王力

摘要：高血壓是慢性腎功能衰竭患者在維持血液透析（MHD）過(guò)程中最常見(jiàn)的心血管并發(fā)癥之一，常導(dǎo)致心力衰竭和死亡。80%～100%尿毒癥患者開(kāi)始血透前已有不同程度的高血壓，據(jù)統(tǒng)計(jì)，65%非糖尿病和87%糖尿病患者血透后仍未能控制血壓[1]，長(zhǎng)期血壓升高，可引起心、腦血管病變，如冠脈疾病、左室肥厚危險(xiǎn)性增高、充血性心力衰竭等，同時(shí)由此引起的一些腦血管并發(fā)癥以及疾病死亡率也都很高。其中血透患者腦實(shí)質(zhì)損害的早期原因就是高血壓，而高血壓持續(xù)時(shí)間及透前血壓值與患者的多發(fā)性腦萎縮的程度有著顯著相關(guān)性。

關(guān)鍵詞：血液透析；高血壓；護(hù)理

透析高血壓定義：透析前血壓>140/90mmHg。K/DOQI關(guān)于透析患者心血管疾病的臨床實(shí)踐指南中指出：透析前血壓應(yīng)該<140/90mmHg，透析后應(yīng)<130/80mmHg。對(duì)于尿毒癥接受透析的患者，高血壓的治療是一種綜合治療，需要長(zhǎng)期以至終生治療，其內(nèi)容包括生活方式的改變與危險(xiǎn)因素的控制、血液凈化治療、藥物治療、手術(shù)治療等。其中生活方式的改變至關(guān)重要，是成功控制血壓的基礎(chǔ)和前提，其重要程度超過(guò)藥物治療。因此應(yīng)當(dāng)重視生活保健。平素要保持樂(lè)觀(guān)向上的生活態(tài)度和穩(wěn)定的情緒；保持生活起居規(guī)律，堅(jiān)持適量運(yùn)動(dòng)，飲食以清淡為主，少肉多菜，肉類(lèi)以瘦肉為主，提高睡眠質(zhì)量也有助于血壓控制。

對(duì)于少尿或無(wú)尿的透析患者，調(diào)整透析處方，合理控制干體重是控制血壓的重要方面。這類(lèi)患者的高血壓多為容量依賴(lài)性，通過(guò)降低干體重，可以控制50-80%的高血壓。排除體內(nèi)過(guò)多的水負(fù)荷，也是藥物治療的前提。充分透析達(dá)到干體重的方法：改變透析模式、延長(zhǎng)透析時(shí)間或增加頻率、改變透析液離子濃度等。經(jīng)充分透析超濾使85-90%患者的高血壓得到控制。對(duì)于透析間期液體增加太多或伴有心血管疾病的患者常規(guī)透析無(wú)法有效清除水分時(shí)，可選用血管穩(wěn)定性好的透析模式：HF、HDF、HFD、夜間透析有利于血壓控制。延長(zhǎng)透析時(shí)間的可能益處：①更充分的透析，可能清除了更多的血管收縮的因子。②在總超濾量不變的情況下，單位時(shí)間內(nèi)的超濾量減少，血液動(dòng)力學(xué)較穩(wěn)定，外周血管阻力減少，從而減少或避免發(fā)生越超濾血壓越高的情況。③為增加超濾量，進(jìn)一步降低血容量提供可能。除延長(zhǎng)單次透析時(shí)間外，每日透析也是一種方法，每日透析的理論基礎(chǔ)是增加透析頻率，使其更接近正常的腎臟功能，同時(shí)液體與毒素在體內(nèi)波動(dòng)更趨于平緩。必要時(shí)可以請(qǐng)醫(yī)生協(xié)助調(diào)整透析液鈉濃度或改變透析劑量、模式。K/DOQI關(guān)于慢性腎臟病骨代謝及其疾病的臨床實(shí)踐指南中指出血液透析或腹膜透析透析液鈣離子濃度應(yīng)當(dāng)為1.25mmol/L（觀(guān)點(diǎn)），根據(jù)病人的具體情況，可適當(dāng)增加或減少透析液鈣離子濃度（觀(guān)點(diǎn)）。研究顯示：HD患者出現(xiàn)透后高血壓的人中16%均有高血鈣，改用低鈣透析液后，隨著透后血鈣水平的下降，透后血壓較先前顯著下降（p=0.001） 。

我們知道，在血液透析患者的遠(yuǎn)期并發(fā)癥中，發(fā)生心血管并發(fā)癥所占的比例是最高的，嚴(yán)重的危及透析患者生命，是維持性血液透析患者最主要死亡原因，對(duì)透析患者危害性最大，而高血壓又是其中最重要的影響因素，與透析患者的長(zhǎng)期生活質(zhì)量以及生存率息息相關(guān)。眾所周知，高血壓在血液透析患者中十分常見(jiàn)，發(fā)病率約60%-80%，而在透析過(guò)程中發(fā)生的透析相關(guān)性高血壓又是其中重要一環(huán)。國(guó)內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)透析進(jìn)行研究，透析高血壓發(fā)生率為5.1%。MHD患者血壓升高的原因：①血液透析（HD）間期水鹽控制不當(dāng)。②干體重得不到適時(shí)的調(diào)整。③腎素依賴(lài)型高血壓。④精神因素。

治療及護(hù)理①充分透析和超濾：充分透析可以清除體內(nèi)的毒素和過(guò)多的水分，是維持患者內(nèi)環(huán)境和血壓平穩(wěn)的關(guān)鍵，每2～4周對(duì)患者的干體重進(jìn)行重新評(píng)估，觀(guān)察患者干體重同時(shí)注意每次透析時(shí)嘔吐、食欲、皮下水腫及其他身體一般情況，同時(shí)借助血壓進(jìn)行評(píng)估。②飲食護(hù)理：透析高血壓患者應(yīng)低脂、低膽固醇、低鹽飲食，但必須攝取足夠的蛋白質(zhì)，每日以1.0～1.2g/kg體質(zhì)量為宜，以?xún)?yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白為主，如瘦肉、牛奶、雞蛋等。嚴(yán)格限制水鈉攝入，對(duì)于無(wú)尿者，必須嚴(yán)格控制飲水量，2次透析之間體重增加應(yīng)控制在干體重的7%以?xún)?nèi)，每日鈉的攝入量以2g為宜。MHD患者水鈉攝入過(guò)多的常見(jiàn)原因除了飲食習(xí)慣、腎素水平高、糖尿病等原因?qū)е驴诳识嬎^(guò)量外，還有部分患者是由于缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)，以為進(jìn)行血液透析后即可按正常飲食和喝水。因此，對(duì)MHD患者進(jìn)行有關(guān)高血壓的健康教育是非常必要的③正確合理用藥：在醫(yī)生指導(dǎo)下，正確合理用藥，對(duì)控制血壓有重要意義。

血液透析的高血壓患者如果是容量依賴(lài)型，透析當(dāng)天（透析前）應(yīng)盡量避免服降壓藥，以免透析過(guò)程出現(xiàn)嚴(yán)重的低血壓，可指導(dǎo)患者透析前晚睡前服用中長(zhǎng)效降壓藥1次，比如洛丁新、倍他樂(lè)克等，以維持藥效。腎素依賴(lài)型高血壓患者，透析過(guò)程由于液體量的減少，可導(dǎo)致腎素分泌增多，血壓有可能越來(lái)越高，透析當(dāng)天（透析前）可服洛丁新、科素亞等中長(zhǎng)效的抑制RAS的降壓藥，但避免服用硝苯地平等作用強(qiáng)、起效快的擴(kuò)血管藥物，以免透析時(shí)出現(xiàn)低血壓。④改變透析模式：對(duì)高血壓患者可采用高溫、低鈉透析或采用血液濾過(guò)（HF）、血液透析濾過(guò)（HDF）等方式。HF、HDF治療更適合透析高血壓患者，HD是通過(guò)彌散消除小分子物質(zhì)，HF則通過(guò)對(duì)流以高效清除中分子物質(zhì)和水分見(jiàn)長(zhǎng)，長(zhǎng)期進(jìn)行HF治療，可降低血管阻力，并增加低壓系統(tǒng)的順應(yīng)性。HF不僅對(duì)容量依賴(lài)型高血壓有效，對(duì)腎素依賴(lài)型高血壓也同樣有效。HDF則綜合HD及HF技術(shù)優(yōu)點(diǎn)以達(dá)到既能通過(guò)彌散高效清除小分子物質(zhì)，又能通過(guò)對(duì)流高效清除中分子物質(zhì)的雙重目的。HD時(shí)患者的血壓要比HDF及HF時(shí)高出許多，故對(duì)透析高血壓患者，尤其在伴隨靶器官損傷時(shí)，選擇HDF或HF是明智的。⑤心理護(hù)理：高血壓的發(fā)生主要與高級(jí)神經(jīng)中樞功能失調(diào)及體液內(nèi)分泌因素、腎臟等綜合因素有關(guān)。透析患者的情緒及對(duì)生活的態(tài)度與血壓密切相關(guān)，有些患者過(guò)于樂(lè)觀(guān)，癥狀輕及無(wú)癥狀的高血壓沒(méi)有引起其足夠的重視，往往透析不及時(shí)，用藥不規(guī)律，飲食無(wú)節(jié)制，極易加重病情。另一類(lèi)患者則是情緒緊張型，他們往往因過(guò)分擔(dān)心而變得抑郁、焦慮。對(duì)于前一種患者，應(yīng)該循循誘導(dǎo)，耐心向患者講解積極治療的意義，幫助患者正確認(rèn)識(shí)自己的疾病[對(duì)于后一種患者，應(yīng)該多和患者溝通，向患者解釋情緒激動(dòng)與高血壓的關(guān)系，指導(dǎo)患者訓(xùn)練自我控制的能力，消除消極情緒，促進(jìn)患者的角色轉(zhuǎn)化目前看來(lái)，由于國(guó)內(nèi)對(duì)維持性血液透析患者透析相關(guān)性高血壓變化及控制情況報(bào)道尚少，所以當(dāng)我們遇到透析相關(guān)性高血壓，糾正患者透析中水鈉滯留，腎素分泌，交神經(jīng)活性等透析高血壓影響因素，這樣有利于良好的控制血壓，可以避免患者心腦管等并發(fā)癥的發(fā)生。

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