李 勇，陳在賢

(1.重慶市紅十字會(huì)醫(yī)院/江北區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科 400020;

論著·臨床研究

輸尿管鏡下鈥激光治療輸尿管結(jié)石的臨床研究

李 勇1，陳在賢2△

(1.重慶市紅十字會(huì)醫(yī)院/江北區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科 400020;

2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科，重慶 400016)

目的探討輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石療效的影響因素。方法選擇2012年2月至2015年12月該科收治的輸尿管結(jié)石行輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療的患者，共計(jì)274例，觀察治療效果和并發(fā)癥等情況，并分析臨床參數(shù)與手術(shù)成功率的關(guān)系。結(jié)果輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)一次性成功率為95.25%，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。274例病例中，成功組和不成功組是否合并息肉，結(jié)石大小，輸尿管是否合并狹窄，住院時(shí)間，手術(shù)時(shí)間和術(shù)后留置導(dǎo)尿時(shí)間等方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石療效好，成功率高。

輸尿管鏡取石術(shù);鈥激光；輸尿管結(jié)石；碎石術(shù)

尿路結(jié)石是泌尿外科常見疾病[1]。經(jīng)典的開放術(shù)式由于損傷大、住院時(shí)間長、術(shù)后并發(fā)癥較多，已被各種微創(chuàng)治療手段為主的治療模式所取代[2-4]。內(nèi)鏡下的激光碎石因微創(chuàng)、高效、安全可靠而為泌尿外科醫(yī)生所重視。目前，輸尿管結(jié)石的治療方法主要有體外沖擊波碎石術(shù)(extracorporeal shock wave lithotripsy,SWL)和輸尿管鏡取石術(shù)(ureteroscopy，URS)。自2012年2月以來，本院引進(jìn)并開展了輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石，迄今已完成274例，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇自2012年2月至2015年12月本科收治的402例輸尿管結(jié)石患者，其中開展輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)274例，泌尿系結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2014年《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》中標(biāo)準(zhǔn)[5]。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床確診；排除手術(shù)禁忌證;知情同意。剔除標(biāo)準(zhǔn):合并復(fù)雜腎結(jié)石。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 患者完善術(shù)前相關(guān)檢查，包括術(shù)前心電圖、胸片、心肺功能、肝腎功能及三大常規(guī)等檢查，明確無嚴(yán)重手術(shù)及麻醉禁忌。影像學(xué)明確診斷采用CT平掃。

1.2.2治療設(shè)備 鈥激光機(jī)購自美國Versa Pulse Select公司，德國WOLF 6/7.5硬性輸尿管鏡，相應(yīng)配件儀器等。

1.2.3腔鏡激光碎石過程 均采用持續(xù)硬脊膜外麻醉或腰部麻醉，體位截石位，采用逆行途徑，經(jīng)尿道外口插入輸尿管鏡直至膀胱，檢測雙側(cè)輸尿管口，向患側(cè)輸尿管口放置斑馬導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲入鏡，逾過輸尿管壁段緩慢進(jìn)至結(jié)石下方，經(jīng)操作孔置入光纖，按照設(shè)置好的治療參數(shù)(能量1.0 J，頻率5～10 Hz)，合并處理狹窄、息肉，直視下進(jìn)行碎石。碎石完成后常規(guī)放雙J管引流，1～2周后視情況決定拔除，若為輸尿管狹窄切開病例則放置雙J管4周左右。術(shù)后留置導(dǎo)尿。

2 結(jié) 果

2.1治療效果及術(shù)后并發(fā)癥 治療274例,其中一次性碎石成功261例，失敗13例，一次性碎石成功率為95.25%。對(duì)于一次性碎石不成功病例采取留置雙J管再擇期行SWL治療或開放手術(shù)后均治愈，未出現(xiàn)輸尿管穿孔、輸尿管黏膜撕脫、嚴(yán)重感染、大出血等并發(fā)癥。

2.2一次性成功的臨床因素分析 按輸尿管鏡下鈥激光碎石一次性成功與否分為成功和不成功患者，兩組患者在是否合并息肉，結(jié)石大小，輸尿管是否合并狹窄，住院時(shí)間，手術(shù)時(shí)間和術(shù)后留置導(dǎo)尿時(shí)間等方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 腔鏡下激光碎石成功和不成功患者的臨床參數(shù)比較

3 討 論

近年來纖維內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，大大降低了傳統(tǒng)開放手術(shù)治療的必要性。醫(yī)用鈥激光作為安全高效的治療手段[6]，目前應(yīng)用更廣泛,主要優(yōu)點(diǎn)為：脈沖持續(xù)時(shí)間短，對(duì)組織損傷極小，碎石后碎片較小易排出,術(shù)中結(jié)石移位范圍小等,且同時(shí)可以處理輸尿管狹窄及息肉,減輕了患者疾病治療的痛苦[7-8]。從治療的效果來看，本研究一次性碎石成功率與文獻(xiàn)[9]報(bào)道相仿，且術(shù)后未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

本研究結(jié)果表明結(jié)石大小、輸尿管狹窄和(或)扭曲情況、合并息肉等情況與一次性碎石成功密切相關(guān)。結(jié)石較小者治療成功率高，大結(jié)石在碎石時(shí)可能碎裂為多塊，致使視野模糊，易發(fā)生移位。結(jié)石位置越高，那么結(jié)石反流腎盂的概率越大，這可能是應(yīng)用腔內(nèi)技術(shù)治療輸尿管結(jié)石時(shí)，上段結(jié)石的清除率明顯低于中下段結(jié)石的部分原因[10]。輸尿管狹窄和(或)扭曲也是導(dǎo)致腔鏡下碎石困難的原因，特別是輸尿管結(jié)石長期嵌頓者多伴有管腔的狹窄[11]。本組合并輸尿管狹窄和(或)扭曲共106例，不成功9例，因腔鏡無法通過后改開放手術(shù)。結(jié)石合并息肉是治療失敗的另一原因。激光因本身對(duì)輸尿管的熱損傷極小，不易導(dǎo)致?lián)p傷及穿孔，但因其對(duì)軟組織無切割和凝固作用，在處理息肉包裹的結(jié)石時(shí)十分棘手。筆者體會(huì)是：若息肉未完全包裹結(jié)石，那么可采取避開息肉直接碎石，即使完全包裹，可用取物鉗去除表面部分息肉后再碎石。本組共114例伴有息肉，其中9例因結(jié)石較大、息肉致密、初期經(jīng)驗(yàn)不足等最后改開放手術(shù)。

輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)具有住院時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快、結(jié)石排凈率高等優(yōu)點(diǎn)。本組成功的激光碎石患者平均住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間和術(shù)后留置導(dǎo)尿時(shí)間均明顯較不成功患者縮短。在手術(shù)過程中難以避免出現(xiàn)不同程度管壁水腫、毛細(xì)血管出血或黏膜脫落，因此術(shù)后常規(guī)放置雙J管是必要的[12-13]，不僅可起到支撐作用，避免尿道狹窄、梗阻等發(fā)生，同時(shí)也有利于殘余結(jié)石排出。

綜上所述，輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石療效好，成功率高，隨著學(xué)習(xí)曲線的積累，臨床療效將得到逐步提高。

[1]Rukin NJ,Somani BK,Patterson J,et al.Tips and tricks of ureteroscopy:consensus statement Part Ⅰ.Basic ureteroscopy[J].Cent European J Urol,2015,68(4):439-446.

[2]劉欣，姚寶庚，朱歐奇，等．兩種微創(chuàng)碎石手術(shù)治療復(fù)雜性輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的療效分析[J]．實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2015，19(23)：124-125．

[3]Cavildak IK,Nalbant I,Tuygun C,et al.Comparison of flexible ureterorenoscopy and laparoscopic ureterolithotomy methods for proximal ureteric stones greater than 10 mm[J].Urol J,2016,13(1):2484-2489.

[4]Yuksel OH,Akan S,Urkmez A,et al.Efficacy and safety of semirigid ureteroscopy combined with Holmium:YAG laser in the treatment of upper urinary tract calculi:is it a good alternative treatment option of flexible ureteroscopy for developing countries?[J].J Pak Med Assoc,2015,65(11):1193-1196.

[5]那彥群，葉章群，孫穎浩，等.中國泌尿外科學(xué)疾病診斷治療指南[M].北京，人民衛(wèi)生出版社，2014：129.

[6]侯健，蘇秦，張洪劍．鈥激光碎石治療輸尿管結(jié)石59例分析[J]．人民軍醫(yī)，2015，58(12)：1446-1447．

[7]Wang ZQ,Yuan L,Dong XH,et al.Role of removing stasis and reducing heat formula in clearance of proximal ureteral calculi after ureteroscopic Ho:YAG laser lithotripsy:a prospective randomized study[J].Chin Med Sci J,2015,30(1):23-27.

[8]孫慶年，王雁德，趙金英，等.經(jīng)輸尿管鏡下鈥激光碎石與氣壓彈道碎石治療老年人輸尿管結(jié)石的療效[J].中國老年學(xué)雜志,2014,5(21):6200-6201.

[9]謝輝忠，唐黎明，張成富，等．腔鏡直視下碎石取石術(shù)治療嵌頓性輸尿管結(jié)石845例[J]．中國內(nèi)鏡雜志，2011，17(1)：97-98．

[10]Devarajan R,Ashraf M,Beck RO,et al.Holmium:YAG lasertripsy for ureteric calculi:an experience of 300 procedures[J].Br J Urol,1998,82(3):342-347.

[11]Yip KH,Lee CW,Tam PC.Holmium laser lithotripsy for ureteral calculi:an outpatient procedure[J].J Endourol,1998,12(3):241-246.

[12]Yinghao S,Linhui W,Songxi Q,et al.Treatment of urinary calculi with ureteroscopy and Swiss lithoclast pneumatic lithotripter:report of 150 cases[J].J Endourol,2000,14(3):281-283.

[13]毛文博，劉鴻燕，羅林，等.輸尿管軟鏡下欽激光碎石術(shù)在復(fù)雜上尿路結(jié)石治療中的應(yīng)用效果[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2016，16(74)：49.

Clinicalresearchofureteroscopicholmiumlaserlithotripsyintreatingureteralcalculus

LiYong1,ChenZaixian2△

(1.DepartmentofUrology,ChongqingRedCrossHospital/JiangbeiDistrictPeople′sHospital,Chongqing400020,China;2.UrologySurgery,theFirstAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016,China)

ObjectiveTo explore the effect influencing factors of ureteroscopic holmium laser lithotripsy in treating ureteral calculus.MethodsA total of 274 cases of ureteral calculus in our hospital from February 2012 to December 2015 were selected.The treatment effects and complications were observed,and the relationship between clinical parameters and operation success rate was analyzed.ResultsThe one-time successful rate of ureteroscopic holmium laser lithotripsy was 95.25%,no serious complications occurred.Among 274 cases,there was correlation in the aspects of whether complicating polyps,calculus size,whether complicating ureteral stenosis,hospitalization duration,operation time and postoperative indwelling catheter time in the success group and non-success group (P<0.05).ConclusionThe ureteroscopic holmium laser lithotripsy in treating ureteral calculus has good effect and high successful rate.

ureteroscopy；holmium laser;ureter;lithotripsy

R473.6

A

1671-8348(2017)26-3666-02

2017-02-12

2017-06-06)

李勇(1962-)，副主任醫(yī)師，本科，主要從事結(jié)石、前列腺疾病治療方面研究?！?/p>

,E-mail:CZXian7717@sina.com.cn。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.26.023