韋志英

（河南省濮陽市婦幼保健院，河南 濮陽 457000）

經(jīng)驗交流

我院美羅培南使用情況和耐藥現(xiàn)狀分析

韋志英

（河南省濮陽市婦幼保健院，河南 濮陽 457000）

目的：通過分析美羅培南使用情況和耐藥現(xiàn)狀，為進一步規(guī)范美羅培南臨床使用提供依據(jù)。方法：利用醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）抽取我院2016年所有使用美羅培南的病歷482份，根據(jù)抗菌藥物使用的相關(guān)法規(guī)及藥品說明書等對我院美羅培南的用藥合理性進行點評，并分析美羅培南耐藥情況。結(jié)果：2016年有94例培養(yǎng)出耐美羅培南菌株，比2015年的21例增加了4倍多，其中肺炎克雷伯菌46例，占美羅培南耐藥菌的48.93%；銅綠假單胞菌18例，占19.14%；陰溝腸桿菌6例，占6.37%。482份病例中不合理用藥138例，其中藥物選擇不合理占比最高為66.7%，197例細菌培養(yǎng)陽性病例藥敏結(jié)果顯示對美羅培南和其他抗菌藥物均敏感的為76例，僅對美羅培南敏感的為27例，對美羅培南耐藥的為94例。結(jié)論：美羅培南耐藥有增長的趨勢，臨床醫(yī)師應(yīng)重視美羅培南的合理使用。

美羅培南；耐藥；分析；合理用藥

美羅培南為人工合成的廣譜碳青霉烯類抗菌藥，通過抑制細菌細胞壁的合成而產(chǎn)生抗菌作用，美羅培南容易穿透大多數(shù)革蘭陽性和陰性細菌的細胞壁，達到其作用靶點青霉素結(jié)合蛋白（PBPS）。近年來，隨著碳青霉烯類抗菌藥物在臨床的廣泛使用，耐美羅培南的菌株不斷增多[1-2]，特別是在重癥監(jiān)護病房，耐藥菌株的傳播流行時有發(fā)生，給臨床抗感染治療帶來極大的挑戰(zhàn)[3]?，F(xiàn)就我院2016年美羅培南的使用情況，結(jié)合細菌培養(yǎng)、藥敏結(jié)果對美羅培南的用藥合理性進行點評分析。

1 材料與方法

利用醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）抽取我院2016年所有使用美羅培南的病歷482份，由我院副主任以上職稱的臨床醫(yī)師和臨床藥師組成的專家5人小組，參照原衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、國家衛(wèi)生計生委《關(guān)于進一步開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知》《臨床用藥須知》、藥品說明書等，結(jié)合微生物室的細菌培養(yǎng)、藥敏結(jié)果對我院2016年美羅培南的用藥合理性進行點評，分析美羅培南耐藥情況，并與2015年耐藥率進行比較。

2 結(jié)果

2.1 2015年與2016年美羅培南耐藥菌株檢出率比較

2015年有21例培養(yǎng)出耐美羅培南菌株，耐藥率為4.4%；2016年有94例培養(yǎng)出耐美羅培南菌株，耐藥率為19.5%。2016年耐美羅培南菌株較2015年增長了4倍多，結(jié)果見表1。

表1 2015年與2016年美羅培南耐藥率比較

2.2 2016年美羅培南耐藥菌株情況

2016年共培養(yǎng)出耐美羅培南菌株94例，其中肺炎克雷伯菌46例，占48.93%；銅綠假單胞菌18例，占19.14%；陰溝腸桿菌6例，占6.37%。詳見表2。

表2 2016年美羅培南耐藥菌株情況

2.3 2016年美羅培南使用合理性評估結(jié)果

對2016年482份使用美羅培南的病歷進行用藥合理性評估，共發(fā)現(xiàn)不合理用藥138例（28.63%），見表3。

表3 2016年美羅培南用藥不合理問題分布

2.4 2016年美羅培南使用前細菌送檢率與藥敏結(jié)果情況

2016年482例使用美羅培南的病歷有419例的標(biāo)本送細菌培養(yǎng)室檢驗，送檢率為86.9%，檢出細菌陽性病例197例，細菌陽性率為47.0%，對這197例做藥物敏感性試驗，藥敏試驗結(jié)果為：對美羅培南和其他抗菌藥物均敏感的為76例，僅對美羅培南敏感的為27例，對美羅培南耐藥的為94例。

3 討論

從表1可以看出，2016年我院美羅培南的耐藥率為19.5%，耐藥菌株比2015年增長了4倍多，這種快速增長應(yīng)該引起臨床足夠重視。美羅培南是治療危重感染或初始抗菌藥物治療失敗復(fù)雜感染的常用抗菌藥之一[4]，合理應(yīng)用是降低其耐藥性的有效方法之一。

從表2可以看出，耐美羅培南菌株主要為肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌等，肺炎克雷伯菌是醫(yī)院和社區(qū)獲得性感染的重要腸桿菌科細菌。隨著抗菌藥物的廣泛使用，多重耐藥菌的感染日益增加，而碳青霉烯類抗菌藥物是治療多重耐藥菌感染的最有效藥物之一。隨著此類抗菌藥物的大量和不合理使用，耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌逐漸出現(xiàn)，近年來呈不斷增加的趨勢[5-6]，其耐藥機制主要是細菌產(chǎn)生的碳青霉烯酶能水解碳青霉烯類抗菌藥物[7]。銅綠假單胞菌（PEA）是一種非發(fā)酵革蘭陰性菌，本身具有天然耐藥性，也極容易產(chǎn)生獲得性耐藥性[8]，PEA對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物的耐藥與其產(chǎn)生多種β-內(nèi)酰胺酶有關(guān)。PEA可誘導(dǎo)產(chǎn)生頭孢菌素酶、超廣譜β-內(nèi)酰胺酶、碳青霉烯酶，導(dǎo)致細菌的耐藥[9]。隨著廣譜抗菌藥、激素以及免疫抑制劑的廣泛使用，銅綠假單胞菌的耐藥菌株也逐年增加，多重耐藥PEA菌株所致的感染已成為臨床治療的難題。

據(jù)文獻報道，進入人及動物體內(nèi)的抗菌藥，大部分會以活性形式排出體外，從而污染水源，并且殺滅周圍環(huán)境中的有益菌，破壞生態(tài)平衡[10]。同時，抗菌藥的濫用還會導(dǎo)致新型疾病的增加[11]。從482份使用美羅培南的病歷分析中可以看出，有28.6%的病歷使用不合理，主要為藥物選擇不適宜。具體表現(xiàn)如下：①無指征使用：有的患者使用其他抗菌藥物僅僅一天，醫(yī)生就以效果不明顯更換為美羅培南，無更換美羅培南的指征；由于新生兒重癥監(jiān)護病房（NICU）患兒小病情變化快，許多患兒用了幾天非限制級別抗菌藥，病情無好轉(zhuǎn)，隨即更換美羅培南抗感染治療。②用法與用量不適宜：美羅培南血漿半衰期約為1 h，屬時間依賴型抗菌藥物，需較長時間維持一定的血藥濃度以殺滅敏感菌發(fā)揮藥效，某些醫(yī)師對該藥的用法與用量未完全掌握，存在每日給藥次數(shù)與給藥劑量與說明書不符的情況，如有些醫(yī)囑中給藥頻率寫為1日3次，該用法并不嚴(yán)謹，護理上也為了省事，通常在輸液開始先給藥一次，隨即在其他藥用完再給藥一次，晚上再用一次，血藥濃度不能始終維持在有效殺菌濃度，所以應(yīng)嚴(yán)格按照說明書規(guī)定的用法為q8h。部分醫(yī)師在患者無肝腎功能異常的情況下將給藥頻次定為bid和qd，有效治療血藥濃度持續(xù)時間達不到治療要求。在每日用量方面多數(shù)超過了每日規(guī)定劑量，絕大多數(shù)存在治療過度的情況，給患者造成經(jīng)濟負擔(dān)，增加了不良反應(yīng)發(fā)生的概率。③聯(lián)合用藥不合理：主要表現(xiàn)在無指征聯(lián)合用藥，如病情較輕，未考慮為混合菌感染即使用多種抗菌藥物進行治療；有些患者聯(lián)合用藥無協(xié)同作用，抗菌譜重疊等問題亦比較突出。聯(lián)合用藥雖能夠強效地對抗病原菌并減少耐藥的產(chǎn)生，但不合理的多種抗菌藥物聯(lián)用會增加患者經(jīng)濟負擔(dān)，加大不良反應(yīng)及藥物相互作用發(fā)生的概率。④用藥療程不適宜：此次調(diào)查中發(fā)現(xiàn)有部分患者使用美羅培南時間過長，最長用藥達到28 d。用藥時間過長主要表現(xiàn)為患者病情恢復(fù)正常或明顯好轉(zhuǎn)時未及時停用美羅培南，通?；颊唧w溫與白細胞計數(shù)恢復(fù)正常4 d即可停用或降階梯治療，有些醫(yī)師習(xí)慣用藥一直到患者出院。長時間應(yīng)用廣譜抗菌藥物易產(chǎn)生耐藥和引起菌群失調(diào)，引發(fā)二重感染，增加不良反應(yīng)的發(fā)生，且嚴(yán)重增加了患者的經(jīng)濟負擔(dān)，因此該問題需要引起重視。

根據(jù)2012年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案規(guī)定，接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者，抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%，我院美羅培南的送檢合格率為86.9%，但臨床往往等不到細菌培養(yǎng)結(jié)果出來就已經(jīng)開始使用美羅培南了，而結(jié)果大部分未培養(yǎng)出細菌，或雖然有細菌培養(yǎng)出來，而敏感的藥物還有其他不是特殊使用級的藥物，482例使用美羅培南的病例，真正培養(yǎng)出僅對美羅培南敏感的細菌只有27例，所以嚴(yán)格來說，僅有27例使用美羅培南的病例有事實依據(jù)。

4 結(jié)語

為了減少美羅培南細菌耐藥性的發(fā)生，美羅培南的使用應(yīng)該嚴(yán)格按照特殊使用級抗菌藥物管理，嚴(yán)格執(zhí)行會診制度，嚴(yán)格做到先會診（除危重患者外）后使用，嚴(yán)格掌握用藥指征。兼顧感染部位、病原學(xué)特點、藥敏試驗及患者的病理和生理狀況，綜合分析，慎重選擇，切忌盲目使用。早期細菌學(xué)檢查確診致病菌，減少經(jīng)驗性使用碳青霉烯類抗菌藥物，加強重癥病房消毒隔離措施，減少機械通氣時間，可有效降低美羅培南耐藥菌感染[12]。根據(jù)藥敏試驗結(jié)果，合理使用抗菌藥物，減少美羅培南不必要的使用，以減少其耐藥性發(fā)生，有利于控制耐美羅培南肺炎克雷伯菌的傳播[13]。微生物實驗室應(yīng)加強對病原菌及其耐藥性的監(jiān)測，結(jié)合臨床的感染控制，防止泛耐藥菌感染的擴散，降低醫(yī)院感染的發(fā)生率。總之，美羅培南的耐藥性要引起重視，只要藥學(xué)、臨床、檢驗、感染和醫(yī)務(wù)等多部門共同努力協(xié)作，保證美羅培南的合理使用，一定能降低其細菌耐藥性的發(fā)生。

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本文編輯：魯守琴

Analysis of the Situation and Drug Resistance of Meropenem Used in Puyang Maternal and Child Health Hospital

Wei Zhi-ying
(Puyang Maternal and Child Health Hospital, Henan Puyang 457000, China)

Objective：To analyze the usage and drug resistance status of meropenem, and to provide the basis for standardized use of meropenem in clinic.Methods：482 medical records using meropenem were collected by the hospital information system (HIS) in 2016, the reasonable application of meropenem was evaluated according to regulations of antibacterial drugs and drug instructions, and drug resistance of meropenem was analyzed.Results：94 cases have resistant strain of meropenem in 2016, which were more than 4 times than 21 cases in 2015.Klebsiella pneumoniaewas 46 cases, accounting for 48.93% in resistant strain of meropenem,Pseudomonas aeruginosawas 18 cases, accounting for 19.4% in resistant strain of meropenem,Enterobacter cloacaewas 6 cases, accounting for 6.37%in meropenem resistant bacteria. There were 138 cases of unreasonable use in the 482 cases, among them, irrational drug selection accounted for 66.7% which was the highest in 138 cases of irrational drug use. Drug sensitivity results of 197 cases of bacterial culture positive showed that 76 cases were sensitive to meropenem and other antibacterial drugs, 27 cases were only sensitive to meropenem, 94 cases were resistanted to meropenem.Conclusion：Resistance of meropenem has a tendency to increase, clinicians shuould pay attention to the rational use of meropenem.

Meropenem; Drug Resistance; Analysis; Rationaluse

R446.5

A

10.3969/j.issn.2096-3327.2017.08.021

2017 - 04 - 20

韋志英，女，副主任藥師。研究方向：臨床藥學(xué)。E-mail：875323881@qq.com