李玉輝,趙 開,趙國棟,郝青峰,申立波

(1.河北省石家莊市第一醫(yī)院 神經(jīng)外科,河北 石家莊,050011;2.河北省辛集市第二醫(yī)院 神經(jīng)外科,河北 辛集,050000;3.河北省無極縣人和醫(yī)院 神經(jīng)外科,河北 石家莊,052460)

立體定向微創(chuàng)手術(shù)治療難治性抽動障礙的研究

李玉輝1,趙 開1,趙國棟1,郝青峰2,申立波3

(1.河北省石家莊市第一醫(yī)院 神經(jīng)外科,河北 石家莊,050011;2.河北省辛集市第二醫(yī)院 神經(jīng)外科,河北 辛集,050000;3.河北省無極縣人和醫(yī)院 神經(jīng)外科,河北 石家莊,052460)

立體定向微創(chuàng)手術(shù);難治性抽動障礙;應(yīng)用效果

抽動障礙是臨床比較常見的一種慢性神經(jīng)精神障礙癥，好發(fā)于兒童和青少年期[1]。抽動障礙多為突發(fā)性、不自主、反復(fù)快速在一個(gè)或多個(gè)部位的肌肉運(yùn)動，并可能會伴有發(fā)聲等癥狀[2-3]。藥物治療雖可以控制部分患者的臨床癥狀，但仍有部分患者發(fā)展為難治性抽動障礙，最終選擇外科手術(shù)治療[4]。本研究探討立體定向微創(chuàng)手術(shù)在難治性抽動障礙中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2015年1月—2016年7月收治的40例難治性抽動障礙患者，其中男23例，女17例;年齡15～35歲，平均年齡(21.36±1.69)歲;病程5～13年，平均病程(9.85±1.75)年;其中抽動-穢語綜合征25例，慢性運(yùn)動或發(fā)聲抽動障礙15例。本研究已通過本院倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2 方法

所有患者均采用定向微創(chuàng)手術(shù)，具體措施如下:手術(shù)在局部麻醉下進(jìn)行，使用Leksell定位頭架，采用MRI定位，于額頂部做一切口進(jìn)行鉆孔，實(shí)施立體定向毀損術(shù)進(jìn)行治療。術(shù)中實(shí)施微電極記錄，對解剖定位進(jìn)行協(xié)助。對于有抽動癥狀的患者選擇雙側(cè)內(nèi)囊前肢作為手術(shù)靶點(diǎn)，使用裸露端1.6 mm×3.0 mm的射頻針實(shí)施射頻法進(jìn)行毀損，毀損溫度保持為60～80 ℃,時(shí)間30～50 s[5];對于有行為障礙的患者，同時(shí)增加雙側(cè)隔區(qū)作為手術(shù)靶點(diǎn)，采用裸露端1.8 mm×53.0 mm的射頻針實(shí)施射頻法進(jìn)行毀損，毀損溫度保持為76～80 ℃,時(shí)間為50～70 s。

1.3 觀察指標(biāo)

比較手術(shù)前后YGTSS評分、血清DA、5-HT水平，并觀察臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生情況。① YGTSS評分。采用YGTSS評分對患者抽動嚴(yán)重程度進(jìn)行評價(jià)，包括運(yùn)動抽動評分、發(fā)聲抽動評分、嚴(yán)重程度總評分，分值越高表示抽動越嚴(yán)重[6-7]。② 血清DA、5-HT水平。采用反相高效液相色譜法測定，試劑盒由無錫市東林科技發(fā)展有限責(zé)任公司提供。③ 臨床療效分為優(yōu)秀、顯著進(jìn)步、進(jìn)步及無效[8]?？傆行?優(yōu)秀率+顯著進(jìn)步率+進(jìn)步率[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0對本次研究中數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，其中手術(shù)前、后患者的運(yùn)動抽動評分、發(fā)聲抽動評分、嚴(yán)重程度總評分、血清DA、5-HT水平等計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，使用t檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

手術(shù)治療后，優(yōu)秀18例(45.00%),顯著進(jìn)步10例(25.00%),進(jìn)步9例(22.50%),無效3例(7.50%),總有效率為92.50%(37/40)。與手術(shù)前比較，手術(shù)后患者運(yùn)動抽動評分、發(fā)聲抽動評分、嚴(yán)重程度總評分均顯著降低(P<0.05)。與手術(shù)前比較，手術(shù)后患者血清DA水平顯著下降(P<0.05),血清5-HT水平顯著上升(P<0.05)。見表1。術(shù)后,40例患者共發(fā)生2例(5.00%)并發(fā)癥，分別為發(fā)熱1例(2.50%)和小便障礙1例(2.50%),已治療恢復(fù)。

表1 手術(shù)前后患者各項(xiàng)YGTSS評分比較

與手術(shù)前比較,*P<0.05。

3 討 論

難治性抽動障礙不僅嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量，還給家庭及社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)[10]。根據(jù)患者發(fā)病年齡、臨床表現(xiàn)、病程及是否伴有發(fā)聲抽動可將抽動障礙分為3種類型，即Tourette綜合征、慢性運(yùn)動或發(fā)聲抽動障礙、短暫性抽動障礙[11-12]。抽動障礙的發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，主要與遺傳因素、神經(jīng)生化異常、腦結(jié)構(gòu)或功能異常、心理因素及免疫因素等有關(guān)[13]。研究[14]發(fā)現(xiàn)，血清DA、5-HT在抽動障礙的發(fā)生、發(fā)展中起到重要作用。DA是下丘腦和腦垂體中的一種關(guān)鍵神經(jīng)遞質(zhì)，能直接影響人的情緒。5-HT廣泛存在于哺乳動物組織中，在大腦皮層質(zhì)及神經(jīng)突觸內(nèi)含量很高，是一種抑制性神經(jīng)遞質(zhì)。降低難治性抽動障礙患者血清DA水平，提高5-HT水平，可有效延緩患者病情進(jìn)展，促進(jìn)患者身體恢復(fù)[15-16]。

目前，臨床常采用氟哌啶醇、匹莫齊特、硫必利等藥物對抽動障礙患者進(jìn)行治療，雖具有一定療效，但有約20%患者臨床癥狀未緩解而進(jìn)展難治性抽動障礙[17]。手術(shù)是治療難治性抽動障礙的主要方式，包括扣帶回切開術(shù)+丘腦下毀損術(shù)、扣帶回切開術(shù)、精神外科手術(shù)、丘腦和丘腦下毀損術(shù)及右側(cè)丘腦板內(nèi)核腦深部電刺激儀植入術(shù)等。本研究結(jié)果表明，對難治性抽動障礙患者采用立體定向微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行治療，可顯著提高臨床療效，緩解患者臨床癥狀，降低血清DA水平，提高5-HT水平，且并發(fā)癥少。原因?yàn)槿祟惥窕顒虞^為復(fù)雜，目前臨床尚未發(fā)現(xiàn)可以對精神疾病的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行特異性定位，但大腦邊緣存在和精神活動密切相關(guān)的結(jié)構(gòu)，而將這些結(jié)構(gòu)破壞掉，可以對相應(yīng)神經(jīng)聯(lián)系進(jìn)行阻斷，從而消除或減少某些疾病癥狀。采用立體定向微創(chuàng)手術(shù)可以將大腦邊緣存在和精神活動密切相關(guān)的結(jié)構(gòu)進(jìn)行破壞，使大腦內(nèi)的神經(jīng)遞質(zhì)傳遞發(fā)生改變，緩解臨床癥狀，促進(jìn)身體恢復(fù)[18]。作者發(fā)現(xiàn)本組手術(shù)治療效果顯著的原因可能為:① 手術(shù)技術(shù)。應(yīng)用可視靶點(diǎn)定位，可以更加精準(zhǔn)定位，毀損灶可以準(zhǔn)確對靶點(diǎn)進(jìn)行覆蓋，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生[19]。② 靶點(diǎn)選擇。將雙側(cè)內(nèi)囊前肢作為靶點(diǎn)，可以將丘腦至前額葉皮質(zhì)的傳導(dǎo)束切斷，對額葉和丘腦內(nèi)側(cè)核的纖維聯(lián)系進(jìn)行破壞，雙側(cè)毀損更加徹底，從而提高手術(shù)效果。

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1672-2353(2017)17-109-02

10.7619/jcmp.201717032

2017-03-19

河北省石家莊市衛(wèi)計(jì)委項(xiàng)目(141463103)