王曉雨+韓文朝

【摘 要】 以整體觀念為指導(dǎo)，將腎虛作為膝骨關(guān)節(jié)炎的基本病機(jī)，血瘀作為發(fā)病的關(guān)鍵病機(jī)，外感風(fēng)寒濕作為誘因，以通絡(luò)壯骨方加減治療，并論述補(bǔ)腎活血法在膝骨關(guān)節(jié)炎治療中的應(yīng)用體會。

【關(guān)鍵詞】 骨關(guān)節(jié)炎，膝；補(bǔ)腎活血法；腎虛；血瘀

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee ostoearthritis，KOA）是以退行性病理改變?yōu)榛A(chǔ)，以關(guān)節(jié)軟骨變性和丟失及關(guān)節(jié)邊緣和軟骨下骨質(zhì)再生為特征的慢性退行性疾病[1]，好發(fā)于中老年人，又稱為退行性膝關(guān)節(jié)炎、老年膝等，是骨科常見病、多發(fā)病，屬中醫(yī)學(xué)“痹病”“骨痹”“鶴膝風(fēng)”等范疇[2]。KOA是我國導(dǎo)致老年人殘疾的普遍因素，并有年輕化的趨勢，嚴(yán)重影響患者日常工作及生活，已成為社會急需解決的疾病之一[3]。

古今大多醫(yī)家都認(rèn)為KOA是在肝腎虧虛條件下，由于風(fēng)寒濕邪或外力損傷，致氣血瘀滯，日久經(jīng)脈痹阻而發(fā)病，以本虛標(biāo)實、虛實夾雜為主要特點。臨床主要表現(xiàn)為雙膝關(guān)節(jié)腫痛、僵硬、彈響、骨質(zhì)增生及不同程度的功能受限，活動時疼痛加重，尤其是上下樓梯，嚴(yán)重者關(guān)節(jié)畸形，甚至殘疾。本文將腎虛作為本病的基本病機(jī)，血瘀作為發(fā)病的關(guān)鍵病機(jī)，外感淫邪作為誘因，方選通絡(luò)壯骨方加減以補(bǔ)腎活血，兼顧祛風(fēng)散寒除濕、通絡(luò)止痛，控制疾病進(jìn)展，改善或恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量，取得很好的療效，現(xiàn)分析如下。

1 腎虛是發(fā)病的基本病機(jī)

《中藏經(jīng)·五痹》曰：“骨痹者，乃嗜欲不節(jié)，傷于腎也，……則邪氣妄入?！盵4]明確指出腎虛是KOA發(fā)病的基礎(chǔ)。腎為五臟陰陽之本，人體生命之本源，主藏精，主骨生髓，《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“腎生骨髓……在體為骨?！薄夺t(yī)精經(jīng)義》中所言：“腎藏精，精生髓，髓生骨，故骨者腎之所主也；髓者，腎精所生，精足則髓足，髓足者則骨強(qiáng)?！倍缄U明骨病及腎，腎病及骨，骨依賴于腎精充盈才能堅固有力。若腎氣衰減，腎精虧損，不能充養(yǎng)骨髓，可致骨髓空虛失養(yǎng)發(fā)為骨病。又因肝腎同源，生理上相互為用，相互滋養(yǎng)，病理上相互損耗，相互影響，《素問·上古天真論》提到：“丈夫……七八肝氣衰，筋不能動。”[5]指出筋依賴肝血濡養(yǎng)才能運(yùn)動靈活有力。人到中年以后，腎元虧虛，肝血日漸衰憊，筋骨失養(yǎng)可導(dǎo)致筋絡(luò)瘀滯，雙膝關(guān)節(jié)麻木僵硬、屈伸不利等癥狀。故肝腎虧虛是KOA發(fā)病的基本病機(jī)，且患者的發(fā)病年齡與本病的發(fā)病率呈正相關(guān)。

2 血瘀是發(fā)病的關(guān)鍵病機(jī)

王清任《醫(yī)林改錯》曰：“元氣既虛，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀?！盵6]《雜病源流隙燭》曰：“痹者，閉也。三氣雜至，壅敝經(jīng)絡(luò)，血氣不行，不能隨時祛散，故久而為痹。”指出元氣虧虛易導(dǎo)致血瘀，且血瘀是KOA重要的病機(jī)環(huán)節(jié)之一。風(fēng)寒濕邪與氣血津液相搏結(jié)，氣血循行失健，脈道不充，血行緩慢亦可致瘀，虛實夾雜，循環(huán)疊加，終致本病纏綿難愈。血瘀是本病的關(guān)鍵病機(jī)，經(jīng)脈痹阻，不通則痛，不榮則痛，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)功能失健，腫脹變形。故在補(bǔ)腎的基礎(chǔ)上，應(yīng)用有效的活血化瘀、通絡(luò)止痛藥物，扶助正氣，祛除邪氣至關(guān)重要。

3 外感淫邪為誘因

《素問·痹論》載：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也，其風(fēng)氣盛者為行痹，寒氣盛者為痛痹，濕氣盛者為著痹。”[5]《張氏醫(yī)通》載：“膝為筋之府……膝痛無有不因肝腎虛者，虛則風(fēng)寒濕侵襲?！盵7]正是對外邪侵襲筋肉、關(guān)節(jié)而引起的痹痛甚至變形原因的概括，并強(qiáng)調(diào)了外邪為本病的誘因。如果外邪長期未被清除，侵襲筋骨、關(guān)節(jié)，瘀血、痰濁停滯，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)壅塞，筋骨失養(yǎng)，關(guān)節(jié)變形，不得屈伸?？偠灾?，膝痹的發(fā)病機(jī)制主要是在腎虛的基礎(chǔ)上，衛(wèi)表防御功能下降，易被風(fēng)寒濕邪外侵，久而成痹。

4 補(bǔ)腎活血法在KOA治療中的應(yīng)用

《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“痹在于骨則重，在于脈則血凝而不流?！盵8]對KOA的病因病機(jī)及治療預(yù)后做出了詳細(xì)的論述?，F(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為，本病的發(fā)病機(jī)制在于原發(fā)的腎虛和繼發(fā)的血瘀[9]，因肝腎虧虛，筋骨失養(yǎng)，加之外邪侵襲，血行緩慢，產(chǎn)生瘀血，痹阻筋骨，瘀血進(jìn)一步又阻礙氣血生新，加重體虛，如此惡性循環(huán)，造成膝關(guān)節(jié)畸形和功能障礙，屬本虛標(biāo)實，虛實夾雜。故補(bǔ)腎活血法是治療KOA的一個重要原則。

4.1 補(bǔ)益肝腎法 《證治準(zhǔn)繩》曰：“有風(fēng)，有寒，有閃挫，有瘀血，有痰積，皆實也，腎虛其本也。”KOA的發(fā)病本源是腎精虧虛，骨髓化源不足。本病患者多有慢性勞損史，且年高體胖，肝腎漸已虧虛，腎陽蒸化不足，水濕內(nèi)停，痰濕阻滯，氣血運(yùn)行不暢，腎精肝血無以補(bǔ)充，加重肝腎虧虛。治療上應(yīng)辨證用藥，以補(bǔ)益肝腎為主，通絡(luò)壯骨方中牛膝、骨碎補(bǔ)、生地黃補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋堅骨、利關(guān)節(jié)，木瓜舒筋通絡(luò)，肉桂溫陽通脈，黃芪益氣生血，當(dāng)歸、川芎通過養(yǎng)血以滋補(bǔ)肝腎。

現(xiàn)代藥理研究表明，補(bǔ)益肝腎藥物可以防止自由基過量[10]，調(diào)節(jié)內(nèi)分泌水平[11]，促進(jìn)軟骨抗凋亡基因的表達(dá)，抑制軟骨促凋亡基因的表達(dá)，達(dá)到抑制軟骨細(xì)胞凋亡，促進(jìn)軟骨細(xì)胞增殖的目的[12]。

4.2 活血化瘀法 王清任曰：“痛久必有瘀血?！盞OA患者多兼血瘀，凡有瘀者，莫不壅塞氣道，津液輸布失常，痹阻經(jīng)絡(luò)，不通則痛，引發(fā)雙膝關(guān)節(jié)腫痛拘攣、屈伸不利[13]。后期關(guān)節(jié)畸形，拘攣強(qiáng)直的患者，主要是由于瘀血作祟，故治療上補(bǔ)益肝腎的同時，必須兼顧瘀血，使脈絡(luò)調(diào)和，血運(yùn)通暢。通絡(luò)壯骨方中當(dāng)歸尾、川芎、丹參、土鱉蟲、木瓜活血化瘀，通絡(luò)止痛。蟲類藥性善走竄，如土鱉蟲具有破血逐瘀、續(xù)筋接骨之功效，引諸藥通達(dá)筋骨經(jīng)脈，搜剔經(jīng)絡(luò)之瘀血邪毒，使“血無凝者，氣可流通”[14]，治療僵攣腫痛效果尤佳。

現(xiàn)代藥理研究表明，當(dāng)某些因素引起骨內(nèi)靜脈回流不暢或發(fā)生阻塞時，或關(guān)節(jié)內(nèi)壓明顯上升時，均可引起骨內(nèi)壓持續(xù)升高，此時骨內(nèi)動靜脈壓力差變小，骨內(nèi)毛細(xì)血管血流處于瘀滯狀態(tài)，影響骨組織的血液供應(yīng)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨發(fā)生退行性病變[15]?；钛鏊幠芨纳莆⒀h(huán)，降低骨內(nèi)壓，增快軟骨的新陳代謝和炎性物質(zhì)吸收，促進(jìn)軟骨修復(fù)、延緩軟骨退變[16]。endprint

5 病案舉例

患者，女，54歲，2016年1月7日初診。患者4年前因農(nóng)事勞作后出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)疼痛，無腫脹，勞累及天氣驟變時加重，休息后可緩解，晝輕夜重，未經(jīng)系統(tǒng)治療。5 d前登山后出現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)疼痛腫脹，活動受限，納眠可，二便調(diào)，經(jīng)閉6年余，面色暗，顴紅多見瘀斑，鼻準(zhǔn)缺少光澤，口唇色暗。舌體瘦舌質(zhì)暗，苔薄白，脈沉澀無力。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查雙膝關(guān)節(jié)X線示：雙膝關(guān)節(jié)退行性改變。中醫(yī)診斷：膝痹，辨證為腎虛血瘀。治宜補(bǔ)腎活血、通絡(luò)止痛，給予通絡(luò)壯骨方加減，方藥組成：黃芪60 g、當(dāng)歸尾12 g、丹參30 g、懷牛膝30 g、骨碎補(bǔ)20 g、生地黃10 g、川芎10 g、宣木瓜10 g、土鱉蟲30 g、肉桂（研磨沖服）3 g。14劑，水煎服，每日1劑。

2016年1月21日二診，患者雙膝關(guān)節(jié)疼痛大減，能自行上下樓梯，面色、鼻準(zhǔn)色澤好轉(zhuǎn)。舌暗紅，苔薄白，脈沉。上方加杜仲、續(xù)斷、桑寄生各15 g，繼服20余劑調(diào)治2個月余，癥狀大為改善，門診長期隨診。

按語：患者為中年女性，天癸已絕，肝腎漸虧，不能濡養(yǎng)筋骨關(guān)節(jié)，加之外感風(fēng)寒濕之邪，痹阻經(jīng)絡(luò)，瘀血內(nèi)停，不通則痛，故雙膝關(guān)節(jié)疼痛。骨痹日久，氣血虧虛營運(yùn)無力，瘀則更甚，故舌暗，脈沉澀無力。初診以補(bǔ)腎活血、祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛為法，予通絡(luò)壯骨方。選用丹參、當(dāng)歸尾、川芎、土鱉蟲活血化瘀，配以黃芪甘溫益氣行血；骨碎補(bǔ)活血續(xù)傷，補(bǔ)腎強(qiáng)骨；生地黃甘涼質(zhì)潤，合當(dāng)歸尾既能養(yǎng)血潤燥、祛瘀生新，又可滋腎補(bǔ)腎，共治久病血瘀、肝腎虧虛等證；牛膝有補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、祛瘀血、通血脈、引瘀血下行的作用，是治療KOA的引經(jīng)要藥；木瓜祛濕利痹通絡(luò)，具有平肝舒筋、和胃化濕的作用；肉桂甘熱而益火消陰，能溫經(jīng)通絡(luò)、溫補(bǔ)腎陽。復(fù)診則加強(qiáng)補(bǔ)益肝腎功效，共奏補(bǔ)腎活血、壯骨生新之功。

6 小 結(jié)

隨著人類預(yù)期壽命的延長和人口結(jié)構(gòu)的改變，KOA已成為嚴(yán)重的公共健康問題，補(bǔ)腎活血法對治療KOA有較好療效，臨床長期運(yùn)用通絡(luò)壯骨方，安全有效且無明顯不良反應(yīng)。此外，還應(yīng)該注重患者的生活調(diào)護(hù)，除保暖防潮外，應(yīng)適當(dāng)休息，減少膝關(guān)節(jié)負(fù)重，上下樓梯應(yīng)扶樓梯扶手，用手支撐扶手以減少關(guān)節(jié)軟骨所承受的壓力等[18]。

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