王榮寅,王強(qiáng)，班馭濤,李海峰

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

腹腔鏡直腸癌根治術(shù)與開腹直腸癌根治術(shù)近期療效比較

王榮寅,王強(qiáng)，班馭濤,李海峰

目的：探討腹腔鏡直腸癌根治術(shù)與開腹直腸癌根治術(shù)的近期療效。方法：選取某院微創(chuàng)外科收治的125例直腸癌患者為研究對(duì)象，根據(jù)手術(shù)方式分為腔鏡組和開腹組。記錄分析2組患者手術(shù)效果。術(shù)中、術(shù)后恢復(fù)情況及并發(fā)癥等指標(biāo)，比較2組患者手術(shù)后的近期療效。結(jié)果：腔鏡組術(shù)中失血量、肛門排氣時(shí)間、鎮(zhèn)痛藥物使用人數(shù)、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生人數(shù)等指標(biāo)與開腹組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，開腹組手術(shù)時(shí)間(140.17±18.06)min少于腔鏡組(158.48±18.06)min，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：腹腔鏡直腸癌手術(shù)具有術(shù)中出血少、術(shù)后疼痛輕、胃腸功能恢復(fù)快，術(shù)后合并癥少及住院時(shí)間短等優(yōu)勢，具有推廣價(jià)值。

直腸腫瘤; 腹腔鏡; 開腹手術(shù)

當(dāng)前，外科手術(shù)仍然是直腸癌治療的中心環(huán)節(jié)，1992年Kokerling首次完成了腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)(Mile’s術(shù))，為直腸癌的手術(shù)治療模式翻開了嶄新的一頁。近年來，腹腔鏡直腸癌手術(shù)在結(jié)直腸外科領(lǐng)域被廣泛認(rèn)可[1]。隨著腔鏡器械不斷發(fā)展，特別是超聲刀、切割閉合器等廣泛應(yīng)用，腔鏡手術(shù)的應(yīng)用范圍更廣、可靠性也更高。多項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[2-4]證實(shí)了腔鏡直腸癌手術(shù)的可靠性，在手術(shù)切除范圍及遠(yuǎn)期預(yù)后于開腹手術(shù)效果相當(dāng)。本資料回顧性分析了我院開展直腸癌根治術(shù)125例。通過比較手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，評(píng)價(jià)腹腔鏡直腸癌根治術(shù)在近期療效方面的優(yōu)勢。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選取2009年1月-2015年12月蚌埠市第三人民醫(yī)院微創(chuàng)外科收治的直腸癌患者142例，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的125例。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者經(jīng)術(shù)前行腸鏡病理確診為直腸癌;(2)影像學(xué)評(píng)估未見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;(3)術(shù)后病理TNM分期為Ⅱ～Ⅲ期;(4)無腹部手術(shù)史;(5)術(shù)前無腸梗阻及嚴(yán)重合并癥等。按患者手術(shù)方式隨機(jī)分為腹腔鏡手術(shù)組68例,開腹手術(shù)組57例，入組患者由同組手術(shù)醫(yī)師完成，手術(shù)方式滿足根治性要求，手術(shù)方式包括: 腔鏡或開腹Dixon術(shù) ， Mile’s術(shù)， Hartmann術(shù)。2組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2 觀察指標(biāo) (1)術(shù)中、術(shù)后情況:手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間，鎮(zhèn)痛使用人數(shù)，術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間，總住院時(shí)間。(2)并發(fā)癥情況：切口感染，吻合口瘺，肺部感染，死亡及其他。

2 結(jié)果

腹腔鏡手術(shù)在術(shù)中出血量，肛門排氣時(shí)間，術(shù)后進(jìn)食時(shí)間，鎮(zhèn)痛使用人數(shù)，術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間，術(shù)后住院時(shí)間，發(fā)生并發(fā)癥的情況方面優(yōu)于開放性手術(shù)，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組患者手術(shù)時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，可以認(rèn)為開腹手術(shù)用時(shí)更短。見表2～3。

表1 2組患者一般資料比較

表2 2組患者術(shù)中術(shù)后恢復(fù)情況比較

表3 2組患者發(fā)生并發(fā)癥比較

3 討論

本研究結(jié)果，腹腔鏡手術(shù)組術(shù)中失血、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、鎮(zhèn)痛藥物使用人數(shù)、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及總并發(fā)癥發(fā)生率的指標(biāo)均優(yōu)于開腹手術(shù)組。其可能原因包括，腹腔鏡利用自然體腔建立的氣腹，在對(duì)機(jī)體構(gòu)成較小干擾的同時(shí)，獲得較理想的手術(shù)視野，方便術(shù)中仔細(xì)操作、迅速止血。隨著超聲刀等先進(jìn)器械在腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用，極大的方便了手術(shù)的順利進(jìn)行，并且使患者受到的手術(shù)創(chuàng)傷更??；腹腔鏡手術(shù)操作更輕柔，對(duì)于腸管的牽拉、擠壓等有損傷的操作更少，有利于患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)。腹腔鏡手術(shù)切口小，較明顯減輕了患者疼痛感，降低術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥物人數(shù)，也可降低切口感染率[5]。在比較并發(fā)癥發(fā)生情況的指標(biāo)時(shí)，我們發(fā)現(xiàn)單個(gè)并發(fā)癥指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在發(fā)生并發(fā)癥總數(shù)方面，腔鏡組明顯優(yōu)于開腹手術(shù)組，這可能是受到樣本數(shù)量的限制。所以，針對(duì)每種并發(fā)癥的發(fā)生率是否存在差異，尚需要更多樣本的研究。開腹組在手術(shù)時(shí)間的指標(biāo)上看似優(yōu)于腔鏡組，然而，隨著手術(shù)者熟練度的增加及腔鏡器材的不斷發(fā)展，腔鏡手術(shù)用時(shí)會(huì)越來越短。綜上所述，腹腔鏡直腸癌手術(shù)較開腹手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、縮短術(shù)后住院時(shí)間等優(yōu)點(diǎn)。

腹腔鏡直腸癌手術(shù)經(jīng)過20多年的發(fā)展，其安全性及療效也得到了基本肯定[6]。國際上幾項(xiàng)大樣本的臨床試驗(yàn)結(jié)果均支持腹腔鏡手術(shù)在直腸癌病人的遠(yuǎn)期預(yù)后方面與開腹手術(shù)無差異，比較著名的有英國CLASICC試驗(yàn)，該實(shí)驗(yàn)在2013年發(fā)布的有關(guān)腹腔鏡結(jié)直腸癌術(shù)后的遠(yuǎn)期預(yù)后的研究結(jié)果[7]顯示，行腔鏡手術(shù)局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，術(shù)后平均生存時(shí)間，術(shù)后無病生存時(shí)間等指標(biāo)與行開腹手術(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不足的是該實(shí)驗(yàn)同時(shí)納入了結(jié)腸癌的病例。近年另一篇研究[8]結(jié)果也顯示，兩種手術(shù)方式的遠(yuǎn)期預(yù)后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

理論上，腹腔鏡通過鏡頭與顯示器放大了手術(shù)區(qū)域，術(shù)者可以更精細(xì)觀察到解剖結(jié)構(gòu)，使解剖層次更加清晰，使用腔鏡器械精細(xì)操作，利于手術(shù)完成。當(dāng)前直腸癌手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)要求達(dá)到全直腸系膜切除(total mesorectal excision，TME)。然而與結(jié)腸癌手術(shù)不同，直腸癌根治術(shù)由于骨盆的限制、操作空間狹窄及手術(shù)技術(shù)難度高等因素，是否可以做到與開腹手術(shù)相等效果的全系膜切除是有不同意見的。近年來，英國MRC-CLASICC[2]、歐洲COLOR[3]Ⅱ及韓國COREAN[4]等臨床試驗(yàn)得出的結(jié)論認(rèn)為直腸癌的腹腔鏡手術(shù)與開放手術(shù)TME標(biāo)本系膜完整性、環(huán)周切緣陽性率及淋巴結(jié)檢出總數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中，韓國COREAN臨床試驗(yàn)結(jié)果可能更適用于我國參考，中、韓兩國人種相同，體型、體質(zhì)等方面指標(biāo)接近，得出結(jié)論可能對(duì)國人更可靠?？梢哉J(rèn)為使用腹腔鏡完成直腸癌手術(shù)可以達(dá)到開腹手術(shù)相同的切除范圍。

腹腔鏡技術(shù)在不斷發(fā)展，衍生出手輔助腹腔鏡手術(shù)(藍(lán)碟)、機(jī)器人腹腔鏡手術(shù)以及經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)等手術(shù)新模式，一批新的腹腔鏡器械正在臨床逐步推廣，腹腔鏡在直腸癌手術(shù)中的應(yīng)用前景十分廣闊。

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R 735.37

A

1008-7044(2017)05-0567-02

2016-12-13)

安徽省蚌埠市第三人民醫(yī)院 微創(chuàng)外科,233000

王榮寅(1962-)，男，主任醫(yī)師，大學(xué)。

10.14126/j.cnki.1008-7044.2017.05.026