李同軍，于志國(guó)，劉旭東，武良群

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001)

臨床報(bào)道

推拿結(jié)合針刺治療痙攣性構(gòu)音障礙的臨床療效觀察*

李同軍，于志國(guó)，劉旭東△，武良群

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001)

目的：通過(guò)對(duì)比推拿結(jié)合針刺與單純針刺治療痙攣性構(gòu)音障礙的療效，證實(shí)推拿手法對(duì)痙攣性構(gòu)音障礙的治療效果。方法：按照臨床標(biāo)準(zhǔn)納入符合條件的患者120例，隨機(jī)分為針刺組和推拿配合針刺組，針刺組單純針刺廉泉、外金津玉液、吞咽穴、發(fā)音穴、提咽穴，每次針刺30 min，每10 min行針1次，每日兩次，7天為1個(gè)療程，治療3個(gè)療程；推拿配合針刺組在與針刺治療組相同的針刺治療的基礎(chǔ)上，選取廉泉穴、吞咽穴、發(fā)音穴、提咽穴，每個(gè)穴位指振法操作1～3 min，再對(duì)人迎穴、扶突穴、天突穴采用拇指點(diǎn)穴，每個(gè)穴位3 min，每日1次，7天為1個(gè)療程，治療3個(gè)療程。結(jié)果：在Frenchay構(gòu)音障礙評(píng)定級(jí)別方面，兩組內(nèi)治療前后具有顯著性差異(t=1.53、1.64，P<0.05)，且推拿配合針刺組明顯高于針刺組(t=11.35，P<0.05)。兩組GRBAS分級(jí)評(píng)分治療前后均具有顯著性差異(t=1.22、1.15，P<0.05)，且推拿配合針刺組明顯高于針刺組(z=-0.13，P<0.05)。臨床療效上，針刺組60例患者中痊愈21例，顯效12例，有效17例，無(wú)效10例，總有效率為83.3%；推拿配合針刺組60例患者中痊愈35例，顯效15例，有效8例，無(wú)效2例，總有效率為96.7%，且經(jīng)卡方檢驗(yàn)證實(shí)，P<0.01，兩組結(jié)果具有極顯著性差異。結(jié)論：推拿配合針刺治療痙攣性構(gòu)音障礙效果較單純針刺效果好。

推拿;針刺;痙攣性構(gòu)音障礙;臨床觀察

中風(fēng)病導(dǎo)致的患者死亡率在所有疾病總死亡率中占有很大比例,是導(dǎo)致人類疾病死亡的主要原因之一。構(gòu)音障礙是腦梗塞常見(jiàn)并發(fā)癥,是指發(fā)音器官神經(jīng)肌肉病變或構(gòu)造異常所致的言語(yǔ)障礙,它在腦卒中患者的發(fā)生率為30%～40%。痙攣型構(gòu)音障礙是構(gòu)音障礙中的一種，有學(xué)者報(bào)道痙攣性構(gòu)音障礙占腦血管病所致構(gòu)音障礙的87.8%[1],是由雙側(cè)皮質(zhì)腦干束受損害所致的延髓支配肌肉痙攣性癱瘓無(wú)力、活動(dòng)范圍受限、運(yùn)動(dòng)緩慢所致。

對(duì)痙攣性構(gòu)音障礙的治療在國(guó)內(nèi)外都是臨床的一大難點(diǎn)，構(gòu)音障礙在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的主要治療方法包括特殊物理療法、藥物治療和康復(fù)訓(xùn)練治療等?？祻?fù)手段治療痙攣性構(gòu)音障礙的方法主要包括:原發(fā)病的治療、構(gòu)音障礙的訓(xùn)練康復(fù)治療、溝通交流的替代方法等[2]。

1 臨床資料

1.1 一般資料

痙攣性構(gòu)音障礙的臨床實(shí)驗(yàn)病例均來(lái)源于黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院推拿科病房，時(shí)間段為2015年—2017年，共120例，平均年齡(55±9.94)歲，其中男性患者98例，女性患者22例，使用隨機(jī)數(shù)字表分組方法隨機(jī)將上述120例患者分為針刺組和推拿配合針刺組，每組60例，對(duì)兩組患者年齡、性別、病程及發(fā)病次數(shù)分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，分別經(jīng)t及χ2檢驗(yàn)，兩組患者年齡(t=1.15，P=0.20>0.05)，性別(χ2=0.27，P=0.60>0.05),均無(wú)顯著性差異，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基本信息比較

1.2 臨床標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 腦卒中西醫(yī)診斷參照《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》[3]，所有參加臨床試驗(yàn)的病例為了明確診斷為腦梗死，均需在本院做頭MRI或頭CT。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照痙攣型構(gòu)音障礙及中醫(yī)腦卒中經(jīng)絡(luò)診斷標(biāo)準(zhǔn)。診斷病例構(gòu)音障礙均使用臨床試驗(yàn)常用的Cool edit pro錄音軟件，發(fā)音情況使用Praat語(yǔ)音分析軟件分析，最后篩選出舌尖前音和舌尖后音發(fā)音障礙的患者。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①患者符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；②在40～70歲之間發(fā)?。虎鄄〕淘?4天到半年之間；④患者及家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①母語(yǔ)非漢語(yǔ)；②發(fā)病年齡小于40歲或大于70歲；③重癥構(gòu)音障礙或失語(yǔ)癥、言語(yǔ)失用者；④短暫性腦缺血發(fā)作、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血者；⑤由于各種原因不能配合言語(yǔ)治療者；⑥合并有嚴(yán)重感染、急性心梗、血液類疾病、肝腎功能?chē)?yán)重受到損害的患者;⑦排除既往外傷、口吃、聲音沙啞等導(dǎo)致的類似構(gòu)音障礙情況。

1.2.4 終止或剔除標(biāo)準(zhǔn) ①患者依從性差，受試者不能?chē)?yán)格執(zhí)行治療方案的;②由于各種原因在治療過(guò)程中要求退出的受試者;③臨床試驗(yàn)過(guò)程中由于出現(xiàn)各種因素，資料數(shù)據(jù)出現(xiàn)嚴(yán)重偏差的病例;④研究過(guò)程中出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥或出現(xiàn)意外及其它重癥的受試者。

1.2.5 脫落標(biāo)準(zhǔn) ①脫落的標(biāo)準(zhǔn)：符合納入標(biāo)準(zhǔn)，簽署知情同意書(shū)，經(jīng)過(guò)隨機(jī)化試驗(yàn)的受試者，由于各種原因未能配合完成研究方案所規(guī)定的觀察周期和療程，作為脫落病例;②病例脫落的處理:當(dāng)病例出現(xiàn)脫落時(shí)，應(yīng)及時(shí)與受試者溝通，查明原因，記錄之前的治療情況，盡量完成已知的項(xiàng)目記錄評(píng)估。如因出現(xiàn)并發(fā)癥及不良反應(yīng)，治療效果不佳而退出者，研究者應(yīng)及時(shí)采取相應(yīng)的其他治療措施，脫落病例的相關(guān)試驗(yàn)資料均應(yīng)妥善保存。

2 治療方法

所有按標(biāo)準(zhǔn)納入的患者均進(jìn)行常規(guī)的入院檢查及對(duì)癥治療，兩組的操作方法有所不同，針刺組參照高維濱教授治療延髓麻痹臨床經(jīng)驗(yàn)方法針刺，不配合其他療法，單純采用針刺療法，推拿結(jié)合針刺組采用推拿手法和針刺兩種方法同時(shí)進(jìn)行治療。在治療前后均對(duì)其進(jìn)行Frenchay(弗朗蔡)構(gòu)音障礙評(píng)定及GRBAS分級(jí)評(píng)定，并進(jìn)行治療效果分析。

2.1 針刺組

針刺組采用常規(guī)針刺，選取廉泉、外金津玉液、吞咽穴、發(fā)音穴、提咽穴，醫(yī)者常規(guī)清潔雙手，選用40 mm安迪牌一次性針灸針，將穴位常規(guī)清潔，廉泉穴、外金津玉液均沿舌根斜刺13～18 mm深，提插捻轉(zhuǎn)，強(qiáng)刺激約1 min；“發(fā)音穴”(位于喉結(jié)下0.5寸正中線旁開(kāi)0.2寸，甲狀軟骨與環(huán)狀軟骨之間)針刺時(shí)經(jīng)下頜體和第3頸椎的頭部橫斷面，稍傾斜進(jìn)針，深約0.5 cm，捻轉(zhuǎn)5～10 s后出針；吞咽穴(“吞咽1”穴位于舌骨與喉結(jié)之間，正中線旁開(kāi)0.5寸凹陷中，“吞咽2”穴位于“提咽穴”后1 cm凹陷處，平下頦唇溝處)針刺時(shí)，針尖向前刺約2 cm；“提咽穴”(位于乳突前緣，耳垂下緣的凹陷處)針刺時(shí)針尖向前下方直刺1 cm。以上穴位除“發(fā)音穴”外，刺入后均緩慢提插捻轉(zhuǎn)，以患者有得氣感為度，后留針30 min，每10 min捻轉(zhuǎn)行針1次，所有穴位出針后常規(guī)壓迫針孔，每日兩次，7天為1個(gè)療程，按上述治療方法治療3個(gè)療程。

2.2 推拿配合針刺組

在與針刺組相同的針刺治療的基礎(chǔ)上，配合應(yīng)用推拿手法治療。選取廉泉穴、吞咽穴、發(fā)音穴、提咽穴，每個(gè)穴位指振法(以拇指或食指指腹著力作用于穴位，沉肩墜肘，手掌放松握空拳，前臂用力，持續(xù)地、保持一定頻率的屈伸，產(chǎn)生小振幅、快速交替收縮的輕柔振顫，作用于治療部位)操作1～3 min；再對(duì)人迎穴、扶突穴、天突穴采用拇指點(diǎn)穴，每個(gè)穴位3 min；患者仰臥位，操作者另一手扶下頜部，一手扶其頭后枕部，雙手協(xié)調(diào)用力，向后下方牽拉發(fā)音器官周?chē)募∪?0次。每日1次，7天為1個(gè)療程，治療3個(gè)療程。

3 療效標(biāo)準(zhǔn)

3.1 構(gòu)音障礙的評(píng)定

采用Frenchay構(gòu)音障礙評(píng)定法[4]，檢查內(nèi)容包括反射、呼吸、唇頜、軟腭等8大項(xiàng)，每項(xiàng)分2～6個(gè)細(xì)項(xiàng)，共28項(xiàng)。每細(xì)項(xiàng)按嚴(yán)重程度分a～e 5個(gè)等級(jí)。由于a為正常，e為最嚴(yán)重，將評(píng)定結(jié)果填在表中，可迅速看出異常項(xiàng)，評(píng)定指標(biāo)：a項(xiàng)數(shù)/總項(xiàng)數(shù)，評(píng)定級(jí)別為:正常：27～28/28、輕度障礙：18～26/28、中度障礙：14～17/28、重度及以上障礙：0～13/28。所有患者在治療前后各進(jìn)行1次評(píng)定。

3.2 GRBAS分級(jí)評(píng)定法

采用日本的GRBAS分級(jí)[5]，以常用穩(wěn)定的G評(píng)估結(jié)果為主，參數(shù)分為4個(gè)水平：0到3級(jí),分別為正常、輕度障礙、中度障礙、重度障礙。具化為分?jǐn)?shù)：滿分3分，分?jǐn)?shù)與構(gòu)音障礙程度成反比。

3.3 臨床療效評(píng)定

根據(jù)Frenchay構(gòu)音障礙評(píng)定法得分對(duì)患者臨床療效進(jìn)行評(píng)定[6]。痊愈：言語(yǔ)清晰度基本正常，28子項(xiàng)得分大于112分；顯效：訓(xùn)練后流涎嗆咳、面唇舌運(yùn)動(dòng)、言語(yǔ)清晰度、音調(diào)音量等8項(xiàng)中至少有4項(xiàng)提高1級(jí)，28子項(xiàng)分?jǐn)?shù)高于78分，且增長(zhǎng)12分以上；有效：訓(xùn)練后流涎嗆咳、面唇舌運(yùn)動(dòng)、言語(yǔ)清晰度、音調(diào)音量等8項(xiàng)中至少有4項(xiàng)提高0.5級(jí)，28子項(xiàng)得分高于34分，且增長(zhǎng)6分以上；無(wú)效：訓(xùn)練前后基本無(wú)變化，分?jǐn)?shù)無(wú)增長(zhǎng)。

3.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將上述數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，統(tǒng)計(jì)方法采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為結(jié)果具有顯著性差異，P<0.01為結(jié)果具有極顯著性差異。

4 臨床觀察結(jié)果

4.1 Frenchay評(píng)定構(gòu)音障礙級(jí)別比較

經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析：兩組治療前相比較，結(jié)果無(wú)顯著性差異(P>0.05)；治療后兩組之間比較，結(jié)果具有顯著性差異(P<0.05)。組內(nèi)治療前后經(jīng)卡方檢驗(yàn)，結(jié)果均具有顯著性差異(P<0.05)?？审w現(xiàn)出推拿配合針刺在改善患者構(gòu)音障礙程度(包括語(yǔ)言功能、呼吸、反射等綜合評(píng)價(jià))上的效果優(yōu)于針刺治療的效果。見(jiàn)表2。

表2 Frenchay評(píng)定構(gòu)音障礙級(jí)別治療前后的比較

4.2 兩組GRBAS評(píng)分分級(jí)比較

治療前兩組經(jīng)Mann-WhitneyU檢驗(yàn)分析：P>0.05，不具備顯著差距，具有可比性；治療后經(jīng)Mann-Whitney檢驗(yàn),P=0.017<0.05，具有顯著差異性?？审w現(xiàn)出推拿配合針刺對(duì)于治療聲帶震動(dòng)、嗓音障礙等方面的療效明顯優(yōu)于單純針刺治療。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后GRBAS分級(jí)評(píng)分結(jié)果比較

4.3 兩組臨床療效比較

經(jīng)卡方檢驗(yàn)，兩組臨床療效比較，結(jié)果具有極顯著性差異(P<0.01)，且推拿配合針刺組總有效率高于針刺組總有效率。見(jiàn)表4。

5 討論

本臨床觀察結(jié)果證實(shí)，在針刺治療痙攣性構(gòu)音障礙的同時(shí)配合推拿治療，可較單純針刺治療取得更好的治療效果。

5.1 手法的選擇

考慮到發(fā)音功能與器官震動(dòng)的關(guān)系及操作部位空間的局限性，故推拿手法以振法及點(diǎn)按法為主，尤能突出樸素古典理論治療下中醫(yī)治療方法的動(dòng)靜結(jié)合。振法分為掌振法和指振法，以溫補(bǔ)為主，以通調(diào)為輔，多用于陽(yáng)虛氣弱之證，其中指振法接觸面小，振力集中，適于全身各部腧穴，尤其是頸項(xiàng)部穴位較密集的部位。振法具有調(diào)理氣血、祛瘀導(dǎo)滯、舒筋活絡(luò)等作用[7]，同時(shí)國(guó)外按摩手法基礎(chǔ)研究表明振法可對(duì)反射功能產(chǎn)生恢復(fù)甚至增強(qiáng)的作用，同時(shí)能通過(guò)增強(qiáng)肌肉的收縮力產(chǎn)生再生效用[8]。不僅可用于治療消化、呼吸系統(tǒng)病證，也可用于神經(jīng)系統(tǒng)疾病的治療，竇氏等[9]在治療腦血管疾病中應(yīng)用“百會(huì)”振法，有效改善腦組織的電生理活動(dòng)；王氏等[10]等在治療腦卒中后偏癱中，運(yùn)用振法配合針灸中藥，取得良好療效。因此選擇指振法治療痙攣性構(gòu)音障礙以發(fā)揮其功效。振法動(dòng)作的技巧難度大、要求高，故而療效顯著，因此醫(yī)者必須經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的訓(xùn)練和學(xué)習(xí)，才能在臨診時(shí)運(yùn)用自如，得心應(yīng)手。

5.2 穴位的選擇

高維濱教授[11]針對(duì)假性延髓麻痹引起的構(gòu)音障礙的研究工作始于1991年，結(jié)合解剖學(xué)、神經(jīng)病學(xué)等學(xué)科，經(jīng)過(guò)大量的臨床試驗(yàn)及治療工作，總結(jié)出了一套完善的理論，不但驗(yàn)證了傳統(tǒng)治療穴位的療效，如外金津玉液、廉泉等，并發(fā)明了若干針之有效的穴位，如“吞咽1”“吞咽2”“發(fā)音穴”，可以改善和恢復(fù)吞咽功能和發(fā)音功能?！疤嵫恃ā笨缮咸岷砑把剩股喔髩?，從而改善吞咽及發(fā)音功能。這些穴位均在舌咽及迷走感覺(jué)纖維支配區(qū)內(nèi)，受到刺激可將興奮上傳后促成反射行為以恢復(fù)上下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的傳輸功能和反射弧功能。針刺廉泉穴、外金津玉液、吞咽穴等穴位在臨床實(shí)踐中證明有很好的療效[12]。同時(shí)這些穴位下解剖結(jié)構(gòu)亦為組成發(fā)聲系統(tǒng)的器官和肌肉，通過(guò)手法刺激可增強(qiáng)其收縮力從而增強(qiáng)發(fā)聲作用。

由于治療該病的穴位，針刺時(shí)有一定的危險(xiǎn)性，需要有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生謹(jǐn)慎淺刺，不可留針，咽喉部、環(huán)狀軟骨周?chē)吧喔棵?xì)血管豐富，疼痛敏感，有時(shí)患者緊張無(wú)法配合，而推拿手法安全可靠，可控性強(qiáng)，患者易于接受。該套手法以調(diào)達(dá)筋脈、疏筋通絡(luò)、活血化瘀為主要作用，效果顯著，操作簡(jiǎn)便安全，手法作用于咽部發(fā)音器官周?chē)?，可有效刺激該部位，恢?fù)其功能，尤其克服了針刺以上穴位危險(xiǎn)性較大的特點(diǎn)[13-14]。本研究突出推拿手法在治療該病中的作用，可為臨床治療該病提供新的手段和思路。

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ClinicalObservationofMassageCombinedwithAcupunctureintheTreatmentofSpasticDysarthria

LI Tong-jun, YU Zhi-guo, LIU Xu-dong△, WU Liang-qun

(TheSecondAffiliatedHospitalofHeilongjiangUniversityofChineseMedicine,Harbin150001,China)

Objective：To compare the curative effect between acupuncture combined with massage and simple acupuncture in the treatment of spasmodic dysarthria, thus to confirm the therapeutic effect of massage for spasmodic dysarthria.Methods120 patients were randomly divided into the acupuncture combined with massage group (the combination group) and the simple acupuncture group. Points of Lianquan, Wai Jinjin Yuye, Tunyan, Fayin, and Tiyan were used for the acupuncture. On this basis, the combination group was also given massage on points of Lianquan, Tunyan, Fayin, Renying, Futu, Tiantu.ResultsThere were significant differences between before the treatment and after the treatment in terms of the rating scale of Frenchay dysarthria(t=1.53, 1.64,P<0.05), and the combination group was superior to the simple acupuncture group(t=11.35,P<0.05). There were also significant differences in terms of GRBAS score between the two groups before and after the treatment(t=1.22, 1.15,P<0.05), and the combination group was significantly higher than the simple acupuncture group(z=-0.13,P<0.05). On the aspect of the curative effect, the simple acupuncture group was 83.3%(60 cases, 21 cases were cured, 12 cases were markedly effective, 17 cases were effective, and 10 cases were invalid), compared to 96.7% of the combination group(60 cases, 35 cases were cured, 15 cases were markedly effective, 8 cases were effective, 2 cases were invalid), with a significant difference(P<0.01).ConclusionThe therapy of acupuncture combined with massage has better effect than simple acupuncture for spasmodic dysarthria.

Massage; Acupuncture; Spastic dysarthria; Clinical observation

R246.6

A

1005-0779(2017)09-0027-04

哈爾濱市科技局科技創(chuàng)新人才優(yōu)秀學(xué)科帶頭人項(xiàng)目，編號(hào)：2015RAXYJ045。

李同軍(1965-)，男，主任醫(yī)師，研究方向：綜合療法治療頸肩腰腿痛。

△通訊作者：劉旭東(1984-)，男，主治醫(yī)師，研究方向：推拿治療推拿學(xué)科優(yōu)勢(shì)病種的研究。

2017-03-20