劉 倩，張英華，馬曉暉，崔建嶺，趙 建

(河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院CT/MR室，河北 石家莊 050051)

·論著·

MRI對成人無放射學影像異常頸髓損傷早期診斷的應用價值

劉 倩，張英華，馬曉暉，崔建嶺，趙 建

(河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院CT/MR室，河北 石家莊 050051)

目的探討磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)對成人無放射學影像異常頸髓損傷早期診斷的應用價值。方法回顧性分析98例被確診為無放射學異常的成人頸髓損傷患者的MRI表現(xiàn)和臨床資料。結(jié)果98例無放射學異常成人頸髓損傷患者受傷原因以交通事故為主。患者MRI檢查特征明顯, 好發(fā)部位以C4和C5多見；出院時患者美國脊髓損傷學會(America Spinal Injury Association，ASIA)脊髓損傷水平評分均有改善, 其中83例(84.7%)患者完全康復或病情明顯好轉(zhuǎn)。結(jié)論MRI檢查能準確顯示無骨折脫位型頸脊髓損傷的病變部位及特征，可為臨床判定脊髓損傷程度、制定治療方案提供依據(jù)，但早期MRI檢查陰性并不能完全排除頸髓受損。

脊髓損傷；頸；磁共振成像

急性頸髓損傷是臨床上常見的脊髓損傷，患者常伴發(fā)神經(jīng)受損的有關(guān)癥狀[1]，如椎管狹窄、頸髓出血、軟組織損傷、血腫以及椎間盤突出等[2]，嚴重影響患者的生存質(zhì)量。在臨床實踐中，及早發(fā)現(xiàn)并確診頸髓神經(jīng)損傷的部位及類型，對于患者的神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復至關(guān)重要。無放射學影像異常頸髓損傷(cervical spinal cord injury without radiographic abnormalities，CSCIWORA)最初在兒童患者中發(fā)現(xiàn)[3]，這種特殊類型的損傷經(jīng)CT及X線檢查均無脊髓損傷表現(xiàn)，但患者具備臨床癥狀。隨著影像學技術(shù)的不斷提高，CSCIWORA在成人中也逐漸被檢出，臨床研究表明成人CSCIWORA的發(fā)病特點及機制與兒童有較大差異[4-5]，本研究回顧分析收治的98例無骨折脫位型頸脊髓損傷成人患者的診療情況，旨在探討MRI在成人CSCIWORA診斷中的臨床應用價值。

1 資 料 與 方 法

1.1 一般資料 在2006年1月—2014年6月來院就診的2 452例急性頸部損傷患者中，篩選出98例無放射學影像異常頸髓損傷患者。其中青壯年組62例，男性50例，女性12例，年齡18～55歲，平均(38.96±11.34)歲；中老年組36例，男性28例，女性8例，年齡56～89歲，平均(69.45±9.13)歲。2組年齡差異有統(tǒng)計學意義(t=13.743，P<0.01)，而性別差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.115，P>0.05)。

1.2 納入標準 年齡≥18歲，有損傷史，頸髓-神經(jīng)受損臨床表現(xiàn)陽性、X線平片或CT檢查無損傷證據(jù)，外傷前無脊髓功能障礙，外傷后出現(xiàn)不同程度的頸髓損傷臨床表征。排除標準：年齡<18歲，合并顱腦損傷，老年性癡呆，妊娠婦女，傷后就診時間>24 h。

1.3 MRI檢查 應用Siemens公司Avanto 1.5T超導型磁共振成像系統(tǒng)，頸部線圈。掃描序列包括：矢狀面TSE-T1WI、TSE-T2WI、STIR序列和橫軸面GE-T2WI序列。矢狀面T1WI：TR/TE 510/10，采集2次，矩陣220×220，層厚3 mm；矢狀面T2WI：TR/TE 3 200/102，采集2次，矩陣220×220，層厚3 mm；矢狀面STIR：TR/TE 3 500/80，采集2次，矩陣220×220，層厚3 mm；橫軸面GE-T2WI：TR/TE 300/17，采集3次，矩陣180×180，層厚3 mm。觀察頸髓信號的異常，并作出相應診斷。

1.4 圖像的分析評價及損傷評價標準 由2位經(jīng)驗豐富的影像醫(yī)師對MRI圖像進行分析，觀察頸髓信號的異常，即T2WI信號的變化，并作出相應診斷。根據(jù)MRI檢查結(jié)果，分別定為“正?！被颉爱惓！?受傷前存在的頸椎退行性病變?yōu)椤罢！?。采用美國脊髓損傷學會(America spinal injury association，ASIA)脊髓損傷標準評分評定患者運動和感覺功能。

1.5 隨訪 患者出院6個月后再次行頸椎MRI檢查，本研究病例平均隨訪時間為(6.4±1.2)個月。

1.6 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料組比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組受傷原因比較 青壯年組以交通事故和高空墜落為主，中老年組以交通事故和跌倒傷為主。2組交通事故差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；老年組跌倒傷發(fā)生率高于青壯年組，青壯年組高空墜落發(fā)生率高于中老年組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 影像學檢查結(jié)果 入院時對98例無放射學影像異常頸髓損傷患者進行CT和X線檢查均無異常，但有臨床癥狀。對患者繼續(xù)進行MRI檢查，其中94例患者結(jié)果為陽性，4例患者結(jié)果為陰性，但此4例陰性患者在傷后72 h出現(xiàn)臨床神經(jīng)癥狀，復查MRI結(jié)果均為陽性。MRI檢查可以準確檢出患者病變，并詳細掌握患者的病情，但CT和X線不能檢出，兩者差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05) ，見表2。

2.3 2組損傷部位比較 MRI檢查結(jié)果顯示，2組主要損傷部位為C5節(jié)段，青壯年組和中老年組分別為33.9%和38.9%，其次為C4節(jié)段，分別為29.0%和30.6%,但2組差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見圖1，表3。

表1 2組受傷原因比較 (例數(shù)，%)

表2 CT和X線與MRI檢查結(jié)果比較 (n=98，例數(shù)，%)

表3 2組損傷部位比較 (例數(shù)，%)

圖1男，42歲，車禍致頸部損傷，臨床表現(xiàn)為頸部不適、右上肢麻木、活動不自如

A.頸椎平片示，頸椎骨質(zhì)增生，未見骨折，椎管未見狹窄;B.同一患者頸椎MRI(T2WI序列)示頸C4～C5水平頸髓內(nèi)可見條形高信號影，邊界不清

2.4 2組并發(fā)癥比較 中老年組并發(fā)癥發(fā)生率(27.8%)高于青壯年組并發(fā)癥發(fā)生率(11.3%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 2組并發(fā)癥比較 (例數(shù)，%)

2.5 治療及隨訪結(jié)果 ASIA評分結(jié)果顯示，98例患者出院時的ASIA脊髓損傷水平評分較入院時有所增加，即患者脊髓的運動和感覺功能均有所提高,治療前后比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 患者治療前后脊髓感覺和運動功能ASIA評分比較 分)

2.6 轉(zhuǎn)歸 出院時完全恢復或病情明顯好轉(zhuǎn)83例，未恢復15例。

3 討 論

年齡、性別和職業(yè)通常與許多疾病的致病因素有關(guān)。本研究中男性患者人數(shù)是女性患者人數(shù)的3.9倍，與井永敏等[6]報道的4.4倍相接近，與焦新旭[7]、于鐵強等[8]統(tǒng)計結(jié)果相同。交通事故是患者受傷的最主要因素，與私家以及公共車輛不斷增加且酒駕現(xiàn)象時有發(fā)生有關(guān)。本研究表明青壯年組受損原因以高空墜落為主，中老年組則以跌倒傷為主。結(jié)合主要患病人群為農(nóng)民和工人，考慮原因可能為該類人群自我安全意識差，生活環(huán)境質(zhì)量不高，工作時安全措施不到位。針對上述情況提出以下措施：首先，要完善規(guī)章制度，加強車輛管理，嚴禁違規(guī)車輛上路，嚴禁超速、酒駕、違規(guī)駕駛的情況發(fā)生，有關(guān)部門一旦發(fā)現(xiàn)立即嚴肅處理；其次，加強公共安全教育，有關(guān)組織通過發(fā)放資料、張貼宣傳海報、舉行宣講活動等增強人們的自我安全防范意識，充分利用電視、網(wǎng)絡等宣傳手段普及脊髓損傷的預防措施以及正確的急救、自救、互救知識；再者，要加強農(nóng)民和工人工作、生活環(huán)境治理，完善其工作和生活環(huán)境中的安全設施，以增強其生命和健康保障。

本研究結(jié)果表明，采用更先進的MRI技術(shù)使得在X線和CT檢查均正常的情況下，及時、準確診斷頸髓損傷成為可能。MRI評估可以幫助確定神經(jīng)功能受損的原因和程度、損傷的可能機制和脊柱不穩(wěn)情況，為頸髓損傷的診斷與鑒別提供重要的參考依據(jù)，而且可以根據(jù)MRI診斷出的病情，預估手術(shù)難度，制定治療方案，擬定手術(shù)步驟[9]。另外，可以用于判斷估計病情以及手術(shù)后頸髓神經(jīng)根減壓情況的觀察，具有很高的指導價值。

頸髓損傷最常見于C4、C5節(jié)段。本研究患者的主要損傷部位亦為C4和C5節(jié)段?？赡苁怯捎陬i椎椎體比胸椎、腰椎椎體小，所以穩(wěn)定性較差[10]。另外，C4椎體是頸椎生理性前突最明顯處，多以C4和C5為中心,活動頻率高、幅度大，容易發(fā)生退變，導致椎管儲備空間減少，受到外力時C4和C5節(jié)段更容易被損傷。

脊髓損傷是一種嚴重致殘性損傷，并且可誘發(fā)多種并發(fā)癥，如電解質(zhì)紊亂、褥瘡、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥等，給患者帶來了極大的痛苦[11-12]。年齡與這些并發(fā)癥的發(fā)生有很大關(guān)系，即隨著年齡的增長，并發(fā)癥發(fā)生率增加?？紤]與患者年齡增長，身體機能下降，從而導致免疫力下降有關(guān)。且老年人一般患有高血壓、高血糖等慢性疾病，更容易引發(fā)多種并發(fā)癥。另外，楊梟雄等[13]研究指出，脊髓損傷程度也與并發(fā)癥的發(fā)病率有關(guān)，隨著損傷程度加重，并發(fā)癥的發(fā)生率逐漸增加。

本研究結(jié)果顯示，患者出院時運動和感覺功能均有所提高，ASIA評分有所增加，有83例患者完全恢復或病情明顯好轉(zhuǎn)(84.7%)，即患者得到了很好的治療，并取得了較好的療效。由此可見，MRI在成人無放射學影像異常頸髓損傷患者的診斷和治療中起著至關(guān)重要的作用。

本研究中有4例患者入院時MRI檢查結(jié)果顯示正常，但3 d后神經(jīng)功能出現(xiàn)問題，再次應用MRI復查，結(jié)果呈現(xiàn)陽性。由此可知，早期MRI檢查的陰性結(jié)果并不能完全排除頸髓異常，不能完全依靠早期MRI檢查結(jié)果作為患者的最終診斷結(jié)果，還要根據(jù)患者臨床癥狀、醫(yī)生的臨床經(jīng)驗等綜合診斷患者的病情，必要時進行復查。

由于自身學術(shù)水平有限，數(shù)據(jù)收集與分析難度較大，導致早期MRI對成人無放射學影像異常頸髓損傷應用價值的研究和分析還不夠全面，這是本研究的不足之處。早期MRI在臨床上可以提高成人無放射學影像異常頸髓損傷的診斷率，降低誤診率及漏診率，此領(lǐng)域?qū)⑷諠u成為很多醫(yī)務工作者的關(guān)注熱點，現(xiàn)如今也有了很多新的MRI檢查方法，如DTI、STIR[14]等序列在急性頸髓損傷上的應用，這為醫(yī)生的及時診斷提供了更好的幫助。今后如何結(jié)合醫(yī)生的臨床經(jīng)驗和運用MRI等影像學手段，進一步提高成人無放射學影像異常頸髓損傷的確診率是日后研究的重要發(fā)展方向。

[1] Shank CD,Walters BC,Hadley MN,et al. Management of acute traumatic spinal cord injuries[J]. Handb Clin Neurol，2017,140:275-298.

[2] Molliqaja G,Payera M,Schallera K,et al. Acute traumatic central cord syndrome:a comprehensive review[J]. Syndrome Neurochirurgie.2014，60(1/2):5-11.

[3] 劉倩,張英華,馬曉暉,等.MRI在兒童無放射學影像異常頸髓損傷中的早期診斷價值[J].河北醫(yī)科大學學報,2017,38(6):734-737.

[4] Pang D,Wilberger JE Jr.Spinal cord injury without radiographic abnormalities in children[J]. J Neurosurg， 1982,57(1):114-129.

[5] Carroll T,Smith CD,Liu X,et al. Spinal cord injuries without radiologic abnormality in children: a systematic review[J]. Spinal Cord,2015,53(12):842-848.

[6] 井永敏,丁俊琴,閆曉麗,等.362例頸椎損傷住院患者流行病學特征及相關(guān)因素分析[J].山東醫(yī)藥,2011,51(40):81-82.

[7] 焦新旭,馮世慶,王沛,等.天津市553例頸脊髓損傷患者的流行病學分析[J].中國脊柱脊髓雜志,2010,20(9):725-729.

[8] 于鐵強,馮世慶.216例損傷性脊髓損傷住院患者流行病學分析[J]．中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2010,25(7):583-585.

[9] 黑龍,畢成,王拯,等.MRI在無骨折脫位型頸脊髓損傷術(shù)式選擇中的價值[J].寧夏醫(yī)學雜志,2008,30(3):225-227.

[10] 鐘俊遠,劉曉玉,彭吉東,等.急性無骨折脫位型頸髓損傷的MRI診斷價值探討[J].中國醫(yī)學計算機成像雜志,2011,17(4):343-346.

[11] 嚴冬雪,唐志宏,莫萬彬,等.急性頸髓損傷早期并發(fā)癥及防治[J].中國傷殘醫(yī)學,2009,17(5):8-10.

[12] 陳華,于鐵強,王國強,等.老年外傷性脊髓損傷住院患者并發(fā)癥及危險因素分析[J].中國骨與關(guān)節(jié)雜志,2015，14(1):76-78.

[13] 楊梟雄,于前進,秦江,等.脊髓損傷住院患者1027例流行病學分析[J].脊柱外科雜志,2016,14(5):301-305.

[14] 劉艷輝,高陽,牛廣明.急性頸髓外傷的DTI臨床應用[J].放射學學踐,2015,30(8):826-829.

(本文編輯：許卓文)

R651.2

B

1007-3205(2017)10-1219-04

2017-03-30；

2017-04-25

劉倩(1979-),女,河北石家莊人，河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院主管技師 醫(yī)學學士，從事醫(yī)學影像技術(shù)研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.10.025