程 曄， 陸國平， 陸鑄今， 胡 靜

·病例報告·

咽后壁膿腫1例

程 曄， 陸國平， 陸鑄今， 胡 靜

兒童； 咽喉部膿腫； 抗生素治療； 外科引流

1 臨床資料

患兒男，15個月。因“反復(fù)發(fā)熱40 d，發(fā)現(xiàn)咽后壁膿腫約20 d”收入復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院重癥監(jiān)護病房（ICU）。

患兒40 d前家人喂食鴨湯后出現(xiàn)嗆咳，1 d后出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱，最高體溫39 ℃，并伴有咳嗽，第4天咳嗽加重，伴有氣促、發(fā)紺，時有仰頭呼吸，并發(fā)生驚厥1次。就診外院過程中突發(fā)心跳驟停，行心肺復(fù)蘇后自主循環(huán)恢復(fù)，經(jīng)氣管插管收住入外院，入院診斷為：急性喉-支氣管炎，Ⅲ度喉梗阻，驚厥原因待查，心肺復(fù)蘇后。床旁X線胸片提示：兩側(cè)氣胸，少量縱隔積氣，即予雙側(cè)胸腔閉式引流。外院多次行血培養(yǎng)（包括真菌培養(yǎng)）均陰性，根據(jù)普通痰培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗感染藥物（具體用藥情況見圖1）。入院當天痰培養(yǎng)為陰溝腸桿菌，藥敏提示頭孢哌酮-舒巴坦敏感，給予頭孢哌酮-舒巴坦（每次50 mg/kg，每8小時1次）聯(lián)合利奈唑胺（每次10 mg/kg，每8小時1次）治療，并給予靜脈丙種球蛋白、白蛋白等支持治療。

患兒于病程第14天（入院第10天）復(fù)查胸部CT并三維氣道重建示：食道異物，咽后間隙、前縱隔膿腫形成，兩肺感染，右肺氣胸，左側(cè)胸腔積液。內(nèi)鏡顯示：咽部異物。于病程第15天時，全麻下行咽后壁膿腫切開引流術(shù)，取出鴨骨；病程第17天，再次接受胸腔縱隔膿腫清創(chuàng)術(shù)+胃造瘺術(shù)；患兒體溫于外科膿腫切開后開始下降，第28天時體溫至正常，并伴有血流感染指標包括C-反應(yīng)蛋白（CRP）和降鈣素原（PCT）的下降。為預(yù)防真菌感染，于病程第18天起給予患兒伏立康唑治療2周。病程第33天時，患兒體溫再次升高，臨床考慮繼發(fā)醫(yī)院感染，行普通痰培養(yǎng)為洋蔥伯克霍爾德菌，藥敏提示頭孢他啶敏感，停用頭孢哌酮-舒巴坦和利奈唑胺，改用頭孢他啶治療（每次50 mg/kg，每12小時1次）。更換4 d后患兒體溫至正常（趨勢圖見圖1），但血CRP持續(xù)大于160 mg/L，無法脫離呼吸機，故在病程第43天轉(zhuǎn)入我院。

入我院時臨床檢查：體溫 36.3 ℃，心率135 次 / min，呼吸 45 次 /min，血壓 102/62 mmHg。鎮(zhèn)靜中，營養(yǎng)中等，面色稍蒼白，口唇無發(fā)紺。前胸部可見較為新鮮的手術(shù)瘢痕，雙側(cè)胸腔閉式引流中，少許淡血性液體引出。雙肺呼吸音粗糙，可聞及痰鳴音，右肺叩診音稍濁。心音有力，律齊，未聞及雜音。腹部軟，未捫及包塊，左側(cè)腹部可見胃造瘺口，肝肋下5 cm，質(zhì)地軟，脾肋下未及。四肢肌力、肌張力正常，病理反射未引出。四肢末梢稍涼，毛細血管再充盈時間 3 s。入院診斷為：嚴重膿毒癥，重癥肺炎，咽后壁膿腫切開引流術(shù)+胸腔縱隔膿腫清創(chuàng)術(shù)+胃造瘺術(shù)后。

入我院后給予的抗生素治療見圖1。入院當天繼續(xù)頭孢他啶治療。并予以連續(xù)血液凈化治療（自入院當天起行連續(xù)靜脈-靜脈血液透析濾過，共12 d，期間血漿置換3次）。病程第47天（入院第4天）復(fù)查頸部CT仍提示：咽后壁膿腫（見圖2）。外科自患兒病程48 d起多次對患兒行咽后壁膿腔沖洗，持續(xù)膿腔引流。治療期間輔以腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持、免疫支持等治療。多次血培養(yǎng)及咽后壁膿腫膿液培養(yǎng)均陰性（包括真菌培養(yǎng)），而入我院時連續(xù)2次肺泡灌洗液培養(yǎng)為銅綠假單胞菌，藥敏報告示慶大霉素、阿米卡星、亞胺培南、美羅培南、多黏菌素敏感；哌拉西林、頭孢他啶、氨曲南、頭孢哌酮-舒巴坦、頭孢吡肟、哌拉西林 - 他唑巴坦、米諾環(huán)素耐藥；環(huán)丙沙星中介。考慮患兒已經(jīng)使用了較長時間酶抑制劑和頭孢他啶，可能誘導(dǎo)ESBL和AmpC的發(fā)生。所以選擇美羅培南（每次20 mg/kg，每8小時1次），家長簽署知情同意情況后，聯(lián)用異帕米星（每次10 mg/kg，每日1次）。5 d后復(fù)查肺泡灌洗液培養(yǎng)轉(zhuǎn)為陰性。經(jīng)外科行咽后壁膿腫沖洗后，患兒體溫有波動，在10 d左右漸趨平穩(wěn)（趨勢圖見圖1）?；純弘S訪血CRP及PCT從入院時大于最大值漸至正常，血生化等基本正常。隨訪胸部CT示膿腔逐步縮小，肺炎明顯好轉(zhuǎn)。在病程83 d時（美羅培南使用40 d），予患兒降階梯治療，改美羅培南為頭孢他啶?；純河诓〕?9 d時轉(zhuǎn)入普通病房，病程104 d時好轉(zhuǎn)出院。出院2個月隨訪時患兒胸部CT示：咽后壁膿腔基本消失（見圖3），肺炎感染大部分吸收。

圖1 患兒在外院及我院接受治療情況及相應(yīng)體溫Figure 1 Changing temperature and medications during treatment in two hospitals

圖2 患兒收住我院時的頸胸部增強CT（箭頭）Figure 2 Enhanced CT scan of the lesion at the time of admission to our hospital （arrow）

圖3 經(jīng)治療后患兒的CT平掃（箭頭）Figure 3 CT scan （arrow） of the lesion after treatment

2 討論

隨著防范意識、臨床診療水平的提高以及抗生素的使用，由局部呼吸道等感染引起的小兒咽后壁膿腫已較為少見。由于小兒自身或是照看者的原因以及兒童解剖的特點，并且由于缺乏快速和恰當?shù)奶幚?，由異物?dǎo)致的咽后壁膿腫一旦發(fā)生并發(fā)癥可能是致命的，例如上呼吸道梗阻、下行性縱隔炎、膿毒癥休克、頸內(nèi)靜脈血栓形成、膿胸、心包炎、心包積液等[1]。所以，一旦臨床高度懷疑，頸部增強CT和MRI檢查對該病有著良好的診斷和治療指導(dǎo)價值[2]。在處理方面，一旦膿腫形成立即進行外科干預(yù)，包括膿腫切開、引流等仍然是最主要手段。但是頸部被頸筋膜隔成多個分隔，且又相互相通。所以，頸部感染極易蔓延，這同樣也會發(fā)生在膿腫切開引流過程中。因此，選擇合適的廣譜抗生素靜脈輸注，是治療有效（包括外科干預(yù)）的切實保障。

兒童頸部深部感染多由多種病原菌引起，最常見的還是鏈球菌屬，如化膿鏈球菌，其次為金黃色葡萄球菌、口腔內(nèi)厭氧菌[3-5]，流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、分枝桿菌等也有報道[3，6-7]。但由于在確診前患兒大多已接受抗菌藥物治療，使得膿液培養(yǎng)陽性率明顯下降，且細菌譜也會發(fā)生相應(yīng)改變[8]，如Bolton等[9]的研究提示在2歲以上兒童膿液培養(yǎng)MRSA的檢出率增加。即便如此，在未得到確切培養(yǎng)依據(jù)或是陰性情況下，鑒于常見致病菌大多是產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的病原微生物，所以，本例患兒外院治療期間，多次血培養(yǎng)均未發(fā)現(xiàn)有意義的陽性結(jié)果，僅根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素使用，并未收到理想的治療效果。因為痰培養(yǎng)結(jié)果較難判斷細菌是致病菌抑或定植菌，不推薦將痰培養(yǎng)作為臨床上指導(dǎo)抗生素使用的唯一依據(jù)。由于可能存在治療不規(guī)范、不系統(tǒng)，或是初期抗感染不恰當?shù)摹爸厝蛽簟辈呗詫?dǎo)致條件致病菌的感染，或是患兒因疾病需要接受多種有創(chuàng)操作，或是患兒救治于ICU，其本身就是醫(yī)院感染高發(fā)區(qū)域，膿毒癥期間患兒的免疫可能產(chǎn)生繼發(fā)性低下，以上種種均可導(dǎo)致感染復(fù)雜性的增加。在收住ICU 2～3周后，最初導(dǎo)致膿腫的病原菌可能已被消滅，而繼發(fā)感染的細菌多以不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌為主，并且大多存在較高的耐藥率，使得治療難度進一步增加，不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌的參與常是感染持續(xù)和抗生素治療失敗的原因。本例患兒來我院時病程已有1個月余，肺泡灌洗液培養(yǎng)結(jié)果提示為銅綠假單胞菌，藥敏顯示對第一至第四代頭孢菌素及酶抑制劑類抗菌藥物均耐藥，考慮患兒感染的細菌有可能為高產(chǎn)AmpC酶的菌株，為減少耐藥發(fā)生，選用2種不同類型抗生素方案能有效加強抗感染， 所以對患兒使用了以美羅培南聯(lián)合異帕米星的治療?？紤]到氨基糖苷類抗生素對兒童可能產(chǎn)生的耳、腎毒性，選用了不良反應(yīng)相對小的異帕米星。這樣根據(jù)臨床表現(xiàn)，結(jié)合細菌培養(yǎng)和藥敏，并充分考慮藥物的藥動學(xué)及細菌的耐藥機制所得出的治療方案取得了較好效果。在治療1個月后，根據(jù)患兒情況及實驗室、影像學(xué)等結(jié)果予以逐步降階梯治療?；純鹤罱K咽后壁膿腫腔消失，肺炎好轉(zhuǎn)出院。

產(chǎn)ESBL細菌常常對第一至第三代頭孢菌素中的大多數(shù)耐藥，部分第四代也可能耐藥，所以臨床上大多會選用含β內(nèi)酰胺酶抑制劑類、碳青霉烯類、氨基糖苷類抗生素等。產(chǎn)AmpC酶類的耐藥菌可以選擇頭孢吡肟和碳青霉烯類。碳青霉烯類有著廣譜和強大的抗菌活性（革蘭陰性菌、革蘭陽性菌和厭氧菌），對繁殖期和靜止期細菌均有強大殺菌活性，且安全性和耐受性良好。美羅培南作為第二代碳青霉烯類抗生素，對于銅綠假單胞菌有著特殊的療效。主要原因為：①美羅培南對銅綠假單胞菌的青霉素結(jié)合蛋白（PBP2和PBP3）有很強的親和性；②美羅培南有多個通道進入細菌體內(nèi)，受D2通道缺失的影響?。虎叟c亞胺培南不同，美羅培南需在銅綠假單胞菌RNA型外排泵OprM亢進及OprD缺失的雙重變異下才產(chǎn)生耐藥，該發(fā)生率僅為10%～14%；④美羅培南對銅綠假單胞菌產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的誘導(dǎo)能力低，不易誘導(dǎo)耐藥。從CHINET的監(jiān)測數(shù)據(jù)看[10-14]，近5年來鮑曼不動桿菌和肺炎克雷伯菌對美羅培南的耐藥率迅速上升，但銅綠假單胞菌對美羅培南的耐藥率變化不大。

所以對于這樣復(fù)雜感染的病例治療常常是困難的，清除病灶和積極抗生素治療是關(guān)鍵。本例及時進行了病灶的處置和抗生素的調(diào)整。根據(jù)臨床情況、培養(yǎng)結(jié)果，按照抗生素的藥動學(xué)及耐藥機制，經(jīng)綜合分析后制定診療方案，培養(yǎng)結(jié)果陰性時可采用經(jīng)驗性用藥。

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One case report of retropharyngeal abscess caused by esophageal foreign body

CHENG Ye, LU Guoping, LU Zhujin, HU Jing. （Pediatric Intensive Care Unit, Children's Hospital, Fudan University, Shanghai 201102, China）

R515

D

1009-7708 ( 2017 ) 05-0593-04

10.16718/j.1009-7708.2017.05.019

2016-09-13

2017-03-28

復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院兒童重癥醫(yī)學(xué)中心，上海 201102。

程曄（1980—），女，醫(yī)學(xué)碩士，主治醫(yī)師，主要從事兒童重癥醫(yī)學(xué)與模擬教學(xué)研究。

陸國平，E-mial：13788904150@163.com。