楊銘 袁平 吳懷戈 王燕 田明 黃曉秋

·論著·

肺結(jié)核患者外周血T淋巴細胞亞群檢測結(jié)果與病情的相關(guān)性研究

楊銘 袁平 吳懷戈 王燕 田明 黃曉秋

結(jié)核, 肺； T淋巴細胞亞群； 疾病嚴重程度指數(shù)； 統(tǒng)計學, 非參數(shù)； 數(shù)據(jù)說明, 統(tǒng)計

眾所周知，肺結(jié)核的發(fā)病與細胞免疫功能密切相關(guān)，機體抗結(jié)核的免疫力主要由T淋巴細胞及巨噬細胞介導，尤其是CD4+T淋巴細胞具有主導作用，那么，在肺結(jié)核患者中進行外周血T淋巴細胞亞群檢測，分析其中CD3+、CD4+和CD8+T淋巴細胞計數(shù)等主要指標與患病情況及臨床特征的相關(guān)性，勢必能為臨床工作帶來指導價值。為能具體了解外周血T淋巴細胞亞群與肺結(jié)核發(fā)病情況及其臨床特征的關(guān)系，成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心搜集了2014年1月1日至2015年12月31日收治的新發(fā)涂陽成年肺結(jié)核患者的患病情況與外周血T淋巴細胞亞群水平資料，并進行了相關(guān)性分析，以期為臨床診治提供一定的參考。

資料和方法

一、 一般資料

1.一般情況：搜集 2014年1月1日至2015年12月31日在我院收治的具有痰涂片抗酸桿菌檢查陽性結(jié)果，和外周血T淋巴細胞亞群檢測結(jié)果的新發(fā)成年肺結(jié)核患者資料，并參照納入及排除標準共入選1561例，其中男1074例(68.80%)，女487例(31.20%)；年齡18～95歲，平均年齡為(47.58±20.75)歲；抗酸桿菌痰涂片鏡檢結(jié)果：“+”者1081例(69.25%)、“++”者 211例(13.52%)、“+++”者103例(6.60%)、“++++”者166例(10.63%)；并發(fā)肺外結(jié)核患者516例次(33.06%)，包括支氣管結(jié)核275例、結(jié)核性腦膜炎19例、骨結(jié)核18例、腹腔結(jié)核45例、淋巴結(jié)結(jié)核72例、泌尿系結(jié)核10例，并發(fā)2種及2種以上肺外結(jié)核77例；病變累及1個肺葉(段)者56例(3.59%)，2個肺葉(段)162例(10.38%)，≥3個肺葉段1343例(86.03%)。

2.患者納入：每例搜集的患者均進行了胸部CT平掃、痰涂片抗酸染色檢查，同時臨床常規(guī)進行細胞免疫功能檢測。肺結(jié)核診斷符合中華醫(yī)學會《臨床診療指南：結(jié)核病分冊》標準[1]，并排除并發(fā)HIV感染、腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病，及3個月內(nèi)使用免疫抑制劑和嚴重營養(yǎng)不良、孕婦等可能出現(xiàn)免疫功能受影響者。

3.分組：按照CD3+、CD4+和CD8+T淋巴細胞檢測水平分為如下各組：CD3+降低組(876例，CD3+水平低于770個/μl者)，CD3+正常組(666例，CD3+水平在770～2041個/μl者)，CD3+升高組(19例，CD3+水平高于2041個/μl者)；CD4+降低1組(99例，CD4+水平<100個/μl者)，CD4+降低2組(173例，CD4+水平在100～199個/μl者)，CD4+降低3組(267例，CD4+水平在200～299個/μl者)，CD4+降低4組(264例，CD4+水平在300～413個/μl者)，CD4+正常組(719例，CD4+水平在414～1123個/μl)，CD4+升高組(39例，CD4+水平高于1123個/μl者)；CD8+降低組(743例，CD8+水平低于238個/μl者)，CD8+正常組(790例，CD8+水平在238～874個/μl者)，CD8+升高組(28例，CD8+水平高于874個/μl者)。其中CD3+T淋巴細胞計數(shù)正常參考值:770～2041個/μl、CD4+T淋巴細胞計數(shù)正常參考值：414～1123個/μl、CD8+T淋巴細胞計數(shù)正常參考值：238～874個/μl。

二、研究方法

1.檢測方法：對符合入選標準的1561例新發(fā)成年涂陽肺結(jié)核患者采集空腹靜脈血5 ml，經(jīng)過乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝，采用流式細胞儀(貝克曼公司生產(chǎn)，型號FC500)，以CD45+/CD4+/CD8+/CD3+T淋巴細胞檢測試劑盒進行外周血T淋巴細胞亞群檢測，檢測方法為直接法的免疫熒光標記法[2]。

2.觀察指標：對上述每組患者的痰涂片結(jié)果、受累肺葉與肺段數(shù)量和是否存在肺外結(jié)核以及并發(fā)肺外結(jié)核種類數(shù)量等臨床患病特征進行統(tǒng)計學分析，其中痰涂片結(jié)果[萋-尼(Ziehl-Neelsen)染色法]判定標準[3]：①“+”：100個視野內(nèi)發(fā)現(xiàn)3～9條抗酸桿菌；②“++”：10個視野內(nèi)發(fā)現(xiàn)1～9條抗酸桿菌；③“+++”：每個視野內(nèi)發(fā)現(xiàn)1～9條抗酸桿菌；④“++++”：每個視野內(nèi)發(fā)現(xiàn)≥10條抗酸桿菌。病變累及范圍以解剖位置的肺葉、肺段劃分。

三、統(tǒng)計學分析

采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學分析，其中多分類計數(shù)資料(CD3+、CD4+、CD8+T淋巴細胞計數(shù)與肺外結(jié)核)采用χ2檢驗，雙向有序分類計數(shù)資料(CD3+、CD4+、CD8+T淋巴細胞計數(shù)水平與不同痰涂片結(jié)果、肺葉和肺段受累數(shù))采用Spearman相關(guān)系數(shù)(rs)分析其相關(guān)程度后，再采用線性趨勢檢驗分析組間線性變化趨勢，均以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、外周血CD3+T淋巴細胞計數(shù)分組與患病情況的相關(guān)性(表1)

1.CD3+T淋巴細胞各組計數(shù)水平情況：1561例患者中，CD3+降低組876例(56.12%)，CD3+平均水平為(464.35±189.53)個/μl，平均年齡(51.65±19.71)歲；CD3+正常組666例(42.66%)，CD3+平均水平為(1120.70±297.83)個/μl，平均年齡(42.10±18.37)歲；CD3+升高組19例(1.22%)，CD3+平均水平為(2417.80±421.24)個/μl，平均年齡(51.95±14.53)歲。

二、外周血CD4+T淋巴細胞計數(shù)分組與患病情況的相關(guān)性(表2)

1.CD4+T淋巴細胞各組計數(shù)水平情況：1561例患者中，下降者共計803例(51.44%)，其中CD4+降低1組99例(6.34%)，CD4+平均水平為(65.71±22.51)個/μl，平均年齡(57.08±20.62)歲；CD4+降低2組173例(11.08%)，CD4+平均水平為(151.13±33.52)個/μl，平均年齡(55.49±19.60)歲；CD4+降低3組267例(17.11%)，CD4+平均水平為(246.81±32.34)個/μl，平均年齡(52.85±19.94)歲；CD4+降低4組264例(16.91%)，CD4+平均水平為(354.58±44.10)個/μl，平均年齡(46.17±18.63)歲。CD4+正常組719例(46.06%)，CD4+平均水平為(613.38±161.52)個/μl，平均年齡(42.89±18.64)歲；CD4+升高組39例(2.50%)，CD4+平均水平為(1334.82±192.01)個/μl，平均年齡(48.21±44.09)歲。

三、外周血CD8+T淋巴細胞計數(shù)分組與患病情況的相關(guān)性(表3)

1.CD8+T淋巴細胞各組計數(shù)水平情況：1561例患者中，CD8+降低組743例(47.60%)，CD8+平均水平為(140.70±59.37)個/μl，平均年齡(52.18±19.35)歲；CD8+正常組790例(50.61%)，CD8+平均水平為(394.09±131.24)個/μl，平均年齡(43.04±19.01)歲；CD8+升高組28例(1.79%)，CD8+平均水平為(1049.10±220.56)個/μl，平均年齡(53.54±10.02)歲。

討 論

當前我國結(jié)核病疫情仍然十分嚴峻，2010年全國第五次結(jié)核病流行病學抽樣調(diào)查報告顯示，全國活動性肺結(jié)核的患病率約為459/10萬例，四川省活動性肺結(jié)核的患病率為598/10萬例[4]，結(jié)核病的防控仍是長期面臨的一大挑戰(zhàn)。

眾所周知，肺結(jié)核發(fā)病與機體細胞免疫狀況密切相關(guān)。T淋巴細胞亞群，特別是CD4+和CD8+T淋巴細胞在抗結(jié)核感染中發(fā)揮著重要作用[5-8]。目前為止，國內(nèi)外有很多研究者已經(jīng)研究了結(jié)核病患者外周血和支氣管肺泡灌洗液中主要T細胞亞群的變化，但得出的結(jié)果并不完全一致。普遍認為結(jié)核病患者中存在CD3+、CD4+T淋巴細胞計數(shù)以及CD4+/CD8+比值的下降，也有一些研究表明，肺結(jié)核患者外周血中CD4+T淋巴細胞計數(shù)減少，但CD8+T淋巴細胞的變化是不一致的[9-10]，其中石蓮等[11]就在其研究中指出肺結(jié)核患者中CD8+T淋巴細胞減少或不改變，黃麗靜等[12]則指出肺結(jié)核患者中CD8+T淋巴細胞增多。同時，一些對新診斷的肺結(jié)核患者治療前淋巴細胞亞群的研究表明，患者外周血CD4+/CD8+比值明顯降低，CD4+T淋巴細胞計數(shù)減少，而CD8+T淋巴細胞計數(shù)增加[13-14]。Yin等[15]所做的一項Meta分析也顯示了多項研究所得結(jié)果并不完全一致。

目前，公認的抗結(jié)核免疫力主要由T淋巴細胞及巨噬細胞介導，其中CD3+T淋巴細胞主要起信號轉(zhuǎn)導作用，能夠激活T淋巴細胞，使機體產(chǎn)生細胞免疫，而CD4+T淋巴細胞具有主導作用，參與結(jié)核免疫的CD4+T淋巴細胞包括輔助T細胞、溶解T細胞、變態(tài)反應細胞、記憶T細胞等，它們有不同的表型和功能，介導不同的免疫反應，其中CD4+輔助T淋巴細胞則能夠促進T細胞、B細胞等免疫細胞的增殖、分化，放大免疫反應使結(jié)核分枝桿菌的生長受到抑制，不同的CD4+輔助T淋巴細胞亞組協(xié)同控制感染的發(fā)展，上述觀點已經(jīng)在國內(nèi)外多項權(quán)威研究中得到證實[16-21]。

對于結(jié)核分枝桿菌感染中CD8+T淋巴細胞作用的認識是相對較新的，這一細胞在控制結(jié)核感染時的作用也逐漸被重視。最近的研究已經(jīng)顯示CD8+T淋巴細胞可以更好地支持保護CD4+T淋巴細胞[22]。它們間的效應機制可有助于控制結(jié)核分枝桿菌感染，CD8+T淋巴細胞可發(fā)揮細胞毒作用，溶解受感染后失去免疫活性的靶細胞使之凋亡，在促使結(jié)核分枝桿菌暴露及病灶清除方面有重要作用[18，23]。Lin和Flynn[24]在其研究中指出，T細胞在結(jié)核感染宿主免疫應答中發(fā)揮重要作用。缺乏CD4+T淋巴細胞的患者，尤其是HIV感染患者，對原發(fā)和再發(fā)結(jié)核病的易感性均明顯增加。雖然CD8+T淋巴細胞最初被認為是不太重要的，但現(xiàn)在已經(jīng)認識到，它們在結(jié)核分枝桿菌的免疫應答中發(fā)揮了關(guān)鍵而復雜的作用。作為細胞內(nèi)的生物，結(jié)核分枝桿菌抗原可被胞漿或者抗原處理依賴機制相關(guān)的轉(zhuǎn)運蛋白、空泡或吞噬體清除[23]。CD8+T淋巴細胞同CD4+T淋巴細胞一樣都能夠產(chǎn)生IL-2、IFN-γ和TNF，這些細胞因子已經(jīng)被確定在結(jié)核分枝桿菌感染中有著重要功能。更重要的是，CD8+T淋巴細胞具有細胞溶解的功能，可通過顆粒介導的作用(如通過穿孔素、顆粒酶、顆粒溶解素)殺死結(jié)核分枝桿菌或者Fas-Fas配體的相互作用誘導細胞凋亡。在人類中，CD8+T淋巴細胞可以產(chǎn)生顆粒溶解素，可以直接殺死結(jié)核分枝桿菌。CD8+T淋巴細胞通過以上幾種機制潛在地介導對結(jié)核分枝桿菌感染的保護[25-28]。

正常生理情況下，T細胞及其亞群含量及分布相對穩(wěn)定，并處于平衡狀態(tài)，一旦失衡，可造成機體免疫功能紊亂。結(jié)核病患者多存在外周血T細胞亞群的異常改變，尤其是外周血CD4+輔助T淋巴細胞明顯低于健康人群，隨著機體CD4+T淋巴細胞數(shù)量的減少，機體對結(jié)核分枝桿菌的殺傷力也下降，從而導致疾病的進展和治療的失敗，此觀點在多篇研究著作中已經(jīng)有相關(guān)報道[29-32]。

本研究顯示1561例患者中，初治涂陽成年肺結(jié)核患者T淋巴細胞亞群均有不同程度改變，存在不同程度的CD3+、CD4+和CD8+T淋巴細胞計數(shù)的改變，證實肺結(jié)核發(fā)病與細胞免疫密切相關(guān)。其中CD3+、CD4+T淋巴細胞計數(shù)出現(xiàn)下降者分別達到56.12%(876/1561)、51.44%(803/1561)，與前述研究結(jié)果相符，但同時本項研究顯示CD8+T淋巴細胞降低的比例也達到了47.60%(743/1561)，而其升高者僅占極少比例，這就與以往許多報道所提到的“在結(jié)核病患者中往往存在CD8+T淋巴細胞的升高”不符，筆者進一步回顧了國外既往的一些相關(guān)研究，其中部分研究顯示，在結(jié)核病患者中CD8+T淋巴細胞也會出現(xiàn)下降，其中Rodrigues等[33]就在其研究中提到外周血CD4+T淋巴細胞耗竭的肺結(jié)核患者在成功的化療后恢復到正常水平，此點與其他研究相一致；而CD8+T淋巴細胞計數(shù)表現(xiàn)為明顯下降，治療后恢復。這種現(xiàn)象可能反映了在一些結(jié)核病患者中存在著一定程度的免疫缺陷，這一缺陷在特定的遲發(fā)型超敏反應(DTH反應)嚴重的情況下可能發(fā)生。Gao等[34]指出，在HIV陰性人群中，活動性結(jié)核病患者與潛伏性結(jié)核病患者或健康對照者相比，其T細胞亞群的絕對數(shù)量，包括 CD4+、CD8+T淋巴細胞在內(nèi)的多項指標均明顯下降。我國學者曹彥等[35]也在其研究中提到肺結(jié)核患者外周血CD8+T淋巴細胞表達下降，這些情況與文中前述提到的多項研究所得結(jié)果不完全一致，提示關(guān)于CD8+T淋巴細胞在結(jié)核病中的變化及其機制和作用有待進一步研究。

此外多項研究顯示，肺結(jié)核患者不同病情嚴重程度間免疫功能受損程度存在差異[12，36-37]。本研究結(jié)果表明，外周血CD3+、CD4+、CD8+T淋巴細胞計數(shù)與其患病情況密切相關(guān)，其中臨床患病情況與CD3+、CD4+、CD8+T淋巴細胞計數(shù)呈負相關(guān)，即隨著CD3+、CD4+、CD8+T淋巴細胞計數(shù)降低越明顯，肺結(jié)核患者的痰菌數(shù)量越高，病變累及范圍越多，但均與并發(fā)肺外結(jié)核多少無關(guān)，由此可見T淋巴細胞的水平變化尤其是CD3+、CD4+、CD8+T淋巴細胞計數(shù)對肺結(jié)核病情嚴重程度能夠起到一定預測作用，故而在肺結(jié)核患者中進行T淋巴細胞檢測具有較大價值。

綜上所述，對結(jié)核病患者進行外周血T淋巴細胞亞群，尤其是CD3+、CD4+和CD8+T淋巴細胞檢測在患者的免疫功能狀態(tài)判斷、病情評估中都具有重要價值，值得推廣；而且因其變化與肺結(jié)核病情嚴重程度呈負相關(guān)，故對結(jié)核病患者在有效抗結(jié)核治療基礎(chǔ)上進行免疫治療干預有可能促進結(jié)核病的愈合，改善結(jié)核病的預后。此推論仍有待于進行更加深入的研究驗證。

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(本文編輯：孟莉 薛愛華)

StudyoncorrelationbetweenexaminationresultsofTlymphocytesubsetsinperipheralbloodofpatientswithpulmonarytuberculosisandseverityoftheirdisease

YANGMing,YUANPing,WUHuai-ge,WANGYan,TIANMing,HUANGXiao-qiu.

DepartmentofTuberculosis,PublicHealthClinicCentreofChengdu,Chengdu610061,China

Correspondingauthor:YUANPing,Email: 153198312@qq.com

ObjectiveTo explore the correlation between the examination results of peripheral blood T lymphocyte subsets and the severity of the disease in adult patients with smear positive pulmonary tuberculosis (PTB).MethodsThe information and data of 1561 adult patients who were diagnosed as smear positive PTB and had the examination results of peripheral blood T lymphocyte subsets, and treated in Chengdu Public Health Clinical Centre from January 1st, 2014 to December 31st, 2015 were collected. Those enrolled patients were grouped according to the levels of CD3+, CD4+and CD8+cell counts: group with low CD3+(876 cases, the CD3+level was lower than 770/μl), group with normal CD3+(666 cases, the CD3+level ranged 770-2041/μl), group with high CD3+(19 cases, the CD3+level was higher than 2041/μl); group 1 with low CD4+(99 cases, the level of CD4+was lower than 100/μl), group 2 with low CD4+(173 cases, the level of CD4+was 100-199/μl), group 3 with low CD4+(267 cases, the level of CD4+was 200-299/μl), group 4 with low CD4+(264 cases, the level of CD4+was 300-413/μl), group 5 with normal CD4+(719 cases, the level of CD4+was 414-1123/μl), group 6 with high CD4+(39 cases, the level of CD4+was higher than 1123/μl); group with low CD8+(743 cases, the level of CD8+was lower than 238/μl), group with normal CD8+(790 cases, the level of CD8+was 238-874/μl), group with high CD8+(28 cases, the level of CD8+was higher than 874/μl). The correlation between the levels of CD3+, CD4+and CD8+cell counts and the clinical conditions of these patients was analyzed. The data obtained from above mentioned groups were analyzed by using Spearman correlation coefficient (rs), linear trend test andχ2test, andP<0.05 was considered to be statistically significant.ResultsIn 1561 adult smear-positive PTB patients, the T lymphocyte subsets in all patients had changed in varying degrees. Among them, the proportions of the patients with reduced CD3+, CD4+and CD8+cell counts were 56.12% (876/1561), 51.44% (803/1561) and 47.60% (743/1561) respectively. The different levels of CD3+, CD4+and CD8+cell counts ((464.35±189.53)-(2417.80±421.24)/μl, (65.71±22.51)-(1334.80±192.01)/μl, (140.70±59.37)-(1049.10±220.56)/μl) and the patients’ sputum smear results (65.64% (575/876)-84.21% (16/19), 65.66% (65/99)-74.36% (29/39), 67.16% (499/743)-85.71% (24/28)) were closely related (Spearman correlation coefficient (rs)=-0.10,P<0.001;rs=-0.06,P=0.014;rs=-0.05,P=0.035) and there was a linear trend (χ2=15.13,P<0.001;χ2=6.80,P=0.009;χ2=5.54,P=0.019); the different levels of CD3+, CD4+and CD8+cell counts and the lesions of lung involved (92.01% (806/876)-89.47% (17/19), 94.95% (94/99)-82.05% (32/39), 91.79% (682/743)-78.57% (22/28)) were closely related also (rs=-0.19,rs=-0.16,rs=-0.16,P<0.001), and there was a linear trend (χ2=42.39,χ2=34.64,χ2=32.07,P<0.001).ConclusionThe levels of CD3+, CD4+and CD8+cell counts in peripheral blood of the adult patients with smear positive PTB were closely related to the disease severity of those patients; the lower of CD3+, CD4+and CD8+cell counts, the higher number of sputum bacteria in these patients and the more lesions involved.

Tuberculosis, pulmonary； T-lymphocyte subsets； Severity of illness index； Statistics, nonparametric； Data interpretation, statistical

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.10.013

成都市衛(wèi)生和計劃生育委員會臨床科研項目(2015173)

610061 成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心結(jié)核科(楊銘、袁平、吳懷戈)，醫(yī)院感染管理科(王燕)，疾病防治科(田明)，病案管理科(黃曉秋)

袁平，Email：153198312@qq.com

2017-03-13)