張翠平，簡玉華，姚潔，朱亞楠

（河南省平頂山煤業(yè)集團十二礦醫(yī)院內(nèi)一科，河南 平頂山 467000）

高血壓伴陣發(fā)性房顫給予胺碘酮及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)拮抗劑的療效觀察

張翠平，簡玉華，姚潔，朱亞楠

（河南省平頂山煤業(yè)集團十二礦醫(yī)院內(nèi)一科，河南 平頂山 467000）

目的：探討高血壓伴陣發(fā)性房顫給予胺碘酮及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)拮抗劑治療的臨床效果，以期為臨床治療提供參考。方法：選擇2012年4月－2013年10月我院心內(nèi)科確診并收入住院的高血壓伴陣發(fā)性房顫患者90例，隨機分為對照組與試驗組，各45例，對照組在常規(guī)使用胺碘酮（第1周，200 mg，tid，第2周將用藥次數(shù)調(diào)整為bid，第3周將用藥次數(shù)調(diào)整為qd）的基礎上聯(lián)合依那普利（5～10 mg，bid）治療，試驗組則在胺碘酮（同對照組）基礎上聯(lián)用纈沙坦（80～160 mg，qd）治療，對兩組患者進行為期2年的隨訪，比較治療前與隨訪不同時期兩組血壓、左心房內(nèi)徑的變化情況與房顫復發(fā)情況，同時對兩組不良反應情況進行觀察。結果：兩組治療前收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；與治療前比，隨訪6個月、1年、2年兩組SBP與DBP均明顯下降（P＜0.05），而組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組治療前左心房內(nèi)徑大小無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），與治療前比，隨訪6個月、1年、2年試驗組的左心房內(nèi)徑無明顯變化（P＞0.05），而對照組的左心房內(nèi)徑有明顯增大（P＜0.05）；試驗組隨訪6個月、1年、2年的房顫復發(fā)率均顯著低于對照組（P＜0.05）；兩組均未見嚴重不良反應。結論：高血壓伴陣發(fā)性房顫應用胺碘酮聯(lián)合纈沙坦治療在預防左心房內(nèi)徑增加與房顫復發(fā)上效果顯著，且安全性較高，具有較高的臨床推廣價值。

高血壓；陣發(fā)性房顫；胺碘酮；腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)拮抗劑

陣發(fā)性房顫又被稱為陣發(fā)性心房顫動，系心律失常最為常見的類型之一，也是高血壓進展過程中發(fā)生率較高的一種心律失常變化，據(jù)國內(nèi)外研究統(tǒng)計，高血壓患者病情進展過程中房顫的發(fā)生率可達30%左右[1-2]，而導致高血壓患者心房顫動發(fā)生率如此高的原因可能歸結于心房肌纖維化、左心舒張功能障礙、左心房內(nèi)壓力增高等病理變化。經(jīng)諸多動物實驗與臨床研究發(fā)現(xiàn)，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）的過度激活可導致左心室后負荷增加、鈉潴留，這兩者均可不同程度地影響左心室舒張功能及左心房內(nèi)壓力，研究還發(fā)現(xiàn)RAAS還可作用于心臟成纖維細胞，可能導致心室肌的纖維化。RAAS拮抗劑可拮抗RAAS對心臟的心肌細胞重構及電重構作用，因此現(xiàn)在認為RAAS拮抗劑有一定的控制房顫的臨床療效[3]。胺碘酮是臨床常用的抗心律失常藥物，現(xiàn)就胺碘酮輔以RAAS拮抗劑治療高血壓伴陣發(fā)性房顫的臨床應用展開專項研究，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例資料均選自于2012年4月－2013年10月經(jīng)我院心內(nèi)科確診（經(jīng)由原發(fā)性高血壓病病史、12導聯(lián)心電圖、24 h動態(tài)心電圖、心臟彩超確診）并收入住院的高血壓伴陣發(fā)性房顫患者90例，本研究經(jīng)我院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。按照入院順序編號，入選者為原發(fā)性高血壓，伴有反復房顫發(fā)作，按照NYHA心功能評級標準[4]入選患者均為Ⅰ～Ⅱ級；排除因腎血管性及腎上腺疾病等造成的繼發(fā)性高血壓、嚴重肝功能不全、嚴重腎功能不全（肌酐≥265.2 μmoL/L）、束支傳導阻滯、高鉀血癥、甲亢、心肌病及心肌梗死，以及藥物過敏與藥物不耐受者。按患者編號隨機分為對照組與試驗組，各45例。對照組與試驗組一般臨床資料比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般臨床資料比較

1.2 方法

兩組均予以胺碘酮治療，用藥方法為：第1周，200 mg，tid，第2周將用藥次數(shù)調(diào)整為bid，第3周將用藥次數(shù)調(diào)整為qd，然后以此作為維持劑量直至研究結束或房顫復發(fā)。對照組在常規(guī)使用胺碘酮基礎上聯(lián)合依那普利治療，5～10 mg，bid；試驗組則在胺碘酮基礎上聯(lián)用纈沙坦治療，80～160 mg，qd。兩組總體療程為1個月，用藥期間持續(xù)監(jiān)測患者有無不良反應，每6個月復查心電圖，測定左心房內(nèi)徑，每3個月復查血壓與胸部X線檢查。治療過程中患者血壓出現(xiàn)波動，可依照患者實際情況及用藥原則對纈沙坦和依那普利計量進行相應調(diào)整；患者在治療1周后觀察其血壓依舊超過140/90 mmHg，則可加追加利尿劑作為輔助治療。

1.3 觀察指標[5]

進行為期2年的隨訪，比較治療前與隨訪不同時期兩組患者血壓、左心房內(nèi)徑的變化情況與兩組隨訪期間房顫復發(fā)情況（經(jīng)心電圖檢查確定房顫持續(xù)在10 min以上[6]），同時觀察兩組用藥的不良反應情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

本研究所有數(shù)據(jù)均使用統(tǒng)計學軟件Stata 14.0進行處理，計數(shù)資料均采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前與隨訪期間血壓控制效果比較

兩組治療前收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；與治療前比較，隨訪6個月、1年、2年，兩組SBP與DBP均明顯下降（P＜0.05），而組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.2 兩組在治療前及隨訪期間左心房內(nèi)徑大小比較

對照組與試驗組在治療前左心房內(nèi)徑經(jīng)彩超檢查無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；與治療前比較，隨訪6個月、1年、2年試驗組的左心房內(nèi)徑無明顯變化（P＞0.05），而對照組的左心房內(nèi)徑有明顯增大（P＜0.05）。見表3。

2.3 兩組隨訪期間房顫復發(fā)率比較

試驗組隨訪6個月、1年、2年的房顫復發(fā)率均顯著低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表2 兩組治療前與隨訪期間血壓控制效果比較

表3 兩組治療前及隨訪期間彩超檢查左心房內(nèi)徑大小比較

表4 兩組隨訪期間房顫復發(fā)率比較

2.4 兩組不良反應情況

兩組均未見明顯嚴重不良反應，僅對照組有2例出現(xiàn)心動過緩，1例甲狀腺功能異常，停藥后自行消失，未影響治療。

3 討論

當前我國高血壓患病率逐年上升，這與我國當前飛速發(fā)展的經(jīng)濟水平、人們物質(zhì)生活水平明顯改善以及飲食習慣的改變有很大關系，我國人口普查顯示當前老齡化進程加劇，高血壓患病率升高的趨勢越發(fā)明顯。高血壓因機體循環(huán)壓力的持續(xù)增高，可導致左室肥厚與心肌纖維增生，進而使得心肌細胞結構重構與電重構，最終誘發(fā)房顫發(fā)作[7-8]。持續(xù)性房顫可使患者感覺到心悸、氣短、胸悶、眩暈發(fā)作等癥狀，且房顫引起的血液高凝狀態(tài)可能引起血栓等，從而引起缺血性腦卒中，房顫時可導致心房異常的收縮與舒張，即其初級泵的功能消失，且房顫的不規(guī)則心電傳導至心室肌后也可影響心室肌的不規(guī)則運動，使患者心臟功能在一定程度下降，并最終誘發(fā)心力衰竭，并且心力衰竭也促進房顫的發(fā)生發(fā)展，因此作為一項引起心力衰竭的獨立危險因素，當前對于疾病的研究及認識已達成共識，即高血壓病伴房顫的患者在臨床治療中控制房顫發(fā)作也應當作為一項治療要點，且經(jīng)研究顯示，患者經(jīng)治療控制房顫發(fā)作后，其預后生活質(zhì)量明顯改善。

動物實驗與臨床研究發(fā)現(xiàn)，RAAS的過度激活可導致左心室后負荷增加、鈉潴留，可誘發(fā)心肌重構及電重構，因此房顫發(fā)生及發(fā)展的核心環(huán)節(jié)可被認為是交感神經(jīng)系統(tǒng)、RAAS的過度激活[9]，高血壓患者的腎臟低灌流及交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮可過度激活RAAS，從而產(chǎn)生大量的血管緊張素（Ang）Ⅱ、醛固酮和大量去甲腎上腺素（NA），AngⅡ強烈的收縮血管的作用可使得外周血管收縮，左心房后負荷增加，并且AngⅡ具有一定的心肌毒性，醛固酮除可減少體液排除而導致水鈉潴留，也可促進心肌細胞蛋白合成而引起心肌細胞肥大，以及作用于成纖維細胞所引起的心室纖維化，NA則可通過交感神經(jīng)途徑影響心臟的信號轉(zhuǎn)導系統(tǒng)，以上因素最終導致心房內(nèi)傳導延緩，最終引起房顫的發(fā)生[10]。學者李亞玲等[11]的研究中治療高血壓伴發(fā)房顫采用胺碘酮聯(lián)合替米沙坦的方案，并最終發(fā)現(xiàn)替米沙坦聯(lián)合胺碘酮在高血壓伴發(fā)房顫的治療中效果明顯強于單一藥物胺碘酮，并且在控制房顫復發(fā)的同時在一定程度上抑制左房增大，說明了AngⅡ受體拮抗劑在高血壓病伴發(fā)房顫的治療中具有顯著的效果。

作為一種阻斷鉀離子通道的抗心律失常藥物，胺碘酮可抑制延遲整流鉀電流，從而減慢心肌電傳導速度，而且胺碘酮的延長心肌有效不應期的作用在消除折返激動中發(fā)揮重要的作用[12-13]。依那普利與纈沙坦作為兩種RAA拮抗劑，依那普利與纈沙坦通過作用于不同位點有效發(fā)揮拮抗RAAS的作用，其中依那普利作用于血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE），可抑制AngⅠ轉(zhuǎn)變?yōu)锳ngⅡ，從而降低血液中AngⅡ水平，以此減少AngⅡ收縮血管并達到降低血壓的目標，并且依那普利在作用過程中還可影響激肽酶Ⅱ的產(chǎn)生，最終激肽的聚集可以進一步擴張血管，降低血壓[14]，而纈沙坦所屬的AngⅡ受體拮抗劑（ARBS）類藥物靶點具有更高的選擇性，可以競爭性的與AngⅡ的AT1受體結合而抑制AngⅡ的血管收縮及醛固酮分泌作用，由于其高選擇性而沒有相應的激動作用，且作用于AngⅡ的AT1受體，明顯抑制AngⅡ的心肌毒性作用，減少醛固酮的產(chǎn)生，因而具有良好的抑制心室心肌重塑的作用及抗心律失常的作用[11]；另外，纈沙坦具有在人體內(nèi)吸收快，藥物作用時間持久的優(yōu)點，是依那普利之外的另一選擇，且藥物本身較依那普利優(yōu)勢顯著。楊翠兵[15]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)心房快速起搏的犬類房顫模型中發(fā)現(xiàn)，纈沙坦與依那普利可顯著抑制犬心房肌有效不應期的縮短，進而較好地阻止心房肌組織重構與電重構，起到治療陣發(fā)性房顫的目的。

本次研究結果顯示，兩組控制血壓效果相當，而纈沙坦聯(lián)合胺碘酮還有助于抑制左心房內(nèi)徑增大與房顫復發(fā)，依那普利與纈沙坦對于血壓控制均有良好的效果，但對于高血壓患者并發(fā)房顫而言，纈沙坦聯(lián)合胺碘酮效果明顯優(yōu)于依那普利聯(lián)合胺碘酮，且兩組不良反應比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。綜上所述，高血壓伴陣發(fā)性房顫應用胺碘酮聯(lián)合纈沙坦治療在預防左心房內(nèi)徑增加與房顫復發(fā)上效果顯著，且安全性較高，具有較高的臨床推廣價值。

[1] 裴芳,黃驥,黃婕,等.胺碘酮聯(lián)合RAS抑制劑治療高血壓合并陣發(fā)性房顫的臨床研究[J].重慶醫(yī)學,2014,43(36):4937-4939.

[2] Soon E,Toshner M,Mela M,et al.Risk of potentially lifethreatening thyroid dysfunction due to amiodarone in idiopathic pulmonary arterial hypertension patients[J].J Am Coll Cardiol,2011,57(8):997-998.

[3] 朱長友.胺碘酮聯(lián)合RAS抑制劑治療高血壓合并陣發(fā)性房顫的臨床研究[J].醫(yī)學信息,2015,28(36):46.

[4] 梅安平.胺碘酮聯(lián)合厄貝沙坦治療高血壓伴陣發(fā)性房顫80例臨床觀察[J].中國民族民間醫(yī)藥,2015,24(15):95-96.

[5] Novo G,Guttilla D,Fazio G,et al.The role of the reninangiotensin system in atrial fibrillation and the theraqeutic effects of ACE-Is and ARBS[J].Br J Chin Pharmacol,2008,66(3):345-351.

[6] Montero-Pérez FJ.The aqueous formulation of amiodarone i.v. is safer than the formulation available in Spain[J].Medicina clínica,2011,136(1):40.

[7] 紀春麗.高血壓合并陣發(fā)性房顫采用胺碘酮聯(lián)合RAS抑制劑治療的臨床觀察[J].中國衛(wèi)生標準管理,2015,6(12):67-68.

[8] 鄧智.纈沙坦聯(lián)合維拉帕米治療原發(fā)性高血壓合并陣發(fā)性房顫的臨床療效觀察[J].中外醫(yī)學研究,2013,11(3):13-15.

[9] 劉?；?RAS抑制劑與胺碘酮聯(lián)合治療高血壓合并陣發(fā)性房顫的療效分析[J].中國衛(wèi)生標準管理,2015,6(11):64-65.

[10] Jurado RA,Rubio AB,Martín AR,et al.Proarrhythmic potential of amiodarone: an underestimated risk[J].Rev Esp Cardiol (Engl Ed.),2012,65(3):292-294.

[11] 李亞玲,程亞玲,易全會.替米沙坦聯(lián)合胺碘酮治療高血壓合并陣發(fā)性房顫療效觀察[J].求醫(yī)問藥(學術版),2011,9(6):167-168.

[12] 王秀.高血壓合并陣發(fā)性房顫采用胺碘酮聯(lián)合RAS抑制劑治療的臨床體會[J].中國繼續(xù)醫(yī)學教育,2015,7(19):150-151.

[13] Chan AL,Hsieh HJ,Hsieh YA,et al.Fatal amiodaroneinduced hepatotoxicity: a case report and literature review[J].Int J Clin pharmacol Ther,2008,46(2):96-101.

[14] 趙德成,袁建喜.纈沙坦與依那普利對老年高血壓患者室性心律失常的影響比較[J].中外醫(yī)學研究,2014,12(11):1-3.

[15] 楊翠兵.胺碘酮聯(lián)合纈沙坦治療高血壓并陣發(fā)性心房顫動患者的臨床療效觀察[J]. 實用心腦肺血管病雜志,2016,24(12):134-135.

本文編輯：魯守琴

Efficacy of Amiodarone and Renin-Angiotensin-Aldosterone System Antagonists in Hypertensive Patients with Paroxysmal Atrial Fibrillation

Zhang Cui-ping, Jian Yu-hua, Yao Jie, Zhu Ya-nan
(Department of Internal Medicine, Twelve Coal Mine Hospital of Coal Industry Group of Pingdingshan,Henan Pingdingshan 467000, China)

Objective：To investigate the clinical effect of amiodarone and renin-angiotensin-aldosterone system antagonist in the treatment of hypertension patients with paroxysmal atrial fibrillation, so as to provide a guide for clinical practice.Methods：90 cases of hypertension patients with paroxysmal atrial fibrillation diagnosed in department of cardiology in our hospital were selected from April 2012 to October 2013, the patients were randomly divided into the control group and the experimental group, 45 cases in each group. The control group was treated with amiodarone (first weeks, 200 mg, tid; second weeks, 200 mg, bid; third weeks, 200 mg, qd) combined with enalapril(5~10 mg, bid). The experimental group was treated with valsartan (80~160 mg, qd) on the basis of amiodarone (the same as the control group). Followed up for a period of 2 years, the changes of blood pressure, left atrial diameter and recurrence of atrial fibrillation in two groups were compared before treatment and during the follow-up period,and the adverse reactions of the two groups were observed.Results：There were no significant difference in the systolic blood pressure (SBP) and diastolic blood pressure (DBP) between the two groups before treatment (P＞0.05).Compared with before treatment, SBP and DBP of two groups were decreased significantly at follow up for 6 months,1 year and 2 years (P＜0.05), but there was no significant difference between the two groups (P＞0.05). There was no significant difference in the size of the left atrium between the two groups before treatment (P＞0.05), Ascompared with that before treatment, the left atrial diameter of the experimental group was not significantly changed(P＞0.05) while that of the control group was significantly increased (P＜0.05) at follow up for 6 months, 1 year and 2 years. The recurrence rate of atrial fibrillation in experimental group was significantly lower than that in control group (P＜0.05) at follow up for 6 months, 1 year and 2 years, and there were no serious adverse reactions in the two groups.Conclusion：The application of amiodarone combined with valsartan in the treatment of hypertension patients with paroxysmal atrial fibrillation is effective in preventing the increase of the left atrial diameter and the recurrence of atrial fibrillation, and has high safety and high clinical value.

Hypertension; Paroxysmal Atrial Fibrillation; Amiodarone; Renin-angiotensin-aldosterone System Antagonists

R541.3

A

10.3969/j.issn.2096-3327.2017.08.002

2017 - 04 - 11

張翠平，女，副主任醫(yī)師。研究方向：冠心病心絞痛、心肌梗死、心力衰竭，高血壓高血脂的診斷與治療。通訊作者E-mail：781954229@qq.com