門 慶，溫恩懿

(第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院兒科，重慶 400037)

論著·臨床研究

β受體阻滯劑治療小兒擴(kuò)張型心肌病的療效觀察

門 慶，溫恩懿

(第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院兒科，重慶 400037)

目的觀察β受體阻滯劑對(duì)小兒擴(kuò)張型心肌病(DCM)的療效。方法對(duì)1995年至2015年在該院住院的DCM患兒61例進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)是否服用β受體阻滯劑，將患兒分為治療組(服用β受體阻滯劑，n=35)和對(duì)照組(未服用β受體阻滯劑，n=26)，初步觀察β受體阻滯劑的療效。結(jié)果治療后，治療組心率、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVDD)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVSD)、左心房?jī)?nèi)徑(LA)較治療前明顯降低，射血分?jǐn)?shù)(EF)明顯升高(P<0.05)；對(duì)照組治療后LVDD明顯降低(P<0.05)，心率、右心室內(nèi)徑(RV)、LVDD、LVSD、LA、二尖瓣口血流速度(MV)及EF與入院前比較無(wú)明顯變化(P>0.05)。治療后，治療組心率、LVDD、LVSD、EF與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組心功能較對(duì)照組明顯改善(P<0.05)。治療組中伴有高血壓的患兒心功能改善程度明顯好于血壓正?；純?P<0.05)。治療組中經(jīng)卡維地洛治療的患兒心功能改善程度明顯好于美托洛爾治療的患兒(P<0.05)。結(jié)論β受體阻滯劑可用于小兒DCM的治療，對(duì)伴有高血壓的DCM患兒療效更佳，其中卡維地洛比美托洛爾療效更加優(yōu)秀。

心肌病，擴(kuò)張型；腎上腺素能β受體拮抗劑；內(nèi)皮縮血管肽類；藥物治療；心室功能；兒童;高血壓

小兒擴(kuò)張型心肌病(dilated cardiomyopathy，DCM)是一種較常見(jiàn)的心肌病，以左心室擴(kuò)張和心肌收縮功能障礙為主要特征，也稱之為充血性心肌病。小兒DCM年發(fā)病率約0.57/10萬(wàn)，近年有上升趨勢(shì)，其并發(fā)心力衰竭(簡(jiǎn)稱心衰)是引起患兒死亡的重要原因之一[1-2]。DCM目前病因尚未明確，主要是對(duì)癥處理的治療方法，常在強(qiáng)心、利尿等常規(guī)治療基礎(chǔ)上合用β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(angiotensin-converting enzyme inhibitor，ACEI)、鈣離子拮抗劑等進(jìn)行治療。其中，β受體阻滯劑對(duì)DCM的作用近年來(lái)受到越來(lái)越多的重視。本文旨在探討β受體阻滯劑對(duì)小兒DCM的療效，并對(duì)比分析美托洛爾及卡維地洛兩種不同類型的β受體阻滯劑對(duì)其心臟功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取1995年1月1日至2015年12月30日在本院住院的DCM患兒61例。診斷符合1995年WHO/ISFC DCM診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中，男29例，女32例，發(fā)病年齡(6.89±3.22)歲；嬰兒期2例，幼兒期13例，學(xué)齡前期19例，學(xué)齡期20例，青春期7例；心肌病家族史4例。56例首次入院時(shí)已出現(xiàn)心臟擴(kuò)大伴心衰癥狀和體征。根據(jù)是否服用β受體阻滯劑，將患兒分為治療組(服用β受體阻滯劑，n=35)和對(duì)照組(未服用β受體阻滯劑，n=26)，治療組與對(duì)照組患兒年齡、性別、心功能、臨床癥狀和體征等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性?；純杭覍倬橥狻?/p>

1.2方法

1.2.1治療方法 所有患兒均給予常規(guī)治療，包括正性肌力藥物、利尿劑、ACEI等。治療組在上述常規(guī)用藥基礎(chǔ)上加用了β受體阻滯劑(美托洛爾、卡維地洛)，其中美托洛爾(起始劑量0.1 mg/kg，12 h 1次)17例，卡維地洛(起始劑量0.1 mg/kg，每天1次)18例，療程維持6個(gè)月，根據(jù)患兒的自身情況及病情變化適當(dāng)調(diào)整藥物劑量。

1.2.2觀察指標(biāo) (1)小兒心功能分級(jí)參照Ross標(biāo)準(zhǔn)(Ⅰ級(jí)：體力活動(dòng)不受限，無(wú)癥狀；Ⅱ級(jí)：嬰兒喂養(yǎng)時(shí)出現(xiàn)輕度氣促或多汗，兒童體力活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)輕度呼吸困難，無(wú)生長(zhǎng)發(fā)育受限；Ⅲ級(jí)：喂養(yǎng)或體力活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)明顯氣促或多汗，喂養(yǎng)時(shí)間延長(zhǎng)，伴有生長(zhǎng)發(fā)育受限；Ⅳ級(jí)：休息時(shí)亦有氣促、乏力、呻吟或多汗)。心功能療效評(píng)價(jià)指標(biāo)為：顯效，心功能改善2級(jí)及以上；有效，心功能改善1級(jí)；無(wú)效，心功能無(wú)明顯改善。(2)入院時(shí)在未使用任何影響血壓藥物情況下，患兒在清醒狀態(tài)下按標(biāo)準(zhǔn)方法用汞柱式血壓計(jì)測(cè)定右上肢肱動(dòng)脈血壓，連續(xù)測(cè)3次，取平均值。(3)治療前后分別監(jiān)測(cè)患兒安靜狀態(tài)的心率，并行彩色多普勒超聲心動(dòng)圖檢查。

2 結(jié) 果

2.1心功能 治療組明顯心功能改善情況優(yōu)于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 心功能改善情況[n(%)]

2.2心率、彩色多普勒超聲心動(dòng)圖檢查 兩組患兒治療前，心率、前心率、右心室內(nèi)徑(RV)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVDD)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVSD)、左心房?jī)?nèi)徑(LA)、二尖瓣口血流速度(MV)及射血分?jǐn)?shù)(EF)組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，治療組心率、LVDD、LVSD、LA較治療前明顯降低，EF顯著升高，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)照組治療后LVDD明顯降低(P<0.05)，心率、RV、LVDD、LVSD、LA、MV及EF與治療前比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，治療組心率、LVDD、LVSD、EF與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組心率、超聲心動(dòng)圖各指標(biāo)的比較

a：P<0.05，b：P<0.01，與治療前比較；c：P<0.05，與對(duì)照組比較

2.3血壓 治療組中，共有19例(54.29%)患兒伴發(fā)高血壓。經(jīng)治療后，血壓正常的患兒中有效者10例(62.5%)，無(wú)效者6例(37.5%)，無(wú)顯效者；伴有高血壓的患兒中有效者17例(89.48%)，無(wú)效者1例(5.26%)，顯效者1例(5.26%)。伴有高血壓的患兒心功能改善程度明顯好于血壓正?；純?P<0.05)。

2.4美托洛爾與卡維地洛的療效比較 經(jīng)治療后，予以卡維地洛治療的患兒心功能改善程度明顯好于美托洛爾治療的患兒，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 心功能改善情況[n(%)]

3 討 論

DCM是以心臟擴(kuò)張伴慢性心功能不全為特征的心肌病，占心肌病的70%～80%[3]，預(yù)后較差。小兒DCM可發(fā)生于任何年齡，本研究中其發(fā)病高峰始于幼兒期，多見(jiàn)于學(xué)齡前期及學(xué)齡期，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[4]。目前小兒DCM病因及發(fā)病機(jī)制尚未充分闡明，發(fā)病機(jī)制中遺傳易感因素、病毒感染、自身免疫等在DCM發(fā)生、發(fā)展中起重要作用[5-6]。

DCM臨床表現(xiàn)為慢性充血性CHF、左室收縮功能下降、心律失常等，病程晚期以CHF最常見(jiàn)，病死率較高，本研究中91.8%的患兒伴有心衰，因此盡早治療心衰能有效延緩DCM病情發(fā)展。研究發(fā)現(xiàn)，CHF時(shí)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)和交感神經(jīng)系統(tǒng)過(guò)度激活，對(duì)心肌產(chǎn)生直接的毒性作用，致心室功能惡化，心室重塑，心臟進(jìn)行性擴(kuò)張，心肌變性、壞死，基因異常表達(dá)，心肌β受體下調(diào)及功能失耦聯(lián)等，其中心肌細(xì)胞生長(zhǎng)、基因表達(dá)異常及β受體自身抗體長(zhǎng)期過(guò)度刺激與心肌病的發(fā)展關(guān)系密切，可能是引起心肌損害的重要原因；而CHF加重又進(jìn)一步激活神經(jīng)內(nèi)分泌，形成惡性循環(huán)[7-8]。

β受體阻滯劑在心血管病專家共識(shí)中被列為Ⅰ類、A級(jí)神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑，近年來(lái)在心衰治療中的地位越來(lái)越突出。多中心臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，長(zhǎng)期應(yīng)用β受體阻滯劑可預(yù)防DCM患兒病情惡化，改善臨床癥狀和左心室功能[9]。其作用機(jī)制包括：(1)解除β1受體的可逆性下調(diào)。β受體阻滯劑可使移位的β1受體復(fù)位，并使其恢復(fù)耦聯(lián)，增加心肌對(duì)兒茶酚胺的反應(yīng)性，改善心肌收縮功能。DCM時(shí)β受體密度降低比缺血性心肌病更加明顯，故β受體阻滯劑對(duì)DCM導(dǎo)致的心衰更有效。(2)降低異常心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+水平，并抑制兒茶酚胺釋放，減輕心肌損傷。(3)抑制兒茶酚胺誘發(fā)的心動(dòng)過(guò)速，增加副交感活性，減慢心率，抑制快速心律失常。(4)降低心肌耗氧量，改善心室功能。(5)減少腎素及精氨酸加壓素釋放，減輕血管收縮和鈉水潴留，降低心臟負(fù)荷[10]。因此，β受體阻滯劑可在DCM的多個(gè)階段發(fā)揮作用。本研究發(fā)現(xiàn)治療組心功能改善及心率降低程度明顯好于對(duì)照組；治療后，對(duì)照組超聲心動(dòng)圖的各項(xiàng)指標(biāo)與入院前比較均無(wú)明顯變化，而治療組LA值明顯縮小，提示常規(guī)治療加用β受體阻滯劑，其療效高于僅用常規(guī)治療的患兒，使用β受體阻滯劑能改善DCM患兒的心功能，降低心率，使心腔縮小，改善預(yù)后。DCM由于心功能不全代償期交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，可誘發(fā)高血壓，此類患兒對(duì)兒茶酚胺等縮血管活性物質(zhì)敏感性較高，且多屬低排高阻型心衰，適合β受體阻滯劑治療。曾小林等[11]發(fā)現(xiàn)伴發(fā)高血壓的DCM患者對(duì)美托洛爾的耐受性較好，治療后改善左心室重構(gòu)更顯著。本研究中在均使用β受體阻滯劑的情況下，伴高血壓的DCM患兒心功能改善程度明顯高于血壓正常者，亦提示β受體阻滯劑對(duì)伴高血壓的DCM患兒療效更佳。

美托洛爾與卡維地洛是臨床常用的兩種β受體阻滯劑，其中卡維地洛作為具有多種附加作用的第3代β受體阻滯劑，近幾年來(lái)受到越來(lái)越多的關(guān)注。本研究發(fā)現(xiàn)使用卡維地洛的DCM患兒經(jīng)治療后心功能改善情況明顯好于使用美托洛爾治療的患兒，這可能與卡維地洛的一些特殊的藥理特性有關(guān)?？ňS地洛除可非選擇性阻滯β受體(其β受體親和力是美托洛爾的11倍)外，還具有α1受體阻滯特性，可擴(kuò)張外周血管及冠狀動(dòng)脈，降低心臟負(fù)荷，減少心肌細(xì)胞增殖及死亡，減輕去甲腎上腺素毒性，改善心功能。卡維地洛還有抗氧化、清除氧自由基的作用，可延緩心肌細(xì)胞凋亡，逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)[12-13]。而美托洛爾僅為選擇性β1受體阻滯劑，不具備抗氧化特性。還有研究發(fā)現(xiàn)，美托洛爾在阻滯β1受體的同時(shí)可使該受體上調(diào)，抵消了部分療效。這使得總體上，卡維地洛更能有效地改善心臟功能。

綜上所述，小兒DCM予以β受體阻滯劑治療的效果顯著，可改善心功能，降低心率，縮小心腔，改善預(yù)后，對(duì)伴有高血壓的DCM患兒療效更佳，其中卡維地洛比美托洛爾療效更加優(yōu)秀。

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Observationoneffectofβ-blockerintreatingdilatedcardiomyopathyinchildren

MenQing,WenEnyi

(DepartmentofPediatrics,XinqiaoHospitalofThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing400037,China)

ObjectiveTo observe the effect of β-blocker on dilated cardiomyopathy (DCM) in children.MethodsSixty-one children cases of DCM in this hospital from 1995 to 2015 were retrospectively analyzed and divided into the treatment group(taking β-blocker,n=35) and control group(non-taking β-blocker,n=26) according to whether taking β-blocker.The clinical effect of β-blocker was preliminarily observed.ResultsThe heart rate,LVDD,LVSD and LA after treatment in the treatment group were significantly decreased compared with before treatment(P<0.05),while EF was significantly increased(P<0.05);LVDD after treatment in the control group was significantly decreased(P<0.05),while hear rate,RV,LVDD,LVSD,LA,MV and EF had no obvious change compared with before admission(P>0.05).The heart rate,LVDD,LVSD and EF after treatment had statistical difference between the treatment group and control group (P<0.05),the heart function after treatment in the treatment group was significantly improved compared with the control group (P<0.05).The heart function improvement degree after treatment in the patients with hypertension of the treatment group was significantly better than those with normal blood pressure(P<0.05).DCM with hypertension was significantly improved after treatment and was better than DCM without hypertension (P<0.05).The The heart function improvement degree after treatment in the patients with carvedilol treatment was obviously better than that in the patients with metoprolol treatment(P<0.05).Conclusionβ-blocker could be used in the treatment of DCM,its effect is especially good in DCM children patients with hypertension,in which the effect of carvedilol is better than that of metoprolol.

cardiomyopathy,dilated;adrenergic beta-antagonists;endothelins;drug therapy;ventricular function;child;hypertension

R725.4

A

1671-8348(2017)26-3655-03

2017-02-14

2017-06-06)

門慶(1983-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事兒科心血管疾病方面研究。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.26.019