廖 靜，劉兆娥

(1.四川省人民醫(yī)院兒科，成都 610072；2.山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院新生兒科，濟(jì)南 250021)

論著·臨床研究

超低出生體質(zhì)量?jī)褐夤芊伟l(fā)育不良的危險(xiǎn)因素分析

廖 靜1，劉兆娥2

(1.四川省人民醫(yī)院兒科，成都 610072；2.山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院新生兒科，濟(jì)南 250021)

目的探討超低出生體質(zhì)量?jī)?ELBWI)支氣管肺發(fā)育不良(BPD)的危險(xiǎn)因素。方法對(duì)2010年1月至2015年12月入住山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院及四川省人民醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)，出生后24 h內(nèi)入院且存活至生后28 d以上的151例ELBWI的臨床資料進(jìn)行調(diào)查分析。BPD組納入任何氧依賴[吸入氧濃度(FiO2)>21%]超過28 d的新生兒，反之為非BPD組。比較兩組間母親孕期因素、新生兒因素及疾病治療因素。結(jié)果(1)151例ELBWI，發(fā)生BPD 57例，發(fā)生率為37.7%。(2)單因素分析結(jié)果顯示，母親是否患有絨毛膜羊膜炎、胎膜早破時(shí)間、出生體質(zhì)量、胎齡、敗血癥、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(PDA)、新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)、機(jī)械通氣(MV)、MV時(shí)間、靜脈營(yíng)養(yǎng)時(shí)間、輸血次數(shù)與ELBWI發(fā)生BPD相關(guān)，應(yīng)用咖啡因是保護(hù)因素。(3)多元Logistic回歸顯示MV(OR=6.975，95%CI:1.464～33.219)，母親患有絨毛膜羊膜炎(OR=3.890，95%CI:1.656～9.140)是ELBWI發(fā)生BPD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論盡可能減少宮內(nèi)感染及早產(chǎn)，產(chǎn)后合理進(jìn)行呼吸支持，可有效降低ELBWI的BPD發(fā)生率。

支氣管肺發(fā)育不良；肺疾病；危險(xiǎn)因素；超低出生體質(zhì)量?jī)?/p>

隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素、肺泡表面活性物質(zhì)(pulmonary surfactant,PS)的應(yīng)用及肺保護(hù)性通氣策略的實(shí)施，超低出生體質(zhì)量?jī)?extremely low birth weight infant，ELBWI)存活率明顯增加，但支氣管肺發(fā)育不良(bronchopulmonary dysplasia，BPD)的發(fā)生率卻有升高趨勢(shì)，嚴(yán)重威脅患兒存活及預(yù)后。目前對(duì)于早產(chǎn)兒發(fā)生BPD的危險(xiǎn)因素研究較多，但針對(duì)ELBWI這個(gè)特殊群體的研究尚未見報(bào)道。本研究通過回顧性研究方法，對(duì)ELBWI發(fā)生BPD的危險(xiǎn)因素進(jìn)行探討，為綜合防治BPD提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2010年1月至2015年12月山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院及四川省人民醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)住院ELBWI(出生體質(zhì)量小于1 000 g)且存活至生后28 d以上者151例。排除標(biāo)準(zhǔn)：有遺傳代謝??；染色體異常；先天性肺發(fā)育不良；先天畸形。采用美國(guó)國(guó)家兒童健康和人類發(fā)展研究所(NICHD)制訂的BPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，BPD組納入任何氧依賴[吸入氧濃度(FiO2)>21%]超過28 d的新生兒，反之為非BPD組。若胎齡小于32周，根據(jù)校正胎齡36周或出院時(shí)需的FiO2分為：(1)輕度，未吸氧；(2)中度，F(xiàn)iO2<30%；(3)重度，F(xiàn)iO2>30%或需機(jī)械通氣(MV)；若胎齡大于或等于32周，根據(jù)生后56 d或出院時(shí)需FiO2分為上述輕、中、重度。母親絨毛膜羊膜炎主要臨床表現(xiàn)為孕婦體溫升高(體溫大于或等于37.8 ℃)，脈搏增快(大于或等于100次/分鐘)，胎心率增快(≥160次/分鐘)，宮底有壓痛，陰道分泌物異味，外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高(≥15×109/L或核左移)。孕婦體溫升高的同時(shí)伴有上述2個(gè)或以上的癥狀或體征可以臨床診斷為絨毛膜羊膜炎[2-3]。

1.2方法 回顧性分析ELBWI臨床資料,包括母親孕期因素：母親年齡，妊娠并發(fā)癥，分娩方式，是否多胎及試管嬰兒，產(chǎn)前是否使用糖皮質(zhì)激素，有無胎盤早剝及胎膜早破等；新生兒因素：性別，胎齡，出生體質(zhì)量，有無窒息，是否小于胎齡兒，是否存在重要疾病如新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)，有無呼吸暫停，是否有壞死性小腸結(jié)腸炎、敗血癥、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(PDA)；治療措施：咖啡因的使用，MV，MV時(shí)間，靜脈營(yíng)養(yǎng)使用時(shí)間，輸血大于3次，治療用PS，經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣(NCPAP)/經(jīng)鼻間歇正壓通氣(NIPPV)使用時(shí)間等。

2 結(jié) 果

2.1一般資料 納入研究的151例患兒中，男63例，女88例。確診BPD患兒57例，其中輕度28例，中度12例，重度17例，BPD發(fā)生率37.7%。BPD組胎齡(27.88±1.66)周，出生體質(zhì)量(786.60±144.27)g；非BPD組胎齡(28.08±1.02)周，出生體質(zhì)量(857.10±105.39)g。胎齡小于28周、28～<30周、30～33周的患兒的BPD發(fā)生率分別為44.64%、42.19%、21.21%。出生體質(zhì)量小于750 g、750～1 000 g的患兒的BPD發(fā)生率分別為60.98%、29.09%。

2.2單因素分析 單因素分析示母親是否患有絨毛膜羊膜炎，胎膜早破時(shí)間，出生體質(zhì)量，胎齡，敗血癥，PDA，NRDS，MV，MV時(shí)間，靜脈營(yíng)養(yǎng)時(shí)間，輸血次數(shù)與ELBWI的BPD發(fā)生率相關(guān)，見表1、2。

表1 兩組的ELBWI有關(guān)計(jì)數(shù)資料的單因素比較[n(%)]

2.3多因素分析 將單因素分析篩選出的有意義變量進(jìn)行成組資料的多元Logistic回歸分析，共有2個(gè)變量進(jìn)入最佳回歸方程，結(jié)果顯示母親患有絨毛膜羊膜炎、MV是ELBWI發(fā)生BPD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表3。

表2 兩組的ELBWI有關(guān)計(jì)量資料的單因素比較

表3 多因素逐步Logistic回歸分析結(jié)果

3 討 論

隨著近年來ELBWI存活率升高，BPD患兒逐漸增多，存活者常遺留氣道高反應(yīng)性疾病、反復(fù)呼吸道感染及喂養(yǎng)困難、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩等后遺癥。此外，嚴(yán)重BPD患兒常伴有認(rèn)知損害、腦性癱瘓和神經(jīng)發(fā)育損害等，嚴(yán)重影響患兒生活質(zhì)量，增加家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)[4-5]。由于該病目前無有效治療方法，故探討B(tài)DP發(fā)生的危險(xiǎn)因素具有重要意義。

BPD的發(fā)生率與胎齡和出生體質(zhì)量有關(guān)，胎齡和出生體質(zhì)量越小的早產(chǎn)兒BPD發(fā)生率越高[6-8]。由浙江醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院牽頭的另一項(xiàng)多中心研究顯示，2011年部分城市ELBWI的BPD發(fā)生率為48.1%[9]。本研究中BPD發(fā)生率為37.7%，同時(shí)亦與胎齡及出生體質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)，胎齡小于28周、28～<30周、30～33周的BPD發(fā)生率分別為44.64%、42.19%、21.21%；出生體質(zhì)量小于750 g、750～1 000 g BPD發(fā)生率分別為60.98%、29.09%。本研究中共有49例小于胎齡兒，其中BPD發(fā)生率為46.9%，高于適于胎齡兒BPD發(fā)生率33.3%，這與中國(guó)臺(tái)灣早產(chǎn)兒發(fā)育協(xié)作研究組的結(jié)果一致[10]。推測(cè)原因可能與小于胎齡兒常合并宮內(nèi)感染或母親妊娠并發(fā)癥有關(guān)。

雖然目前BPD被認(rèn)為是一種多因素疾病，MV仍是一個(gè)重要的危險(xiǎn)因素[11]。MV時(shí)高氣道壓可導(dǎo)致肺機(jī)械性損傷，觸發(fā)炎性反應(yīng)及促炎因子釋放，引起呼吸道、肺血管及間質(zhì)損傷，導(dǎo)致BPD。本研究亦提示MV是ELBWI發(fā)生BPD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此預(yù)防BPD發(fā)生潛在的方法就是避免MV，例如使用NCPAP及SNIPPV等無創(chuàng)的通氣方式[12]。研究已證實(shí)對(duì)小于28周早產(chǎn)兒生后即使用NCPAP的有效性和安全性，亦表明ELBWI生后即插管注入PS后拔管并予NCPAP可減少呼吸機(jī)使用[13]。亦有研究證實(shí)，對(duì)NRDS患兒不插管應(yīng)用PS，避免氣管插管所致的肺損傷可進(jìn)一步減少BPD的發(fā)生率[14-15]。

BPD是炎癥介導(dǎo)的肺損傷結(jié)果，是基因易感性患兒在易感窗期間受到宮內(nèi)或出生后感染而改變肺發(fā)育的結(jié)果[16]。感染和炎性反應(yīng)是 BPD 發(fā)病過程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。據(jù)調(diào)查，胎齡小于28周的早產(chǎn)兒宮內(nèi)感染和(或)炎癥發(fā)生率高達(dá)90%；體質(zhì)量小于1 000 g的早產(chǎn)兒中1/3以上母親都有絨毛膜羊膜炎[17]。產(chǎn)前感染和炎癥可能使胎肺暴露于多種炎癥因子和異常生長(zhǎng)因子中，從而擾亂肺泡分隔和血管發(fā)育過程。此外，在炎癥損傷的修復(fù)期，調(diào)控正常肺生長(zhǎng)和修復(fù)的一些生長(zhǎng)因子和其他物質(zhì)也會(huì)影響其后的肺結(jié)構(gòu)，這些都將最終導(dǎo)致BPD的發(fā)生[18]。本研究顯示母親患有絨毛膜羊膜炎及胎膜早破大于18 h是發(fā)生BPD的危險(xiǎn)因素。經(jīng)Logistic回歸分析提示母親患有絨毛膜羊膜炎是發(fā)生BPD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與Li等[5]研究一致。

大量研究顯示咖啡因可有效預(yù)防BPD的發(fā)生[19]。Lodha 等[20]將5 517名新生兒分為咖啡因治療組及對(duì)照組，治療組進(jìn)一步分為早治療組(2 d內(nèi)接受咖啡因治療)及晚治療組(3 d后接受咖啡因治療)，結(jié)果顯示，早治療組可顯著降低BPD的發(fā)生，而病死率無明顯差異，說明2 d內(nèi)應(yīng)用咖啡因可預(yù)防BPD的發(fā)生，且安全有效。本研究顯示咖啡因是BPD發(fā)生的保護(hù)因素。因此目前推薦在極不成熟早產(chǎn)兒發(fā)生RDS需要進(jìn)行MV時(shí)，常規(guī)應(yīng)用咖啡因，以促進(jìn)早期拔管撤離呼吸機(jī)并預(yù)防BPD的發(fā)生[21]。

ELBWI發(fā)生BPD的因素眾多，母親患有絨毛膜羊膜炎及MV是最危險(xiǎn)的因素，臨床需要綜合多種防治措施才能有效控制BPD的發(fā)生及病情程度。應(yīng)加強(qiáng)產(chǎn)前保健，盡可能減少宮內(nèi)感染及早產(chǎn)，產(chǎn)后合理進(jìn)行呼吸支持，應(yīng)用肺保護(hù)性通氣策略以避免肺損傷發(fā)生，應(yīng)用咖啡因可達(dá)到有效的預(yù)防效果。

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Analysisofriskfactorsforextremelylowbirthweightinfantswithbronchopulmonarydysplasia

LiaoJing1,LiuZhaoe2

(1.DepartmentofPediatrics,SichuanProvincialPeople′sHospital,Chengdu,Sichuan610072,China;2.DepartmentofNeonatology,AffiliatedProvincialHospital,ShandongUniversity，Jinan,Shandong250021，China)

ObjectiveTo explore the risk factors of extremely low birth weight infants(ELBWI) with bronchopulmonary dysplasia(BPD).MethodsThe clinical data in 151 ELBWI in NICU of the Provincial Hospital Affiliated to Shandong University and Sichuan Provincial People′s Hospital from 2010 to 2015,admitted at 24 after birth and survived until to 28 h after birth,were performed the survey analysis.The newborns of oxygen dependency(FiO2>21%) more than 28 d were included into the BPD group,on the contrary,the newborns were included into the non-BPD group.The maternal pregnant factors,neonatal factors and disease treatment factors were compared between the two groups.Results(1) Among 151 ELBWI,57 cases developed BPD with incidence rate of 37.7%.(2) The univariate analysis results showed that maternal chorioamnionitis,premature rupture of membrane more than 18 h,birth weight,gestational age,sepsis,patent ductus arteriosus(PDA),neonatal respiratory distress syndrome(NRDS),mechanical ventilation(MV),MV time,parenteral nutrition time,frequency of blood transfusion were associated with the BPD occurrence in ELBWI.Caffeine use was a protective factor.(3)The multivariate Logistic regression analysis displayed that MV(OR=6.975,95%CI:1.464-33.219) and maternal chorioamnionitis(OR=3.890，95%CI:1.656-9.140) were the independent factors of BPD occurrence in ELBWI.ConclusionReducing intrauterine infection and preterm birth as far as possible and reasonable respiratory support after birth can effectively reduce the incidence rate of BPD in ELBWI.

bronchopulmonary dysplasia;lung diseases；risk factors;extremely low birth weight infants

R722.6

A

1671-8348(2017)26-3658-03

2017-02-22

2017-06-16)

廖靜(1981-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事兒科疾病方面研究。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.26.020