魏淑巖，王新華

(河北省保定市第二中心醫(yī)院心血管內(nèi)科，河北 保定 072750)

·論著·

CCTA診斷冠狀動脈狹窄準(zhǔn)確性以及心率快慢對診斷準(zhǔn)確性的影響

魏淑巖，王新華

(河北省保定市第二中心醫(yī)院心血管內(nèi)科，河北 保定 072750)

目的探討冠狀動脈320排CT血管造影(coronary computed tomography angiography,CCTA)診斷冠狀動脈狹窄準(zhǔn)確性以及心率快慢對診斷準(zhǔn)確性的影響。方法對93例疑似冠心病的患者左主干、前降支、回旋支、右冠狀動脈4個部位同時進行侵入性冠狀動脈造影(invasive coronary angiography,ICA)和CCTA檢測，以ICA檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，對CCTA診斷冠狀動脈狹窄的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度進行評價，將ICA確診為冠心病的68例患者分為A組(心率≤65次/min)42例，B組(心率>65次/min)26例，比較2組真陽性、真陰性、假陽性、假陰性率的差異。結(jié)果93例患者的CCTA圖像質(zhì)量均滿足診斷要求。 ICA和CCTA 2種檢測方法狹窄的陽性檢出率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；以ICA檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，對CCTA檢測進行評價，CCTA對左主干檢測的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度均為100.0%，對前降支的敏感度91.7%、特異度95.3%、準(zhǔn)確度94.6%、對回旋支的敏感度81.4%、特異度95.3%、準(zhǔn)確度93.5%，對右冠狀動脈的敏感度81.1%、特異度96.9%、準(zhǔn)確度93.5%。A組(心率≤65次/min)與B組(心率>65次/min)檢出的真陽性、假陽性、真陰性、假陰性率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論320排CCTA對冠狀動脈狹窄的診斷準(zhǔn)確性較高，與金標(biāo)準(zhǔn)具有較高的一致性，且心率對其影響較小，在冠狀動脈狹窄臨床診斷中具有較好的應(yīng)用前景。

冠狀動脈狹窄；CT血管造影；診斷；鑒別

冠心病是臨床較為常見的一種心血管疾病，近年來隨著我國老齡人口的增多、飲食結(jié)構(gòu)的調(diào)整，冠心病在我國的發(fā)生率逐年上升[1-2]。冠心病急性發(fā)作時為急性心肌梗死，早期具有較高的病死率，如能在早期準(zhǔn)確診斷冠心病，采取有效措施進行積極救治，可顯著降低心腦血管事件發(fā)生的風(fēng)險，降低患者病死率[3]。因此，在冠心病發(fā)病早期進行準(zhǔn)確診斷成為冠心病臨床診治的熱點問題。目前，臨床上對冠心病的診斷方法主要有心電圖、心電圖負荷試驗、同位素心肌灌注掃描、磁共振成像、冠狀動脈CT檢查以及冠狀動脈造影[4-7]。侵入性冠狀動脈造影(invasive coronary angiography,ICA)為目前診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，該方法可以準(zhǔn)確顯示冠狀動脈的形態(tài)、走向以及管腔狹窄的程度，而且可以對嚴(yán)重的病變部位進行介入治療，恢復(fù)冠狀動脈的血流供應(yīng)[8]。但其診斷過程需要進行血管穿刺、X線照射，費用也較高，因此在臨床應(yīng)用上有一定的局限性。近年來隨著CT技術(shù)的發(fā)展，尤其是多排CT的出現(xiàn)，為無創(chuàng)診斷冠心病提供了技術(shù)可能。其中，冠狀動脈CT血管成像(coronary computed tomography angiography，CCTA)在冠狀動脈狹窄診斷方面應(yīng)用的研究取得顯著進展，且具有無創(chuàng)特點，得到廣大患者和醫(yī)生的認(rèn)可[9]。本研究探討CCTA診斷冠狀動脈狹窄的準(zhǔn)確性，并進一步分析心率快慢對診斷準(zhǔn)確性的影響，旨在為CCTA在冠狀動脈狹窄臨床診斷的應(yīng)用提供科學(xué)參考。

1 資 料 與 方 法

1.1 一般資料 選取2014年3月—2015年7月我院收治的擬診斷為冠心病患者93例，男性63例，女性30例，年齡45～87歲，平均(65.4±8.5)歲，患者入院后均首先進行CCTA檢查，并在此后的14 d內(nèi)完成ICA檢查。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)患者臨床癥狀及其他檢查初步診斷為冠心??；②患者對造影試劑不過敏；③CCTA與ICA檢查之間未發(fā)生不良心腦血管事件。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重的心力衰竭及血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者；②伴有嚴(yán)重肝腎功能不全的患者；③曾經(jīng)進行過冠狀動脈介入治療或冠狀動脈旁路移植術(shù)的患者；④不同意或不簽署知情同意書患者。

1.3 檢查方法

1.3.1 CCTA檢查方法 應(yīng)用東芝AquilionONE 320-DVCT進行，檢查前要求護理人員對患者的病史、禁忌藥物進行仔細調(diào)查，排除手術(shù)禁忌證。經(jīng)由患者肘靜脈置入留置針(20G)，緩慢注射2 mL優(yōu)維顯370。測量患者心率，對心率超過65次/min的患者在掃描前應(yīng)用倍他樂克控制心率。檢查時患者采取仰臥位，在胸部黏貼電極，連接心電門控儀，同時囑咐患者平靜呼吸、避免任何動作，配合檢查進行吸氣和屏氣。應(yīng)用雙筒高壓注射器經(jīng)患者肘靜脈以5 mL/s的速度先后注射優(yōu)維顯370，一般按注射劑量不少于1 mL/kg本品300 mg/mL和40 mL生理鹽水，掃描模式設(shè)定為Volume，管電壓120 kV，根據(jù)患者體形將管電流設(shè)定在350～580 mA，掃描視野設(shè)定為中場視野(FOV-M)，轉(zhuǎn)速為0.35 s，探測器準(zhǔn)直為320 mm×0.5 mm，增強掃描采用SureStart 造影劑追蹤技術(shù)，容積掃描中心層面的主動脈閾值為300 Hu。所有患者均采用前瞻性心電門控方式，心率低于70次/min的采集時相為R-R間期的70%～80%，心率≥70次/min的患者采集時相為R-R間期的30%～80%。掃描完成后對圖像進行處理，一般選擇心動周期75%時相的數(shù)據(jù)對冠狀動脈圖像進行重組，層厚0.5 mm，間距0.5 mm，采用Vitrea FX軟件進行后處理重組圖像，進行容積再現(xiàn)、最大密度投影、多平面重建和曲面重建。

1.3.2 ICA檢查方法 檢查前進行常規(guī)檢查、碘過敏試驗，術(shù)前24 h內(nèi)口服拜阿司匹林和波立維各300 mg。根據(jù)橈動脈、股動脈搏動情況，在雙側(cè)腹股溝及會陰部備皮，術(shù)前6 h禁食禁水，建立靜脈通道。檢查時首先進行橈動脈途徑穿刺，患者平臥，進行心電監(jiān)護，用1%利多卡因進行局部麻醉。選取右側(cè)腕部橫紋近段3 cm橈動脈搏動最強處作為穿刺點，以改良seldinger法對橈動脈進行穿刺，置入動脈鞘管，經(jīng)鞘管注入肝素鈉抗凝，透視并在泥鰍線引導(dǎo)下將造影導(dǎo)管沿著右橈動脈、肱動脈、腋動脈、鎖骨下動脈、頭臂干動脈及主動脈弓送至升主動脈根部后退出導(dǎo)線，同時連接導(dǎo)管和三聯(lián)加壓系統(tǒng)，調(diào)整導(dǎo)管尖端在冠狀動脈開口處，靜脈注射優(yōu)維顯370，分別進行左右冠常規(guī)體位造影。完成橈動脈途徑后進行股動脈途徑，過程與橈動脈途徑類似。

1.4 圖像分析 ①CCTA圖像質(zhì)量評估 參考Frank的評價標(biāo)準(zhǔn)[9]，CCTA圖像質(zhì)量評估分為4個等級：1分(不可接受)，圖像呈現(xiàn)重度階梯偽影，無法用于診斷；2分(可以接受)，圖像血管顯示不夠清晰，伴有中度階梯偽影，當(dāng)能夠滿足診斷；3分(良好)，在血管邊界略顯模糊，存在輕度階梯偽影；4分(優(yōu)秀)，能夠清晰顯示冠狀動脈節(jié)段，管壁光滑，不存在階梯偽影及斷層。 ②冠狀動脈狹窄程度評估 狹窄率狹窄率=(狹窄段近心端正常血管直徑-最狹窄處直徑)/狹窄段近心端正常血管直徑×100%。狹窄率≥50%定義為明顯狹窄，并診斷為冠心??；狹窄率≥70%定義為嚴(yán)重狹窄，需行介入治療。③由2位放射科醫(yī)師對CCTA圖像進行分析，應(yīng)用定量分析工具(quantitative coronary analysis，QCA)測量血管狹窄率。由2位心內(nèi)科醫(yī)師對ICA圖像進行分析，使用QCA工具分析血管狹窄程度。2種方法圖像評估人員均在互相不了解對方評估結(jié)果的情況下獨立完成圖像分析，結(jié)果有分歧的由二人協(xié)商決定。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；對CCTA的評價采用四格表診斷性試驗分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 ICA和CCTA的診斷結(jié)果 經(jīng)ICA診斷，93例患者中確診為冠心病68例(73.1%)，ICA共檢查了1 237個節(jié)段(病變部位涉及113支血管的156個節(jié)段)，其中有單支血管病變者35例，2支血管病變者19例，多支血管個階段病變者為14例。經(jīng)CCTA診斷的93例患者中共檢查了1 125個節(jié)段(病變部位173個節(jié)段冠狀動脈狹窄≥50%)。CCTA圖像質(zhì)量評分1分、2分、3分和4分的分別為0例、2例、13例和78例，所有圖像均未出現(xiàn)階梯偽影，評分為2～3分的圖像主要受到運動偽影和低信噪比的影響。所有圖像均能夠滿足診斷要求。

2.2 CCTA檢測的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度 對冠狀動脈4個部位的2種檢查方法檢出的動脈狹窄的陽性率進行評價，左主干部位ICA檢出狹窄陽性率4.5%(4/87)vsCCTA檢出狹窄的陽性率4.5%(4/87)，前降支部位ICA檢出狹窄陽性率為17.6%(72/409)vsCCTA檢出狹窄的陽性率20.0%(82/409)，回旋支部位ICA檢出狹窄陽性率12.7%(49/338)vsCCTA檢出狹窄的陽性率14.5%(49/338)，右冠狀動脈ICA檢出狹窄陽性率12.7%(37/291)vsCCTA檢出狹窄的陽性率13.0%(38/291),2種方法在以上4個部位檢出狹窄的陽性率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

以ICA為金標(biāo)準(zhǔn)，對CCTA檢測的4個部位進行評價，ICA和CCTA對左主干檢測的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度較高(均為100.0%)，CCTA對回旋支和右冠狀動脈檢測的敏感度略低，但CCTA對前降支、回旋支和右冠狀動脈部位檢測的特異度和準(zhǔn)確度均在93.0%以上。見表1。

表1 2種檢測方法檢出陽性率和敏感度、特異度、準(zhǔn)確度比較 (例數(shù))

2.3 心率對CCTA診斷結(jié)果的影響 根據(jù)患者心率測量結(jié)果將ICA確診為冠心病的68例患者分為A組(心率≤65次/min)42例(涉及672個節(jié)段)和B組(心率>65次/min)26例(涉及455個節(jié)段)。將CCTA和ICA檢查均陽性的定為真陽性，CCTA檢查陽性、ICA檢查陰性的定為假陽性，CCTA和ICA檢查均陰性的定為真陰性，CCTA陰性、ICA陽性的定為假陰性， 2組真陽性、真陰性、真陰性和假陰性率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 CCTA和ICA對不同心率患者冠狀動脈狹窄的診斷價值 (節(jié)段數(shù))

3 討 論

近年來隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，多種影像學(xué)技術(shù)在臨床疾病診斷中發(fā)揮巨大作用，極大提高了臨床對一些難以確診疾病的檢出率。冠心病是臨床常見的一種心血管疾病，如不能及時診斷、采取有效措施進行治療，將明顯增加患者發(fā)生各種心腦血管事件的風(fēng)險，嚴(yán)重威脅患者的健康和生命安全。目前臨床對冠心病的診斷仍然以ICA診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，雖然該方法診斷準(zhǔn)確性較高，但由于其是一種侵入性的診斷方法，操作復(fù)雜，危險性較大，給冠心病的診斷帶來一定的困難。隨著多排螺旋CT技術(shù)的發(fā)展，CCTA已逐漸成為無創(chuàng)診斷冠心病的重要手段，臨床取得顯著成效。盡管如此，臨床采用CCTA診斷冠心病仍需進一步研究驗證，如有研究發(fā)現(xiàn)心率失常會影響冠狀動脈CCTA的檢查結(jié)果[10-11]。為進一步推動CCTA在臨床診斷冠心病中的應(yīng)用，本研究分析CCTA診斷冠狀動脈狹窄準(zhǔn)確性以及心率快慢對診斷準(zhǔn)確性的影響。

盡管CT在冠心病診斷中有較好的應(yīng)用效果，但由于其圖像質(zhì)量的影響因素較多，如運動、屏氣、過度肥胖、操作者技術(shù)等因素，而圖像質(zhì)量的好壞又會直接影響診斷結(jié)果，因此而受到限制[12]。本研究應(yīng)用320排CT進行檢查，結(jié)果顯示所有患者CCTA圖像質(zhì)量均能夠滿足診斷要求。這表明CCTA診斷方法本身具有較高的穩(wěn)定性，能夠獲得清晰的圖像，從技術(shù)層面而言能夠用于冠狀動脈狹窄的臨床診斷。

本研究以ICA診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析了CCTA在冠狀動脈狹窄臨床診斷的應(yīng)用情況，結(jié)果顯示CCTA對動脈狹窄陽性率的診斷差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。這一方面得益于本研究應(yīng)用的320排CT大大提高了圖像質(zhì)量，從而有利于放射科醫(yī)師準(zhǔn)確的讀片；另一方面，320排CT具有射線曝光量較低，能夠評估斑塊性質(zhì)，顯示明顯迂曲的血管和冠狀動脈開口異常的部位以及血管病變情況等，均有利于其對冠狀動脈狹窄的準(zhǔn)確診斷[10-12]。

以ICA檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，對CCTA檢測進行評價，CCTA對左主干檢測的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度均為100.0%，對前降支的敏感度91.7%、特異度95.3%、準(zhǔn)確度94.6%，對回旋支的敏感度81.4%、特異度95.3%、準(zhǔn)確度93.5%，對右冠狀動脈的敏感度81.1%、特異度96.9%、準(zhǔn)確度93.5%。

此外，本研究考察了心率對CCTA診斷冠狀動脈狹窄的影響，結(jié)果顯示CCTA對A、B組診斷的真陽性、真陰性、假陽性、假陰性率差均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。表明心率對CCTA診斷結(jié)果影響較小，可在臨床應(yīng)用于心率失常冠心病患者的診斷。盡管320排動態(tài)容積CT具有諸多優(yōu)勢，能夠提高心率失?；颊吖跔顒用}成像的成功率，提高圖像質(zhì)量，但心率的增加會引起冠狀動脈的速度和軌跡發(fā)生復(fù)雜變化，使運動偽影出現(xiàn)的可能性增大，從而降低圖像質(zhì)量，影響最終的診斷。因此，在臨床實踐中，找出最佳成像心率范圍具有重要的臨床意義。

綜上所述，320排CCTA對冠狀動脈狹窄的診斷準(zhǔn)確性較高，與金標(biāo)準(zhǔn)具有較高的一致性，且心率對其影響較小，在冠狀動脈狹窄臨床診斷方面具有較好的應(yīng)用前景。

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(本文編輯：許卓文)

R543.3

B

1007-3205(2017)10-1201-04

2016-09-23；

2016-11-02

魏淑巖(1979-)，女，河北涿州人，河北省保定市第二中心醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事心血管內(nèi)科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.10.020