曾國(guó)祥　鄔善敏　王柏林

[摘要] 目的 探討部分脾栓塞術(shù)治療外傷性脾破裂的臨床療效及其對(duì)患者免疫功能的影響。 方法 對(duì)我院2013年1月～2016年5月收治的56例外傷性脾破裂患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)其治療方法分為開(kāi)腹手術(shù)組和PSE治療組。對(duì)兩組患者相關(guān)臨床指標(biāo)和術(shù)前30 min、術(shù)后1 d和7 d外周血免疫功能水平進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果 兩組患者在術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間、開(kāi)始納食時(shí)間、首次下床時(shí)間以及術(shù)后總住院治療時(shí)間方面，PSE治療組均顯著短于開(kāi)腹手術(shù)組（P<0.05）。在細(xì)胞免疫方面，術(shù)后1 d和7 d，兩組外周血T細(xì)胞免疫功能指標(biāo)有顯著差異，PSE治療組均高于開(kāi)腹手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在體液免疫方面，兩組患者術(shù)后1 d免疫球蛋白水平與本組術(shù)前30 min相比均顯著下降（P<0.05），兩組比較無(wú)顯著性差異（P>0.05）；在術(shù)后7 d，PSE治療組患者免疫球蛋白水平已升至正常，開(kāi)腹手術(shù)組仍顯著下降，兩組比較PSE治療組顯著高于開(kāi)腹手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 相比開(kāi)腹手術(shù)，PSE治療外傷性脾破裂能顯著提高患者的臨床療效，改善患者術(shù)后免疫功能水平，且保留了脾臟功能。

[關(guān)鍵詞] 部分脾栓塞術(shù)；外傷性脾破裂；脾切除術(shù)；免疫功能

[中圖分類號(hào)] R657.6+2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）24-0015-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of partial splenic embolization in the treatment of traumatic splenic rupture and its effect on immune function in the patients. Methods The clinical data of 56 patients with traumatic splenic rupture who were admitted to our hospital from January 2013 to May 2016 were retrospectively analyzed. According to the therapeutic regimen， the patients were divided into the open surgery group and the PSE treatment group. The relevant clinical data， the immunological function of the peripheral blood at 30 min before the surgery， 1 d and 7 d after the surgery in both group were statistically analyzed. Results In terms of the recovery time of intestinal function， the initiation time of eating， the time of first off-bed activity and the total length of stay， PSE treatment group was significantly shorter than the open surgery group（P<0.05）. In the aspects of cellular immunity， there were significant differences in T cell immune function indices between the two groups on the 1st and 7th day after operation， and the PSE treatment group was higher than the open surgery group. The difference was statistically significant（P<0.05）. In terms of the humoral immunity， the level of immunoglobulin in the two groups was significantly lower than that in the control group（P<0.05）. There was no significant difference between the two groups（P>0.05）； at 7th day after the surgery， immunoglobulin levels in the PSE group resumed to normal， while the levels in the open surgery group was still decreasing. The PSE group was significantly higher than the open surgery group， and there was statistically significant difference between the two groups（P<0.05）. Conclusion Compared with the open surgery， PSE in the treatment of traumatic splenic rupture can significantly improve the clinical efficacy of patients， improve the level of postoperative immune function， and retain the splenic function.endprint

[Key words] Partial splenic embolization；Traumatic splenic rupture；Splenectomy；Immune function

外傷所致脾破裂約占腹內(nèi)臟器損傷的40%～50%[1]，在腹部外傷中高居首位，選擇合理的治療方案在脾外傷的診療過(guò)程中尤為重要[2]。部分脾栓塞術(shù)（partial splenic embolization，PSE）是通過(guò)置入脾動(dòng)脈的導(dǎo)管在脾內(nèi)血管床注入栓塞材料而進(jìn)行部分性脾實(shí)質(zhì)栓塞，達(dá)到部分脾“切除”的效果。1973年Maddison FE[3]首先報(bào)道了應(yīng)用PSE治療門(mén)脈高壓、脾功能亢進(jìn)癥，有些學(xué)者[4]將PSE應(yīng)用于治療外傷性脾破裂并獲得成功。我國(guó)上海醫(yī)科大學(xué)華山醫(yī)院于1982年首次進(jìn)行PSE并將該技術(shù)在全國(guó)推廣，使得PSE應(yīng)用于治療脾臟的各種疾患，成為上世紀(jì)九十年代以后保脾成功的重要方法[5]。本次研究是為了分析PSE及開(kāi)腹脾切除術(shù)兩種術(shù)式治療外傷性脾破裂患者的臨床療效，以及其對(duì)患者機(jī)體免疫功能造成的影響，為PSE在脾外傷臨床治療中的應(yīng)用提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料

對(duì)我院2013年1月～2016年5月收治的56例外傷性脾破裂患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)其治療方法分為開(kāi)腹手術(shù)組（行開(kāi)腹脾切除術(shù)者，共28例）和PSE治療組（行PSE治療者，共28例）。開(kāi)腹手術(shù)組患者男17例，女11例；年齡10～72歲，平均（48.23±2.35）歲；其中車(chē)禍傷17例，擊打傷5例，墜落傷6例；受傷至入院時(shí)間為25 min～78 h，平均（3.57±0.78）h；合并肋骨骨折和（或）血?dú)庑卣?例，合并腎挫傷和（或）后腹膜血腫者5例，其余均為單純性脾破裂；脾臟損傷程度根據(jù)術(shù)前影像學(xué)資料判斷及術(shù)中手術(shù)探查確診，根據(jù)第六屆全國(guó)脾臟外科學(xué)術(shù)研討會(huì)（天津，2000年9月）制定的脾臟損傷程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為[1]：Ⅰ級(jí)：脾被膜下破裂或被膜及實(shí)質(zhì)輕度損傷，手術(shù)所見(jiàn)脾裂傷長(zhǎng)度≤5.0 cm，深度≤1.0 cm；Ⅱ級(jí)：脾裂傷總長(zhǎng)度>5.0 cm，深度>1.0 cm，但脾門(mén)未累及，或脾段血管受累；Ⅲ級(jí)：脾破裂傷及脾門(mén)部或脾部分離斷，或脾葉血管受損；Ⅳ級(jí)：脾廣泛破裂，或脾蒂、脾動(dòng)靜脈主干受損。其中Ⅰ級(jí)2例，Ⅱ級(jí)14例，Ⅲ級(jí)12例；PSE治療組患者男13例，女15例；年齡8～62歲，平均（41.81±2.05）歲；其中車(chē)禍傷15例，擊打傷7例，墜落傷6例；受傷至入院時(shí)間為32 min～67 h，平均（3.04±0.54）h；合并肋骨骨折和（或）血?dú)庑卣?例，合并腎挫傷和（或）后腹膜血腫者4例，其余均為單純性脾破裂；脾臟損傷程度根據(jù)術(shù)前影像學(xué)資料及術(shù)中血管造影時(shí)造影劑外溢范圍及速度判斷，其中Ⅰ級(jí)3例，Ⅱ級(jí)15例，Ⅲ級(jí)10例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)[2，6]

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者或親屬均自愿選擇治療方案并簽署知情同意書(shū)；②患者全身情況良好，生命體征穩(wěn)定，術(shù)前判斷脾臟損傷程度為Ⅰ～Ⅲ級(jí)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①開(kāi)腹手術(shù)中因脾臟損傷程度較輕，行脾修補(bǔ)術(shù)或脾部分切除術(shù)者；②腹部多發(fā)傷中可能合并其他臟器損傷者；③病情嚴(yán)重，出現(xiàn)意識(shí)障礙、重度休克，術(shù)前影像學(xué)資料判斷脾臟損傷程度為Ⅳ級(jí)者。

1.3方法

開(kāi)腹手術(shù)組行開(kāi)腹脾臟切除術(shù)，術(shù)中需探查有無(wú)其它臟器損傷，如合并有其他臟器損傷則需同時(shí)處理。PSE治療組采用改良Seldinger技術(shù)，采用局麻，取右側(cè)股動(dòng)脈處為穿刺點(diǎn)，置入5F動(dòng)脈鞘，常規(guī)抗凝處理，置入超滑導(dǎo)絲，進(jìn)入脾動(dòng)脈，再沿導(dǎo)絲送入RH導(dǎo)管，行數(shù)字減影血管造影（DSA），以明確脾動(dòng)脈走行、脾臟大小及出血部位；如見(jiàn)部分脾實(shí)質(zhì)顯影不均勻，造影劑向腹腔外溢，相應(yīng)動(dòng)脈遠(yuǎn)端末梢分支中斷，由此可以判斷脾臟損傷部位及程度，將導(dǎo)管進(jìn)入該區(qū)域相應(yīng)動(dòng)脈遠(yuǎn)端，再將相應(yīng)型號(hào)栓塞劑（明膠海綿顆粒栓塞劑、350～500 μm PVA栓塞顆粒）或栓塞彈簧圈（COOK：美國(guó)）在透視下緩慢推注，同時(shí)觀察血流變化，當(dāng)血流明顯減慢時(shí)則表明栓塞成功。其中必須根據(jù)損傷血管的大小來(lái)使用不同的栓塞材料，脾葉主干血管用彈簧圈[7]，脾段分支血管用栓塞劑。術(shù)后將壓迫止血器安置于右側(cè)股動(dòng)脈穿刺處，并壓迫止血6 h，右下肢制動(dòng)12 h。合并血?dú)庑卣吡硇行厍婚]式引流術(shù)。腹腔積液量大者另在B超定點(diǎn)引導(dǎo)下行腹腔穿刺置管引流術(shù)。

1.4觀察指標(biāo)

觀察兩組患者的術(shù)后情況，對(duì)患者術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間、開(kāi)始納食時(shí)間、首次下床時(shí)間及術(shù)后總住院治療時(shí)間，并隨訪觀察術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，進(jìn)行分析。

1.5實(shí)驗(yàn)室方法

在手術(shù)前30 min及術(shù)后1 d和7 d清晨，分別抽取患者肘靜脈血10 mL作為血液標(biāo)本。細(xì)胞免疫因子CD3+、CD4+及CD8+以美國(guó)BD公司的FACSAriaⅢ流式細(xì)胞儀配合相應(yīng)配套檢測(cè)試劑盒進(jìn)行檢測(cè)。體液免疫因子IgG、IgA、IgM以德國(guó)西門(mén)子ADVIA2400全自動(dòng)生化分析儀配合相應(yīng)配套免疫試劑盒進(jìn)行免疫比濁法檢測(cè)。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)后臨床相關(guān)指標(biāo)的比較

兩組患者在術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間、開(kāi)始納食時(shí)間、首次下床時(shí)間以及術(shù)后總住院治療時(shí)間比較中，PSE治療組均顯著短于開(kāi)腹手術(shù)組（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

在并發(fā)癥比較方面，PSE治療組出現(xiàn)穿刺點(diǎn)血腫1例，腹腔積液1例，未出現(xiàn)脾膿腫、胸腔積液等嚴(yán)重并發(fā)癥；開(kāi)腹手術(shù)組出現(xiàn)切口積液3例，腹腔積液1例，出現(xiàn)早期腸粘連2例，出現(xiàn)切口疝1例，總并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于PSE治療組（P<0.05）。見(jiàn)表2。endprint

2.3兩組患者手術(shù)前后外周血T細(xì)胞免疫水平比較

手術(shù)前30 min，兩組患者外周血CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+比較無(wú)顯著性差異（P>0.05）；與術(shù)前30 min相比，兩組患者術(shù)后1 d和7 d外周血CD3+、CD4+及CD8+均下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而CD4+、CD8+術(shù)后1 d與術(shù)前30 min比較下降明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），術(shù)后7 d則均恢復(fù)正常，差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1 d和7 d，PSE治療組外周血CD3+、CD4+以及CD8+均高于開(kāi)腹手術(shù)組（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者手術(shù)前后免疫球蛋白水平比較

術(shù)前30 min，兩組患者外周血免疫球蛋白水平比較無(wú)顯著性差異（P>0.05）；術(shù)后1 d，兩組患者和術(shù)前30 min相比免疫球蛋白水平均顯著下降（P<0.05），兩組患者之間相比免疫球蛋白水平無(wú)顯著性差異（P>0.05）；在術(shù)后7 d，PSE治療組患者IgA、IgG、IgM等免疫球蛋白水平與術(shù)前30 min比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），開(kāi)腹手術(shù)組患者IgA、IgG、IgM等免疫球蛋白水平與術(shù)前30 min比較下降明顯，差異顯著（P<0.05），兩組相比開(kāi)腹手術(shù)組亦顯著低于PSE治療組（P<0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

外傷所致脾臟破裂約占腹內(nèi)臟器損傷的40%～50%，在腹部外傷中高居首位[1]。脾臟是機(jī)體的重要免疫器官，應(yīng)用PSE可達(dá)到非手術(shù)性保脾目的[8]，PSE僅栓塞外傷所致破裂的脾動(dòng)脈分支，而不是大范圍閉塞脾主干的血管[9，10]，這樣既治愈了脾破裂所引起的腹腔內(nèi)出血，又最大限度地保留了脾臟及其功能[11]，符合現(xiàn)代脾外傷治療原則。

在本次研究中，兩組患者在手術(shù)后的近期臨床療效比較方面，由于PSE僅有一穿刺點(diǎn)，只需壓迫止血6 h，右下肢制動(dòng)12 h，不會(huì)過(guò)多影響患者下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間；僅有少數(shù)患者可能由于脾栓塞綜合征（SES）導(dǎo)致麻痹性腸梗阻[12]，或者栓塞后脾周局部明顯的炎癥反應(yīng)，以及消化道植物神經(jīng)功能紊亂，從而延緩少部分患者肛門(mén)排氣及進(jìn)食時(shí)間[13]。本次研究中，PSE治療組在術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后首次納食時(shí)間、首次下床時(shí)間以及術(shù)后總住院治療時(shí)間方面指標(biāo)均顯著短于開(kāi)腹手術(shù)組（P<0.05）。表明PSE有很好的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，患者機(jī)體功能恢復(fù)較傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)快。

手術(shù)對(duì)患者機(jī)體會(huì)產(chǎn)生創(chuàng)傷，對(duì)機(jī)體免疫就會(huì)產(chǎn)生抑制，而機(jī)體免疫功能有助于患者術(shù)后恢復(fù)。T細(xì)胞參與細(xì)胞免疫，在T細(xì)胞中，CD4+和CD8+反映機(jī)體的免疫調(diào)節(jié)狀態(tài)，機(jī)體免疫功能越強(qiáng)則CD4+/CD8+的比值越大，CD4+可提高機(jī)體抗炎效應(yīng)，CD8+為抑制性T細(xì)胞，CD3+直接參與細(xì)胞免疫[14]。本次研究結(jié)果表明，兩組患者在術(shù)前創(chuàng)傷程度無(wú)顯著差異的情況下，PSE對(duì)患者的細(xì)胞免疫功能的影響較傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)小。

體液免疫能促進(jìn)機(jī)體生理恢復(fù)，其中免疫球蛋白水平越高則表明機(jī)體創(chuàng)傷恢復(fù)越快[15]。本研究表明，兩種手術(shù)方式術(shù)后患者免疫球蛋白水平均會(huì)下降，說(shuō)明手術(shù)對(duì)機(jī)體都有損傷，對(duì)機(jī)體體液免疫均有影響，但是PSE組患者術(shù)后免疫球蛋白水平恢復(fù)快，對(duì)患者的創(chuàng)傷和引起的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)小。

綜上所述，PSE微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)顯著，其有利于患者機(jī)體功能恢復(fù)，對(duì)患者免疫功能的影響較傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)小。PSE是治療外傷性脾破裂的一種有價(jià)值的方法，值得在臨床推廣。

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（收稿日期：2017-06-01）endprint