微創(chuàng)手術(shù)略低，故在較多基層醫(yī)院仍作為治療膽總管結(jié)石的廣譜治療手段[5]。而微創(chuàng)手術(shù)作為微創(chuàng)技術(shù)產(chǎn)物，其微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)也不同忽視，但有研究指出，微創(chuàng)手術(shù)術(shù)中視野狹窄，對(duì)術(shù)者操作技能要求較高，手術(shù)效果存在一定的不穩(wěn)定性；加之現(xiàn)代社會(huì)人口老齡化加劇，各類疾病的老年患者也呈逐步上升趨勢(shì)，該類患者合并癥較多，手術(shù)耐受性相對(duì)較差，更往往需將多種因素綜合考慮再行手術(shù)方案確定，因此，針對(duì)此類患者，術(shù)式選擇爭(zhēng)議更大。

鑒于此，該研究中筆者將微創(chuàng)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)分別應(yīng)用至老年膽總管結(jié)石患者中，通過對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)中出血量、恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間及住院時(shí)間少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組長，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示進(jìn)一步表明微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)口小的優(yōu)越性，因手術(shù)創(chuàng)口小，故術(shù)中出血量也相對(duì)減少，機(jī)體損耗也相對(duì)較小，繼而利于術(shù)后恢復(fù)；且通過對(duì)比兩組住院期間不良反應(yīng)發(fā)生情況發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組發(fā)生反流性食管炎、感染及膽漏共7例，發(fā)生率高達(dá)23.33%，顯著高于觀察組（P<0.05），該研究分析，可能與開腹手術(shù)切口較大，腹腔組織大面積暴露有關(guān)，且術(shù)中手術(shù)器械頻繁與腹腔組織接觸，進(jìn)一步加大感染風(fēng)險(xiǎn)，針對(duì)開腹手術(shù)創(chuàng)口大所引起的感染問題，可適當(dāng)縮小創(chuàng)口，但縮小創(chuàng)口后手術(shù)視野也縮小，失去術(shù)中視野優(yōu)勢(shì)后，給操作帶來極大的局限性，降低結(jié)石清除率，這與謝浩等[6]的研究相符，認(rèn)為腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)能顯著減少術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間，且手術(shù)時(shí)間略長于傳統(tǒng)手術(shù)，這可能是腹腔鏡手術(shù)的操作要求相對(duì)較高所致。同時(shí)，吳國棟等[7]的研究認(rèn)為，膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)、單純性膽囊炎、膽道狹窄、膽囊炎等是膽總管結(jié)石患者術(shù)后十分常見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥現(xiàn)象，其發(fā)生與手術(shù)效果密不可分，且研究還指出，經(jīng)內(nèi)鏡治療膽總管結(jié)石時(shí)，其遠(yuǎn)期并發(fā)癥顯著低于開腹手術(shù)，但該研究對(duì)該次研究對(duì)象進(jìn)行長達(dá)12個(gè)月的術(shù)后隨訪并將隨訪資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)、膽道狹窄、膽囊炎等病癥的發(fā)生情況對(duì)比并差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與上述研究報(bào)道不符，可能是該次開腹組研究對(duì)象相對(duì)較少所致，該研究認(rèn)為，針對(duì)微創(chuàng)手術(shù)與膽總管結(jié)石患者遠(yuǎn)期并發(fā)癥的關(guān)系還需進(jìn)行大樣該研究，但該次隨訪結(jié)果也從側(cè)面驗(yàn)證了微創(chuàng)手術(shù)的療效并不低于傳統(tǒng)開腹手術(shù)[8]。

綜上所述，微創(chuàng)手術(shù)治療膽總管結(jié)石不僅保證了結(jié)石清除率，且術(shù)中出血少，術(shù)后恢復(fù)快，能有效避免術(shù)中感染。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 黃榮森， 朱明. 腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合應(yīng)用治療膽總管結(jié)石60例療效觀察[J]. 醫(yī)學(xué)臨床研究， 2014， 31（3）：460-462.

[2] 郭靜麗， 劉浩. 3.0T磁共振胰膽管成像在膽囊結(jié)石及膽總管結(jié)石上的臨床應(yīng)用[J].中國CT和MRI雜志， 2014，12（8）：44-45.

[3] 王行雁， 徐智， 王立新，等. 膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的外科微創(chuàng)治療[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志， 2012， 12（6）：515-517.

[4] 吳松， 楊成林. LCBDE與OCBDE治療膽總管結(jié)石的臨床療效對(duì)比[J]. 湖南師范大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版， 2016， 13（5）：123-126.

[5] 黃峻松， 葉大文， 李博，等. 經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床價(jià)值[J]. 蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)， 2013， 38（1）：54-55.

[6] 謝浩， 龍昊， 宋正偉，等. 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床療效分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2013，42（20）：2359-2360.

[7] 吳國棟， 張豐深， 孫海，等. 膽總管結(jié)石經(jīng)內(nèi)鏡或開腹手術(shù)治療后遠(yuǎn)期并發(fā)癥的臨床觀察[J].中華消化內(nèi)鏡雜志， 2012， 29（2）：103-104.

[8] 李浩生. 腹腔鏡輔助下小切口微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)開腹術(shù)治療膽總管結(jié)石的療效對(duì)比[J].中國普通外科雜志，2013， 22（8）：1084-1086.

（收稿日期：2017-04-09）endprint