毛國璋，金輝，吳留廣，郭坤，朱草原，馬魁

（周口市中心醫(yī)院胸心外科，河南 周口 466000）

氨甲環(huán)酸聯(lián)合烏司他丁對心臟手術(shù)患者炎性因子、凝血功能及認知功能的影響

毛國璋，金輝，吳留廣，郭坤，朱草原，馬魁

（周口市中心醫(yī)院胸心外科，河南 周口 466000）

目的：探究氨甲環(huán)酸聯(lián)合烏司他丁對心臟手術(shù)患者炎性因子、凝血功能及認知功能的影響。方法：選擇我院2015年1月1日－2015年12月31日收治的心臟手術(shù)患者150例，按照隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組，各75例。觀察組術(shù)后給予氨甲環(huán)酸（20 mg/kg）聯(lián)合烏司他?。?萬U/kg）；對照組術(shù)后給予等量的烏司他丁。選取術(shù)前、術(shù)后1，4，12 h 4個時間點比較兩組腫瘤壞死因子（TNF）-α、白介素（IL）-6、IL-8血漿濃度水平，比較凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）、二聚體（D-D）水平以及簡易智能狀態(tài)量表（MMSE）認知評分。結(jié)果：TNF-α術(shù)后1 h兩組經(jīng)比較，無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；術(shù)后4，12 h兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組IL-6、IL-8、PT、APTT、FIB、D-D術(shù)后1，4，12 h的與對照組相比，有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）；MMSE認知評分術(shù)后1 h兩組比較顯示，無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；術(shù)后4，12 h兩組相比，觀察組認知評分明顯高于對照組（P＜0.05）。結(jié)論：氨甲環(huán)酸聯(lián)合烏司他丁能顯著減少心臟手術(shù)患者術(shù)后炎性反應(yīng)，促進凝血功能和認知的恢復(fù)，適宜臨床應(yīng)用推廣。

氨甲環(huán)酸；烏司他??；炎性因子；心臟手術(shù)；凝血功能；認知功能

心臟手術(shù)患者術(shù)后出血和炎癥反應(yīng)是最為常見的并發(fā)癥，因體外循環(huán)（CPB）的建立，多種物理、化學(xué)、生物因素刺激補體系統(tǒng)、纖溶系統(tǒng)以及中性粒細胞等，產(chǎn)生大量的炎癥介質(zhì)，嚴重者還可導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）[1]。同時CPB所引起的溫度改變和炎癥反應(yīng)，會對神經(jīng)認知功能產(chǎn)生較大影響，發(fā)生率可高達30%～65%[2]。因此控制術(shù)后炎癥反應(yīng)，減少出血，改善認知障礙是心臟手術(shù)必須要解決的問題[3-4]。相關(guān)研究表示，氨甲環(huán)酸和烏司他丁兩者均具有控制炎癥和促進凝血功能恢復(fù)的功效，雷華娟等人[5]研究中指出，烏司他丁可促進術(shù)后認知功能的恢復(fù)。本研究以我院2015年1月1日－2015年12月31日收治的心臟手術(shù)患者150例作為研究對象，探究了氨甲環(huán)酸聯(lián)合烏司他丁對心臟手術(shù)患者炎性因子、凝血功能及認知功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2015年1月1日－2015年12月31日收治的心臟手術(shù)患者150例，既往均無心臟病手術(shù)史，按照隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組，各75例。觀察組年齡31～63歲；對照組年齡32～63歲。兩組患者在性別、年齡、身高、體質(zhì)量、既往手術(shù)史等方面無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者基本情況

1.2 納入標(biāo)準[6]

①術(shù)前心功能Ⅱ～Ⅲ級；②無氨甲環(huán)酸和烏司他丁使用史；③術(shù)前未發(fā)生過心梗和腦血管栓塞；④無嚴重高血壓和糖尿??；⑤術(shù)前無急性感染；⑥已簽署知情同意書。

1.3 排出標(biāo)準[7]

①年齡＞75歲；②有心臟手術(shù)史；③術(shù)前存在嚴重凝血功能障礙；④嚴重肝腎功能障礙；⑤術(shù)前存在精神和神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

1.4 方法

1.4.1 麻醉、手術(shù)以及CPB方法所有患者于術(shù)前30 min肌注0.01 mg/kg東莨菪堿，誘導(dǎo)劑為依托咪酯0.3～0.4 mg/kg、 芬 太 尼 5～10 μg/kg、咪達唑侖 0.1～0.2 mg/kg和哌庫溴銨0.15 mg/kg，均為靜脈注射。手術(shù)采用標(biāo)準胸骨正中切口，靜脈注射3 mg/kg肝素，使其全身肝素化，當(dāng)激活全血凝固時間（ACT）＞480 s時，通過升主動脈和上、下腔靜脈插管建立CPB[8-9]。采用TERUMO型體外循環(huán)機，進口Medtronic膜肺，預(yù)充液復(fù)方氯化鈉注射液和琥珀酰明膠注射液，二者比例維持在（0.6～0.8）︰1，采用中低溫中高流量灌注，轉(zhuǎn)流中維持鼻咽溫度降至30～32℃；肛溫降至32～34℃，每分鐘灌注流量為60～80 mL/kg，通過多巴胺和多巴酚丁胺等調(diào)節(jié)血壓，維持平均動脈壓為60～80 mmHg。阻斷升主動脈后，采用4︰1氧合血高鉀停搏液對心肌進行保護，經(jīng)升主動脈根部順行灌注。CPB結(jié)束后，用魚精蛋白中和肝素。

1.4.2 給藥方案[10]觀察組：注射用烏司他丁1萬U/kg（廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司，規(guī)格：10萬U/支）及氨甲環(huán)酸氯化鈉注射液20 mg/kg（北京佳誠醫(yī)藥有限公司，規(guī)格：1 g/100 mL）加入預(yù)充液。對照組：與觀察組等量注射用烏司他丁加入預(yù)充液。

1.5 觀察指標(biāo)

分別于術(shù)前和術(shù)后1，4，12 h抽取兩組患者靜脈血，測定腫瘤壞死因子（TNF）-α、白介素（IL）-6、IL-8血漿濃度水平，凝血酶原時間（PT），活化部分凝血活酶時間（APTT），纖維蛋白原（FIB）、二聚體（D-D）水平以及簡易智能狀態(tài)量表（MMSE）認知評分。

1.6 統(tǒng)計方法

運用SPSS 17.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，兩組計量資料以“±s”表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以百分數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組炎癥因子濃度比較

觀察組和對照組術(shù)前TNF-α、IL-6、IL-8 3種炎癥因子濃度無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），TNF-α術(shù)后1 h兩組比較，無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；術(shù)后4，12 h兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后1，4，12 h的IL-6、IL-8組間比較有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組凝血功能比較

觀察組和對照組術(shù)前四項凝血功能指標(biāo)無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），術(shù)后1，4，12 h發(fā)現(xiàn)兩組PT、APTT、FIB、D-D比較有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。見表3。

2.3 兩組認知功能比較

觀察組和對照組術(shù)前認知功能評分比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），術(shù)后1 h兩組MMSE認知評分比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；術(shù)后4，12 h兩組比較發(fā)現(xiàn)，觀察組的認知評分明顯高于對照組（P＜0.05）。見表4。

表2 兩組炎癥因子濃度比較

表3 兩組凝血功能比較

表4 兩組MMSE認知評分比較

3 討論

心臟手術(shù)與其他手術(shù)相比較，有著出血量較大與術(shù)后并發(fā)癥多等特點，特別是術(shù)中涉及到CPB的建立，當(dāng)血液與體外的機械材料接觸，血漿滾動泵的機械作用以及心臟的暫時停搏使纖溶系統(tǒng)激活，消耗大量的凝血因子和血小板，使術(shù)后出血的風(fēng)險顯著增加[11-12]。體外循環(huán)后出血發(fā)生率約占20%，大量的出血以及缺血再灌注可導(dǎo)致低心排綜合征、意識障礙、SIRS[13]、多器官功能障礙等嚴重后果，甚至威脅到患者的生命。氨甲環(huán)酸作為一種傳統(tǒng)的抗纖溶藥廣泛應(yīng)用于心臟大血管手術(shù)中，它既有抗纖溶的作用，又可保護血小板，并且氨甲環(huán)酸具有價廉、無過敏反應(yīng)、不影響腎功能及ACT測定等優(yōu)點，目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于心血管、泌尿外科、婦產(chǎn)科等領(lǐng)域[14]。烏司他丁是正常人尿液中分離的一種蛋白酶抑制物，不僅可以改善花生四烯酸的代謝，減少體外循環(huán)過程中血栓素B2的產(chǎn)生，而且能夠?qū)ρ“遽尫呕钚晕镔|(zhì)進行抑制，維護血小板正常聚集的功能。且有文獻報道[15]，烏司他丁和氨甲環(huán)酸二者聯(lián)合用于防治心臟手術(shù)術(shù)后出血、炎癥反應(yīng)等有非常重要的意義。

在本次試驗中，TNF-α術(shù)后4，12 h兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；IL-6、IL-8術(shù)后1，4，12 h兩組比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；研究結(jié)果顯示，與單用烏司他丁相比，氨甲環(huán)酸和烏司他丁聯(lián)合用藥可以明顯降低患者術(shù)后的炎性反應(yīng)。分析其原因為氨甲環(huán)酸可以提高抗炎因子水平，減輕體外循環(huán)中炎癥反應(yīng)，進一步增強聯(lián)合用藥的抗炎效果。劉延芹等[16]研究發(fā)現(xiàn)兩種藥物聯(lián)用在心臟手術(shù)中的效果要優(yōu)于其中一種單獨使用，本次試驗與他們的研究結(jié)果一致。

在檢測患者的四項常規(guī)的凝血項時，觀察組和對照組相比發(fā)現(xiàn)PT、APTT顯著縮短，同時FIB顯著增多，D-D顯著減少，說明聯(lián)合用藥與單用烏司他丁相比可以明顯的改善凝血功能，促進其恢復(fù)，減少術(shù)后出血。分析原因為，氨甲環(huán)酸為賴氨酸類似物，可以與纖維蛋白溶解酶原競爭結(jié)合在纖維蛋白上，阻止纖維蛋白酶的激活，防止纖維蛋白的溶解達到止血的效果，聯(lián)合用藥使藥物的促凝血效果大大增強。Wan X等[17]發(fā)現(xiàn)烏司他丁聯(lián)合氨甲環(huán)酸兩種藥物在術(shù)后止血的效果要明顯優(yōu)于單用其中一種，本次研究與其結(jié)果相符。

同時在做MMSE認知評分時發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后4，12 h，觀察組認知功能恢復(fù)的速度比對照組明顯要快，說明氨甲環(huán)酸和烏司他丁聯(lián)合用藥可以促進心臟手術(shù)患者認知功能的恢復(fù)。分析其原因可能是由于炎癥得以控制，同時失血量減少，為大腦的機能恢復(fù)提供了良好的環(huán)境[18]。

綜上，氨甲環(huán)酸和烏司他丁聯(lián)合用藥減少術(shù)后出血和降低炎癥反應(yīng)，改善患者的術(shù)后的認知障礙，促進神經(jīng)功能的恢復(fù)，值得臨床推廣和應(yīng)用。

[1] 劉高譜,薛富善,楊桂珍,等.心臟手術(shù)相關(guān)急性腎損傷及其干預(yù)策略的研究進展[J].國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志,2015,36(12):1114-1118,1126.

[2] 謝屹紅,沈社良,錢江,等.右美托咪定對體外循環(huán)心臟手術(shù)患者術(shù)后認知功能障礙發(fā)生的影響[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2016,15(4):391-396.

[3] 劉延芹,包文娟,蔣玉娜,等.氨甲環(huán)酸、烏司他丁對體外循環(huán)手術(shù)法洛四聯(lián)癥患兒凝血功能的保護作用[J].山東醫(yī)藥,2015,55(39):48-49.

[4] 張熠,張文林,母存富,等.氨甲環(huán)酸聯(lián)合烏司他丁對二尖瓣膜置換術(shù)患者血液的保護作用研究[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2014,20(9):1217-1219,1222.

[5] 雷華娟,鄭松.體外循環(huán)心臟手術(shù)對兒童術(shù)后認知功能的影響[J].中國醫(yī)師雜志,2016,18(4):571-574.

[6] 陳益君,黃長順,王峰,等.川芎嗪對體外循環(huán)下心臟手術(shù)凝血功能和術(shù)后出血的影響[J].中華全科醫(yī)學(xué),2015,13(2):184-186,240.

[7] 黃斐,熊劍秋,胡岳秀,等.再次心臟手術(shù)行三尖瓣置換患者的圍術(shù)期護理[J].護士進修雜志,2016,31(13):1198-1200.

[8] 周濤,李遂寧,向道康,等.烏司他丁對犬體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)胰島素抵抗的影響[J].中華實驗外科雜志,2016,33(9):2166-2169.

[9] Meersch M, Schmidt C, Van Aken H, et al. Urinary TIMP-2 and IGFBP7 as early biomarkers of acute kidney injury and renal recovery following cardiac surgery[J]. PloS One,2014, 9(3): e93460.

[10] 王振利.氨甲環(huán)酸、抑肽酶、烏司他丁在冠脈旁路移植術(shù)中應(yīng)用效果的護理[J].河北醫(yī)藥,2014,36(14):2214-2216.

[11] Agarwal HS, Wolfram KB, Saville BR, et al. Postoperative complications and association with outcomes in pediatric cardiac surgery[J].J Thorac Cardiovasc Surg, 2014, 148(2):609-616. e1.

[12] Remote Preconditioning Trialists’ Group, Healy DA,Khan WA, et al. Remote preconditioning and major clinical complications following adult cardiovascular surgery:systematic review and meta-analysis[J]. Int J Cardiol,2014, 176(1): 20-31.

[13] 李麗,雷松,范景秀,等.三種炎癥指標(biāo)對體外循環(huán)心臟直視術(shù)后發(fā)熱的診斷價值的比較[J].醫(yī)藥前沿,2016,6(6):83-84.

[14] 韓靈龍,劉文奇.氨甲環(huán)酸在心臟手術(shù)中的抗纖溶作用[J].中國實用醫(yī)藥,2015,10(30):187-188.

[15] 鄧明彬,萬居易,方易冰,等.烏司他丁對體外循環(huán)心臟手術(shù)患者心肌酶譜、炎性狀態(tài)的影響[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2016,22(10):1007-1008,1011.

[16] 劉延芹,李素玲,趙海濤,等.小兒室間隔缺損修補術(shù)中烏司他丁及氨甲環(huán)酸聯(lián)用的效果及臨床意義[J].山東醫(yī)藥,2015,55(42):4-6.

[17] Wan X, Xie X, Gendoo Y, et al. Ulinastatin administration is associated with a lower incidence of acute kidney injury after cardiac surgery: a propensity score matched study[J].Crit Care, 2016, 20:42.

[18] 呂擎文,張霞婧,馮燕.烏司他丁對老年患者膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后認知功能障礙的影響[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2014,43(6):739-741.

本文編輯：魯守琴

Effects of Tranexamic Acid and Ulinastatin on Inflammatory Cytokines Coagulation Function and Cognitive Function in Patients with Cardiac Surgery

Mao Guo-zhang, Jin Hui, Wu Liu-guang, Guo Kun, Zhu Cao-yuan, Ma Kui
(Department of Cardiothoracic Surgery, Zhoukou Central Hospital, Henan, Zhoukou 466000, China)

Objective：To investigate the effects of tranexamic acid combined with ulinastatin on inflammatory factors, coagulation function and cognitive function in patients with cardiac surgery.Methods：150 cases of patients with cardiac surgery were selected in our hospital from January 1, 2015 to December 31, 2015, the patients were divided into control group and observation group according to random number table method, 75 cases in each group. The observation group was given tranexamic acid (20 mg/kg) combined with ulinastatin (10 000 U/kg);the control group was given an equal amount of ulinastatin. The plasma concentration level of tumor necrosis factor-alpha (TNF-α), interleukin (IL)-6 and IL-8, prothrombin time (PT), activated partial thromboplastin time(APTT), fibrinogen (FIB), dimers (D-D) levels and Mini-mental state examination (MMSE) score were compared at preoperation, postoperative 1, 4, 12 h.Results：There was no statistically significant difference in TNF-α at postoperative 1 h between two groups (P＞0.05); there was statistical significance in TNF-α at 4, 12 h after operation between two groups (P＜0.05); there were significant difference in IL-6, IL-8, PT, APTT, FIB, D-D of the two groups at 1, 4, 12 h after operation(P＜0.05); there was no significant difference in MMSE score of two groups at 1 h after operation (P＞0.05); MMSE score of the observation group was significantly higher than that of control group at 4,12 h after operation (P＜0.05).Conclusion：Tranexamic acid combined with ulinastatin can significantly reduce the postoperative inflammatory reaction and promote the recovery of coagulation function and cognition in patients with cardiac surgery, which is suitable for clinical application.

Tranexamic Acid; Ulinastatin; Inflammatory Factor; Cardiac Surgery; Coagulation; Cognitive Function

R654.2

A

10.3969/j.issn.2096-3327.2017.08.003

2017 - 04 - 17

毛國璋，男，碩士，副主任醫(yī)師。研究方向：心外。通訊作者E-mail：yiwuke9220@126.com