陳海芳

知識-社會-心理照護(hù)支持模式對腦卒中患者心理狀態(tài)及生活質(zhì)量的影響

陳海芳

目的：探討知識-社會-心理照護(hù)支持模式對腦卒中患者心理狀態(tài)及生活質(zhì)量的影響。方法：選取首發(fā)腦卒中住院患者80例并隨機(jī)等分為觀察組與對照組。兩組均予以腦卒中標(biāo)準(zhǔn)化治療，對照組予以常規(guī)護(hù)理；觀察組予以知識-社會-心理照護(hù)支持模式。兩組均干預(yù)3個月。采用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、日常生活活動能力量表(ADL)、醫(yī)學(xué)應(yīng)對問卷(MCMQ)及簡明健康調(diào)查表(SF-36)評價兩組患者干預(yù)前后心理狀態(tài)及生活質(zhì)量。結(jié)果：干預(yù)后觀察組HAMA，HAMD評分明顯低于對照組，ADL評分及SF-36評分明顯高于對照組(P<0.05)；干預(yù)后觀察組MCMQ量表面對評分明顯高于對照組，屈服和回避評分明顯低于對照組(P<0.05)。結(jié)論：知識-社會-心理照護(hù)支持模式能夠改善腦卒中患者的心理狀態(tài)，提高其應(yīng)對方式及ADL，促進(jìn)生活質(zhì)量的改善。

腦卒中；護(hù)理；知識-社會-心理照護(hù)；心理狀態(tài)；生活質(zhì)量

AbstractObjective：To explore the effect of knowledge-social-psychological care support model on mental state and quality of life in stroke patients. Methods: A total of 80 patients with stroke for the first time in our hospital were selected and were randomly divided into observation group and control group. The two groups received standard treatments for stroke and the control group was given routine care. The observation group was given knowledge-social-psychological care support model. Both groups were intervened for 3 months. The psychological status and quality of life of the patients in the two groups were evaluated before and after the intervention by Hamilton anxiety scale (HAMA), Hamilton depression scale (HAMD), activities of daily living (ADL), medical coping modes questionnaire (MCMQ) and the MOS item short from health survey (SF-36). Results: The scores of HAMA and HAMD in the observation group were significantly lower than those in the control group after the intervention. The ADL score and SF-36 score were significantly higher than those in the control group(P<0.05). After the intervention, the score of MCMQ in the observation group was significantly higher than that of the control group. The yield and avoidance scores in the observation group were lower than that in the control group(P<0.05). Conclusion: The knowledge-social-psychological care support model can improve the mental state of stroke patients and improve their coping style and ADL.In addition,it can promote the quality of life.

KeywordsStroke;Nursing;Knowledge-social-psychological care;Mental state;Quality of life

腦卒中是臨床常見心身疾病類型之一，其主要負(fù)擔(dān)并非死亡，而是卒中后遺癥或并發(fā)癥[1]。社會心理因素在腦卒中臨床轉(zhuǎn)歸中具有重要作用，文獻(xiàn)報(bào)道顯示[2]，60%～80%的腦卒中患者遺留不同程度的運(yùn)動、認(rèn)知及情感障礙，其中，情感障礙又以焦慮、抑郁最為常見，嚴(yán)重影響患者的功能康復(fù)及生活質(zhì)量。因此，腦卒中的臨床治療及管理不僅注重臨床癥狀的控制，還應(yīng)注重對患者的認(rèn)知、行為、社會心理等多因素的干預(yù)，以促進(jìn)患者的全面康復(fù)，改善生活質(zhì)量。基于上述認(rèn)識，我院對腦卒中患者開展知識-社會-心理照護(hù)支持模式，獲得滿意效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年1月～2017年1月我院住院治療的首發(fā)腦卒中患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合第四屆全國腦血管學(xué)術(shù)會議上制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，經(jīng)頭顱CT或MRI等檢查確診為腦卒中。(2)首次發(fā)病，且在發(fā)病72 h內(nèi)入院治療。(3)患者生命體征穩(wěn)定且意識清楚，能夠完成基礎(chǔ)交流并配合臨床干預(yù)及評估。(4)文化程度在小學(xué)及以上。(5)患者及其家屬均自愿參與本次試驗(yàn)并簽署了知情同意書，研究獲醫(yī)院倫理委員會審批。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病情危重或合并明顯失語、意識障礙及認(rèn)知功能障礙者。(2)合并心、肝、肺、腎等其他臟器系統(tǒng)原發(fā)疾病或功能障礙者。(3)惡性腫瘤、完全性偏癱患者。(4)先天性殘疾、精神疾病家族史或既往精神疾病史者。(5)近期發(fā)生重大生活事件者?；颊吒鶕?jù)住院號采用隨機(jī)數(shù)字表法等分為觀察組和對照組，觀察組中男21例，女19例；平均年齡(65.31±5.32)歲；平均受教育年限(8.99±1.32)年；就診時間(23.34±6.78)h;既往史：吸煙13例，飲酒11例，糖尿病32例，高血壓病9例。對照組中男23例，女17例；平均年齡(63.29±4.45)歲；平均受教育年限(9.45±1.42)年；就診時間(24.51±7.71)h;既往史：吸煙15例，飲酒13例，糖尿病35例，高血壓病11例。兩組患者年齡、性別、受教育年限等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組均按照相關(guān)指南予以規(guī)范化腦卒中治療，治療方案基本一致。對照組予以常規(guī)護(hù)理，包括病房環(huán)境管理、生活護(hù)理、病情監(jiān)護(hù)及康復(fù)治療；觀察組在對照組基礎(chǔ)上實(shí)施知識-社會-心理照護(hù)支持模式，針對患者在疾病及診療知識、心理及社會家庭三方面的問題予以支持護(hù)理，兩組干預(yù)時間均為3個月。

1.2.1 知識支持 根據(jù)患者的病情、文化層次、認(rèn)知能力及理解能力等，制定個性化的知識支持。采用一對一宣教、集體講座、發(fā)放健康手冊、播放音頻或視頻文件等多形式結(jié)合進(jìn)行疾病相關(guān)知識、信息支持。(1)腦卒中疾病相關(guān)知識。介紹腦卒中病因、常見危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)、臨床治療方法及進(jìn)展、主要用藥及相關(guān)注意事項(xiàng)。告知積極配合治療及康復(fù)鍛煉的重要性、相關(guān)注意事項(xiàng)，使患者合理認(rèn)識和正確面對疾病，不低估疾病治療及康復(fù)的長期性，同時也不過分擔(dān)憂或焦慮。(2)飲食知識支持。不能經(jīng)口進(jìn)食者予以鼻飼流質(zhì)飲食，并介紹鼻飼的原因、目的及意義，恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食后采用鼓勵性語言囑其進(jìn)食清淡易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，待病情平衡后過渡至軟食或普食，飲食富含維生素、纖維素等，并增加日飲水量至2500 ml以上，以維持大便通暢。(3)運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練。指導(dǎo)患者及其家屬掌握常規(guī)自我護(hù)理知識，尤其是加強(qiáng)患者出院后家庭康復(fù)鍛煉相關(guān)知識指導(dǎo)，幫助其盡快掌握自我護(hù)理及康復(fù)鍛煉技巧。急性期幫助患者擺放良肢位，每2 h變換1次體位。由患者家屬協(xié)助患者進(jìn)行肢體關(guān)節(jié)被動活動，并示范性指導(dǎo)患者掌握床上肢體主動活動技巧、床旁坐位平衡訓(xùn)練、電動直立床站立訓(xùn)練、扶拐步行訓(xùn)練、不負(fù)重步行訓(xùn)練、下肢負(fù)重訓(xùn)練以及上下樓梯訓(xùn)練等。具體訓(xùn)練時間及強(qiáng)度視患者的病情及耐受程度而定，注意循序漸進(jìn)。(4)日常生活活動(ADL)鍛煉。針對患者的病情予以ADL鍛煉教育。握力不足且指掌關(guān)節(jié)屈曲功能受限者，指導(dǎo)其采用粗柄牙刷、勺子及梳子等鍛煉；對于肘關(guān)節(jié)屈曲功能受限者，予以使用延長手柄的筷子、牙刷等；握力喪失者，使用扣帶將牙刷、筷子等固定在患者的掌部，幫助其感受抓握能力。鍛煉期間，及時為患者及其家屬提供康復(fù)信息。每次60 min，每天1次，每周2次，院后采用電話、郵件及微信等方式提供知識支持。

1.2.2 心理支持 充分熟悉患者的病例資料、個人背景及社會家庭關(guān)系等，了解其個性特點(diǎn)、可能遇到的困難并積極協(xié)調(diào)，建立良好的護(hù)患關(guān)系。每周評定1次心理健康狀態(tài)，根據(jù)患者所處的病情階段予以分階段、漸進(jìn)性強(qiáng)化心理護(hù)理。急性期采用“交談法”與患者溝通交流，說明該階段臥床休息、良肢位擺放等的必要性和重要性，緩解其心理緊張?；謴?fù)期主要關(guān)注患者的心理狀況變化，并及時向患者反饋其心理狀態(tài)控制情況，與患者共同討論如何控制不良情緒，幫助其樹立積極的心態(tài)。向患者介紹有效的自我情緒調(diào)節(jié)辦法，如轉(zhuǎn)移注意力、深呼吸、音樂背景下全身肌肉緊張-放松訓(xùn)練等，以松弛身心。并根據(jù)患者的病情及社會心理特點(diǎn)，組織合理的娛樂活動，如寫書法、病友交流看喜劇、觀看電視節(jié)目、下棋等。

1.2.3 社會家庭支持 主動與患者家屬溝通交流，及時反饋患者的病情、治療信息、康復(fù)治療方案及目的等，使其充分理解患者經(jīng)歷的痛苦，認(rèn)識到臨床治療與良好家庭支持同等重要，盡量多陪伴和照護(hù)患者，為患者建立精神支柱。根據(jù)患者的病情，協(xié)助患者制定家屬照顧時間表及探視表，確保家庭照顧充分的同時能夠具有自由社交或工作的時間，協(xié)調(diào)社會探視與患者的休息時間。護(hù)理人員自身可作為一種社會支持，為患者提供信息支持與情感支持，如充分尊重和激勵患者，耐心解答其疑問、及時提供正性治療信息等。積極聯(lián)絡(luò)患者主要親友，鼓勵其主動關(guān)心和幫助患者，為患者提供情感或物質(zhì)支持。鼓勵患者出院后積極尋求社區(qū)幫助，為患者提供康復(fù)指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)等。

1.3 觀察指標(biāo) 護(hù)理前及護(hù)理3個月后進(jìn)行護(hù)理效果評估。(1)應(yīng)對方式。采用醫(yī)學(xué)應(yīng)對問卷(MCMQ)[4]評價患者的應(yīng)對方式，量表包含屈服(5項(xiàng))、回避(7項(xiàng))及面對(8項(xiàng))共3個維度，每項(xiàng)按1～4級評分，面對得分越高越好，回避及屈服得分越高則應(yīng)對方式越差。(2)心理狀態(tài)。采用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)[5]評價焦慮、抑郁程度，HAMA量表14項(xiàng)，得分>7分表示具有焦慮，得分越高則焦慮越重；HAMD量表24項(xiàng)，得分>17分表示具有抑郁，得分越高則抑郁越重。(3)日常生活活動能力(ADL)。采用Barthel指數(shù)(BI)評價，總分0～100分，得分越高則ADL越好。(4)生活質(zhì)量。采用漢化版簡明健康調(diào)查表(SF-36)[5]評價生活質(zhì)量，主要評價內(nèi)容包括生理機(jī)能、生理職能、情感職能、社會功能、軀體疼痛、精力、精神健康及總體健康，單項(xiàng)評分0～100分，得分越高則生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料的比較采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組護(hù)理前后HAMA，HAMD，ADL評分比較(表1)

表1 兩組護(hù)理前后HAMA，HAMD，ADL評分比較(分，

注：兩組護(hù)理前后HAMA，HAMD，ADL評分比較，組間、不同時間點(diǎn)、組間與不同時間點(diǎn)交互作用均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)

2.2 兩組護(hù)理前后MCMQ評分比較(表2)

表2 兩組護(hù)理前后MCMQ評分比較(分，

注：兩組護(hù)理前后MCMQ評分比較，組間、不同時間點(diǎn)、組間與不同時間點(diǎn)交互作用均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05

2.3 兩組護(hù)理前后SF-36評分比較(表3)

表3 兩組護(hù)理前后SF-36評分比較(分，

注：兩組護(hù)理前后SF-36評分比較，組間、不同時間點(diǎn)、組間與不同時間點(diǎn)交互作用均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05

3 討 論

腦卒中大多為急性發(fā)病，具有發(fā)病率高、致殘率高及死亡率高的特點(diǎn)，嚴(yán)重威脅患者的身心健康甚至生命安全。相當(dāng)一部分腦卒中患者會遺留不同程度的認(rèn)知功能障礙、肢體功能障礙或情感障礙，影響病情康復(fù)，而疾病狀態(tài)又將進(jìn)一步加重患者的情感障礙甚至消極面對疾病，進(jìn)而導(dǎo)致康復(fù)延遲并形成惡性循環(huán)。因此，盡早開展合理的干預(yù)方式改善患者的心理狀態(tài)及疾病認(rèn)知已成為腦卒中治療的重要原則。盡管目前，臨床護(hù)理中已經(jīng)引入了早期健康教育、心理護(hù)理及康復(fù)鍛煉，但在較大程度上仍停留于機(jī)械性操作狀態(tài)，影響了護(hù)理效果及病情康復(fù)，尋找一種更為理想的腦卒中干預(yù)模式意義重大。現(xiàn)代心理學(xué)及康復(fù)醫(yī)學(xué)研究表明，腦卒中后康復(fù)延遲并非單一因素導(dǎo)致，而是社會、心理及生理等多方面因素共同作用的結(jié)果[6]。因此，著眼于社會、心理、生理等全方位護(hù)理干預(yù)非常必要，這也是當(dāng)前新型醫(yī)療模式發(fā)展、轉(zhuǎn)化的主流趨勢?；谏鲜稣J(rèn)識，本研究在腦卒中患者的護(hù)理干預(yù)中引入了知識-社會-心理照護(hù)支持模式，為患者提供心理護(hù)理、知識支持、社會家庭支持三方面干預(yù)。首先，充分了解患者的個人及社會家庭情況，定期評價心理狀態(tài)指導(dǎo)臨床干預(yù)，運(yùn)用科學(xué)的心理干預(yù)程序在較短的時間內(nèi)緩解患者的焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，同時針對疾病所處的階段進(jìn)行漸進(jìn)性干預(yù)，更有利于緩解患者的心理壓力，提高其治療護(hù)理依從性，加速病情改善，而隨著病情康復(fù)又將帶來積極的心理作用，幫助患者進(jìn)入積極心理-病情康復(fù)的良性循環(huán)。另有研究表明[7]，積極心理干預(yù)有利于調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌，維持機(jī)體免疫穩(wěn)態(tài)，從而打破負(fù)性情緒、生理紊亂與軀體癥狀之間的惡性循環(huán)。本研究結(jié)果顯示，兩組干預(yù)后HAMA、HAMD評分均獲得明顯降低，而觀察組評分明顯低于對照組(P<0.05)?？梢娭R-社會-心理照護(hù)支持模式能夠有效減輕患者的焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，改善心理狀態(tài)。

腦卒中發(fā)病后14 d～3個月是康復(fù)的“黃金時間”，早期、系統(tǒng)、個體化、規(guī)范化的康復(fù)鍛煉對患者的功能康復(fù)至關(guān)重要[8]。知識-社會-心理照護(hù)支持模式中，通過信息傳播與健康指導(dǎo)，能夠提高患者的疾病認(rèn)知，幫助患者及其家屬充分掌握衛(wèi)生保健知識及康復(fù)鍛煉技能，養(yǎng)成健康生活行為方式，促進(jìn)病情康復(fù)并改善生活質(zhì)量。患者院后居家康復(fù)期間，遠(yuǎn)離醫(yī)護(hù)人員等專業(yè)群體的監(jiān)督和指導(dǎo)，容易出現(xiàn)諸多健康問題，如難以堅(jiān)持康復(fù)鍛煉、社交自卑、自我否定等，影響遠(yuǎn)期康復(fù)。因此，最大限度地恢復(fù)或提高患者的自理能力具有重要價值，開展知識-社會-心理照護(hù)支持模式通過住院期間系統(tǒng)性教育支持幫助患者掌握疾病知識及康復(fù)鍛煉，院后延續(xù)性信息支持進(jìn)一步鞏固健康教育效果，配合社會支持與家庭監(jiān)督幫助，可實(shí)現(xiàn)醫(yī)院、社會、家庭的網(wǎng)絡(luò)化、綜合性管理，將傳統(tǒng)的“替代護(hù)理”轉(zhuǎn)化為“自我護(hù)理”，激發(fā)患者的積極應(yīng)對方式。此外，社會家庭支持在患者的康復(fù)中具有重要作用，不僅有利于患者更好地掌握康復(fù)技能，且可提高其社交能力，這對患者心理健康及生活質(zhì)量的改善具有積極意義[9]。本研究中，兩組護(hù)理后MCMQ量表中面對評分較對照組明顯提高，回避和屈服評分明顯降低(P<0.05)，與董雪[10]報(bào)道一致，提示知識-社會-心理照護(hù)支持模式能夠轉(zhuǎn)變患者的應(yīng)對方式，提高其積極應(yīng)對能力，這對心理狀態(tài)及功能鍛煉均具有積極意義。進(jìn)一步研究顯示，兩組護(hù)理后ADL評分及SF-36量表各維度評分均獲得明顯改善，而觀察組的評分均高于對照組(P<0.05)，證實(shí)知識-社會-心理照護(hù)支持模式能夠更好地改善患者的ADL及生活質(zhì)量。究其原因可能是知識-社會-心理照護(hù)支持模式能夠使患者系統(tǒng)地認(rèn)知疾病和了解自身病情，消除其負(fù)性情緒，提高患者知識掌握度及自我護(hù)理技能，并充分利用社會家庭支持，養(yǎng)成良好生活行為方式并積極進(jìn)行康復(fù)鍛煉，從而促進(jìn)ADL、心理狀況等全面康復(fù)的目的。

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Effect of knowledge-social-psychological care support model on mental state and quality of life in stroke patients

CHEN Hai-fang

(Jiaozuo Tongren Hospital, Jiaozuo 454000)

2017-06-01)

(本文編輯 陳景景)

454000 焦作市 焦作同仁醫(yī)院內(nèi)科

陳海芳:女，本科，主管護(hù)師

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.18.005