周錦華

三維強(qiáng)化口腔護(hù)理聯(lián)合體位管理在心外科ICU機(jī)械通氣患者中應(yīng)用

周錦華

目的：觀察三維強(qiáng)化口腔護(hù)理聯(lián)合體位管理在心外科ICU機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用效果。方法：選擇2016年10～12月收治于我院心外科ICU通過(guò)口腔氣管插管行機(jī)械通氣患者94例作為研究對(duì)象，并隨機(jī)等分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，對(duì)照組患者以常規(guī)口腔擦洗方式行口腔護(hù)理；試驗(yàn)組接受三維強(qiáng)化口腔護(hù)理聯(lián)合體位管理干預(yù)。比較兩組患者口腔細(xì)菌菌落數(shù)、口腔潰瘍及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)發(fā)生情況。結(jié)果：試驗(yàn)組機(jī)械通氣入選者干預(yù)后口腔細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)、口腔潰瘍發(fā)生率與VAP發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論：采用三維強(qiáng)化口腔護(hù)理聯(lián)合體位管理對(duì)心外科ICU機(jī)械通氣患者實(shí)施干預(yù)，可提高患者口腔清潔效果，降低口腔潰瘍與VAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

口腔護(hù)理；體位管理；心外科；重癥監(jiān)護(hù)室；機(jī)械通氣

AbstractObjective:To observe the application effect of three-dimensional intensive oral care combined with body position management in patients with cardiac surgery ICU mechanical ventilation.Methods: A total of 94 patients with mechanical ventilation in the cardiac surgery ICU of our hospital from October 2016 to December 2016 were enrolled in this study. The patients were randomly divided into control group and experimental group. The patients in the control group were treated with conventional oral scrubbing line oral care. The experimental group received three-dimensional intensive oral care management combined with postural management. The number of oral bacteria colonies, oral ulcers and ventilator-associated pneumonia (VAP) were compared between the two groups. Results: The number of oral bacterial colonies, the incidence of oral ulcer and the incidence of VAP were significantly lower in the experimental group than those in the control group after mechanical ventilation(P<0.05). Conclusion: Intervention of three-dimensional intensive oral care combined with postural management in patients with cardiac surgery ICU mechanical ventilation can improve the oral cleaning effect and reduce the risk of oral ulcer and VAP.

KeywordsOral care;Body position management;Cardiac surgery;Intensive care unit;Mechanical ventilation

機(jī)械通氣是使用最為廣泛亦最具有效性的急危重癥呼吸道管理手段之一，在挽救患者生命、降低死亡率方面具有無(wú)可替代的搶救價(jià)值[1]。但接受機(jī)械通氣的患者常因口腔吞咽及自潔功能的降低而致致病菌滋生率上升，進(jìn)而引發(fā)多種并發(fā)癥，其中具有高發(fā)生率(10%～70%)和高致死率(近50%)特征的并發(fā)癥為呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)[2]。機(jī)械通氣患者的口腔衛(wèi)生不佳狀態(tài)與VAP的發(fā)生存在直接關(guān)系，VAP 的口腔相關(guān)危險(xiǎn)因素包括口腔菌落的形成、牙齒表面細(xì)菌的積累和牙菌斑的形成[3]。研究顯示，積極有效的口腔護(hù)理能夠?qū)AP發(fā)生率降低33．3%[4]。故探索科學(xué)可靠的機(jī)械通氣患者口腔護(hù)理方式極具現(xiàn)實(shí)意義。本研究嘗試采用三維強(qiáng)化口腔護(hù)理聯(lián)合體位管理對(duì)心外科ICU機(jī)械通氣患者實(shí)施干預(yù)，取得較滿意效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年10～12月收治于我院心外科ICU通過(guò)口腔氣管插管行機(jī)械通氣患者94例作為研究對(duì)象，其中男49例，女45例。平均年齡(56.17±7.28)歲。隨機(jī)將患者等分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，兩組患者性別、年齡方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組患者以常規(guī)口腔擦洗方式行口腔護(hù)理，洗漱液選擇生理鹽水與復(fù)方氯己定含漱液，二者交替使用，由1人執(zhí)行操作，每日口腔護(hù)理3次，口腔護(hù)理時(shí)間設(shè)置為8:00，16:00，20:00。試驗(yàn)組接受三維強(qiáng)化口腔護(hù)理聯(lián)合體位管理干預(yù)，即于口腔護(hù)理時(shí)維持患者于半臥體位，在常規(guī)口腔護(hù)理基礎(chǔ)上，從口腔護(hù)理頻次、擦洗液種類(lèi)選擇和清潔工序3個(gè)維度加以強(qiáng)化調(diào)整，具體實(shí)施方法如下：

1.2.1 基本方案 (1)口腔洗漱液為3種，分別為復(fù)方氯己定含漱液、碳酸氫鈉注射液(5%)以及溫開(kāi)水，以上三者依序交替使用。(2)口腔護(hù)理頻次為每日6次，在原常規(guī)口腔護(hù)理3個(gè)時(shí)間點(diǎn)基礎(chǔ)上新增00：00，4:00和12：00。(3)口腔護(hù)理流程為沖洗-擦洗-擦干。(4)口護(hù)時(shí)體位選擇為半臥位，床頭抬高30°。(5)使用一次性組合吸痰包，吸痰管前端帶有小海綿，可以邊沖洗邊擦洗邊吸引。

1.2.2 具體操作步驟 首先對(duì)洗漱液(200 ml)行預(yù)熱處理，預(yù)熱溫度為37℃左右，然后將無(wú)菌口腔護(hù)理包打開(kāi)，把一部分預(yù)熱洗漱液倒入內(nèi)裝棉球的換藥碗中，以鑷子夾取棉球置于洗漱液中完成均勻蘸透后再擰至半干水平備用，剩余洗漱液作為沖洗液備用。執(zhí)行口腔護(hù)理操作前，先徹底吸凈患者口咽部、氣道部分泌物，并確認(rèn)導(dǎo)管氣囊的充盈度，然后將患者床頭抬高30°，協(xié)助患者將頭部偏向于口腔護(hù)理執(zhí)行者一側(cè)，穩(wěn)妥地將氣管插管固定帶、牙墊取下，由2人配合操作，一人負(fù)責(zé)固定管道和沖洗，另一人負(fù)責(zé)邊擦洗邊吸引，使用取下針頭的一次性注射器(20 ml)抽吸洗漱液，對(duì)患者口腔部的各個(gè)腔隙、所有牙齒與牙縫、插管周?chē)鷮?shí)施沖洗，沖洗同時(shí)實(shí)施吸引，以確保患者口腔內(nèi)不會(huì)存留積液；將沖洗液吸凈后執(zhí)行擦洗工序，注意每次只夾取1個(gè)棉球，嚴(yán)格遵照口腔護(hù)理操作規(guī)范，對(duì)患者牙齒各部位、口腔周?chē)许樞蛐砸来尾料矗料粗袑?duì)患者口腔內(nèi)液體行適時(shí)吸引；擦洗完成后再以擰干棉球?qū)颊叩臀活M部及周?chē)幨┮圆粮晒ば颍缓髮⑶鍧嵮缐|置入患者口腔，換用新膠布對(duì)插管實(shí)施良好固定；最后對(duì)患者肺部呼吸音情況實(shí)施聽(tīng)診，以判斷有無(wú)再次吸痰的指征。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) (1)口腔細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)法?；颊咝袣夤懿骞?4 h后，分別于執(zhí)行口腔護(hù)理前及口腔護(hù)理完成后2 h，以咽拭子棉簽于患者腭中點(diǎn)部位旋轉(zhuǎn)一次實(shí)施采集，對(duì)標(biāo)本即刻實(shí)施細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定，經(jīng)18～24 h的孵育過(guò)程后，在菌落分布均勻的區(qū)域進(jìn)行計(jì)數(shù)，同時(shí)對(duì)可疑菌群實(shí)施鑒定[5]。(2)統(tǒng)計(jì)兩組機(jī)械通氣入選者干預(yù)后的口腔潰瘍發(fā)生率，口腔潰瘍以破潰至患者黏膜下層為判定標(biāo)準(zhǔn)。(3)統(tǒng)計(jì)兩組機(jī)械通氣患者VAP發(fā)生率，以中華醫(yī)學(xué)會(huì)指定的相關(guān)評(píng)判指標(biāo)為準(zhǔn)[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料的比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者口腔護(hù)理前后口腔細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)比較(表1)

表1 兩組患者口腔護(hù)理前后口腔細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)比較

注：兩組患者口腔護(hù)理前后口腔細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)比較，組間、不同時(shí)間點(diǎn)、組間與不同時(shí)間點(diǎn)交互作用均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)

2.2 兩組患者口腔潰瘍及VAP發(fā)生率情況比較(表2)

表2 兩組患者口腔潰瘍及VAP發(fā)生情況比較 例(%)

3 討 論

3.1 加強(qiáng)機(jī)械通氣患者口腔護(hù)理的意義與常規(guī)口腔護(hù)理方式的缺陷分析 口咽部作為人體呼吸道的最前沿性陣地而存在，同時(shí)也是肺部感染的首要預(yù)防性關(guān)卡，故口咽部衛(wèi)生狀況維持的質(zhì)量好壞，直接與肺部保護(hù)效果密切相關(guān)。機(jī)械通氣患者人工氣道的建立，使其原有正常口腔生理環(huán)境被破壞，氣管插管置入后，不僅致口腔自然防御作用失效，而且管道自身的異物性長(zhǎng)期留置亦成為細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖之溫床，在防御作用失效與細(xì)菌大量滋生二者的共同作用下，患者口咽部細(xì)菌發(fā)生下移，牙菌斑、口咽部定植菌誤吸等，均是機(jī)械通氣患者VAP的直接促發(fā)原因[7]。機(jī)械通氣患者不能經(jīng)口進(jìn)食，加之其口腔環(huán)境具備致病菌繁殖、寄居所需要的濕潤(rùn)溫暖性特點(diǎn),故該類(lèi)患者極易發(fā)生口腔潰瘍，心外科ICU患者剛剛經(jīng)歷疾病本身及大手術(shù)創(chuàng)傷，免疫機(jī)能低下，一旦發(fā)生潰瘍感染，可致患者于死亡威脅之下。強(qiáng)化口腔管理是機(jī)械通氣患者VAP發(fā)生的關(guān)鍵防范措施，同時(shí)亦是口腔潰瘍預(yù)防性護(hù)理服務(wù)中的核心工作內(nèi)容?；颊叩募蔽Ｖ貭顟B(tài)，易使護(hù)理人員將關(guān)注點(diǎn)集中于搶救及其他重要治療措施執(zhí)行方面，而忽視了對(duì)機(jī)械通氣患者的口腔護(hù)理，或者雖實(shí)施口腔護(hù)理，卻因氣管插管的存在，使護(hù)士執(zhí)行口腔護(hù)理時(shí)操作較為困難，且因擔(dān)心導(dǎo)致非計(jì)劃拔管而僅對(duì)患者口腔施以簡(jiǎn)單的擦洗，上述原因使常規(guī)機(jī)械通氣口腔護(hù)理無(wú)論在范圍、強(qiáng)度還是頻次上均普遍存在不足[8],且未同時(shí)結(jié)合科學(xué)的體位管理，故口腔護(hù)理效果不佳。

3.2 采用三維強(qiáng)化口腔護(hù)理聯(lián)合體位管理可提高心外科ICU機(jī)械通氣患者口腔清潔效果，降低口腔潰瘍與VAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn) 本研究所采用的聯(lián)合護(hù)理模式中的體位管理，強(qiáng)調(diào)執(zhí)行口腔護(hù)理操作前在吸凈痰液的基礎(chǔ)再完成兩項(xiàng)重點(diǎn)工作，一確認(rèn)導(dǎo)管氣囊充盈度；二是將床頭位置抬高至適宜角度，如此可確?？谇蛔o(hù)理操作時(shí)沖洗液不會(huì)受引力作用影響而進(jìn)入患者氣道，具備積極的誤吸及相關(guān)性肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防效應(yīng)。三維強(qiáng)化口腔護(hù)理模式與常規(guī)口腔護(hù)理方法相比，在口腔清潔頻次上由3次升至6次，保證患者每間隔4 h即能獲得1次有效的口腔清潔，降低口腔清潔間隔期過(guò)長(zhǎng)所致的致病菌滋生繁衍可能性；將原有的兩種擦洗液增加至3種，可充分發(fā)揮3種不同擦洗液各自的清潔優(yōu)勢(shì)，于使用前先行擦洗液預(yù)熱處理，使擦洗液溫度與患者口腔的生理溫度取得一致性，在鞏固患者口腔自然環(huán)境的維護(hù)效果從而提高其口腔防御能力的同時(shí)，還可徹底規(guī)避冷刺激對(duì)患者口腔所形成的不良沖擊。從清潔強(qiáng)度考慮，本研究還在常規(guī)擦洗工序的基礎(chǔ)上新增了口腔沖洗工序，利用沖洗液在口腔內(nèi)各部位的流動(dòng)、振蕩與沖擊，深度剔除患者口腔黏膜、舌、咽部等位置沉積/附著的分泌物與定植菌，并通過(guò)邊沖洗邊抽吸的方式，實(shí)時(shí)完成分泌物、定植菌的徹底清除，可獲得直接降低患者口腔分泌物下漏及定植菌移行的積極效應(yīng)，提高清潔質(zhì)量。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組機(jī)械通氣入選者干預(yù)后口腔細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)、口腔潰瘍發(fā)生率與VAP發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組。

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Application of three-dimensional intensive oral care combined with body position management in patients with cardiac surgery ICU mechanical ventilation

ZHOU Jin-hua

(Cardiovascular Hospital Affiliated to Xiamen University,Xiamen 361004)

2017-05-23)

(本文編輯 陳景景)

361004 廈門(mén)市 廈門(mén)大學(xué)附屬心血管病醫(yī)院

周錦華:女，本科，副主任護(hù)師

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.18.022