李龍 胡振紅 劉海潮 夏飛

70例復(fù)合型小細(xì)胞肺癌臨床分析

李龍 胡振紅 劉海潮 夏飛

目的探討復(fù)合型小細(xì)胞肺癌的臨床病理特點(diǎn)及其與患者預(yù)后關(guān)系，同時分析目前治療現(xiàn)狀。方法采用回顧性研究方法分析2000年3月至2010年3月接受治療的70例復(fù)合型小細(xì)胞肺癌患者資料，COX風(fēng)險回歸模型進(jìn)行多因素分析，Kaplan-Meie進(jìn)行生存分析，Log-rank單因素預(yù)后分析。結(jié)果1年生存率為68.6%，3年生存期為57.1%，5年生存率為31.4%。本組的OS為0.2-88.9個月，中位OS為27.8個月。Log-rank單因素分析顯示：性別、腫瘤直徑、分期，KPS評分是本組影響OS預(yù)后因素。COX風(fēng)險回歸模型多因素分析顯示：只有TNM分期為獨(dú)立影響預(yù)后因素。59例患者進(jìn)行了綜合治療，采用鉑類藥物的聯(lián)合化療方案為目前主要治療方式，采用非小細(xì)胞化療方式與小細(xì)胞化療方式對總生存期無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。結(jié)論復(fù)合型小細(xì)胞肺癌是一種特殊類型的肺癌，TNM分期為患者獨(dú)立不良預(yù)后因素。

肺腫瘤 病理 預(yù)后

復(fù)合型小細(xì)胞肺癌(combined small cell lung cancer，C-SCLC)指小細(xì)胞肺癌(small cell lung cance，SCLC)與非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)共同構(gòu)成的混合性肺癌。混合的非小細(xì)胞肺癌成分可由腺癌、鱗癌、大細(xì)胞癌甚至由較少見的梭形細(xì)胞癌、肉瘤樣癌中的一種或多種構(gòu)成[1]。有研究報(bào)道復(fù)合型小細(xì)胞肺癌(C-SCLC)的發(fā)病率約1%-3%[2]。隨著肺癌診斷檢測手段的不斷發(fā)展，C-SCLC在肺癌中的占比逐步增高，然而目前對于C-SCLC的研究較少。本文采用回顧性研究方法并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)對C-SCLC的臨床病理特點(diǎn)及其與患者預(yù)后之間的相關(guān)性進(jìn)行分析。同時通過分析C-SCLC治療現(xiàn)狀及預(yù)后提高該疾病認(rèn)識。

資料與方法

一、一般臨床資料

2000年3月至2010年3月解放軍武漢總醫(yī)院接受治療的C-SCLC患者70例。臨床資料(見表1)。所有研究對象均以組織病理學(xué)最終確診?；颊叻制跈z查包括磁共振成像行頭部檢查，計(jì)算機(jī)斷層掃描行頸部、胸腹部檢測，全身骨掃描行全身骨骼檢測，或行正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描行全身檢查?；颊呒膊》制趨⒄?009年美國退伍軍人肺癌協(xié)會分期與美國癌癥聯(lián)合委員會第7版TNM分期[3]。

表1 70例復(fù)合型小細(xì)胞肺癌臨床特征

二、組織標(biāo)本來源

30例C-SCLC患者通過手術(shù)獲得原發(fā)灶標(biāo)本證實(shí)，17例為支氣管鏡取活檢標(biāo)本證實(shí)，14例為CT定位下肺穿刺活檢取標(biāo)本證實(shí)，3例為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)取活檢證實(shí)，2例通過轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)取活檢及支氣管鏡取活檢共同診斷證實(shí)，2例通過支氣管鏡取活檢及痰細(xì)胞學(xué)診斷共同證實(shí)，2例通過CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢及轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)病檢共同證實(shí)。30例手術(shù)后病理診斷證實(shí)患者中，術(shù)前有14例未獲得正確診斷，其中包括9例纖支鏡取活檢行病檢，5例行CT定位下肺穿刺活檢行病檢。

三、研究因素及觀察指標(biāo)

研究因素包括患者的性別、年齡、吸煙史、KPS評分、腫瘤分期(TNM分期及VALSG分期)、腫瘤大小、腫瘤方位、具體病理混合情況以及體重減輕情況。吸煙指患者累計(jì)抽煙數(shù)量超過100支?？偵嫫?overall survival，OS)指患者從首次接受治療到最終死亡時間。無病生存期(disease-free survival, DFS)指患者接受根治性手術(shù)到發(fā)現(xiàn)腫瘤出現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、死亡的時間。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

隨訪截止至2014年3月，隨訪率為100%。采用SPSS17.0軟件，通過COX風(fēng)險回歸模型行多因素分析，通過Kaplan-Meier進(jìn)行生存分析，通過Log-rank進(jìn)行單因素預(yù)后分析。P<0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、臨床病理特點(diǎn)

70例患者的中位年齡為62歲(38歲-77歲)，其中男性患者53例(75.7%)，女性患者17例(24.3%)。有吸煙史患者為51例(72.9%)，首診KPS評分≥80分患者為63例(90%)。復(fù)合型小細(xì)胞肺癌(C-SCLC)以中央型居多(58例，82.9%)，局限期居多(53例，75.7%)。參照AJCC第7版TNM分期，Ⅰ期8例(11.4%)、Ⅱ期11例(15.7%)、Ⅲ期33例(47.1%)、Ⅳ期18例(25.7%)。病理混合成分以鱗癌(41例，58.6%)最多見，其次為腺癌(25例，37.7%)，大細(xì)胞癌僅1例，混合有兩種及兩種以上NSCLC成分的有3例患者(見表1)。

二、生存結(jié)果

隨訪截止至2014年3月，100%隨訪率，死亡39例，1年生存率為68.6%，3年生存期為57.1%，5年生存率為31.4%。本組的OS為0.2-88.9月，中位OS為27.8個月。

三、手術(shù)患者失敗模式

30例患者(42.9%)通過手術(shù)治療，隨訪期間16例患者死亡。死亡患者中，13例患者因腫瘤本身原因最終導(dǎo)致死亡，1例患者非腫瘤因素死亡，2例患者因出現(xiàn)嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥死亡，30例患者的中位OS為36.2個月；隨訪期間18例患者發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)，均通過磁共振成像或計(jì)算機(jī)斷層掃描證實(shí)，其中3例患者為肺內(nèi)局部復(fù)發(fā)，10例患者發(fā)現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，5例患者同時存在局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，30例患者中位DFS為21.5個月。

四、預(yù)后分析

通過Log-rank單因素分析得出：性別為男性，腫瘤直徑大于3cm，AJCC第7版TNM分期Ⅲ、Ⅳ期，VALSG分期的廣泛期，KPS評分<80分是本組OS不良預(yù)后因素；吸煙史、患者年齡、體重是否減輕、中央型與周圍型，混合型是否為鱗癌并未顯示與患者預(yù)后相關(guān)(見表2)。把P<0.05的5個變量進(jìn)行COX風(fēng)險回歸模型多因素分析發(fā)現(xiàn)只有TNM分期為獨(dú)立影響預(yù)后因素(見表3)，Ⅰ期與Ⅱ期5年OS率為52.6%，Ⅲ期5年OS率為33.3%，Ⅳ期5年OS率為16.7%。

五、復(fù)合型小細(xì)胞肺癌治療現(xiàn)狀

本組研究接受手術(shù)、化療、放療的患者分別為30例(42.9%)，64例(91.4%)，39例(55.7%)。其中59例患者(84.3%)行綜合治療，11例患者(15.7%)僅行單一治療?；煘楸窘M研究對象的主要治療方式，42例患者采用順鉑聯(lián)合依托泊苷化療方案(小細(xì)胞肺癌化療方案)，22例患者采用順鉑聯(lián)合紫杉醇或吉西他濱或長春瑞濱聯(lián)合化療方案(非小細(xì)胞肺癌化療方案)。在30例手術(shù)患者中，22例患者術(shù)后行化療，5例患者術(shù)后行放療，3例患者僅行手術(shù)治療。其中14例患者采用順鉑聯(lián)合依托泊苷化療方案(小細(xì)胞肺癌化療方案)，8例患者采用順鉑聯(lián)合紫杉醇或吉西他濱或長春瑞濱化療方案(非小細(xì)胞肺癌化療方案)，行小細(xì)胞肺癌化療方案患者與非小細(xì)胞肺癌化療方案患者的3年生存率分別為42.9%、37.5%。18例Ⅳ期C-SCLC患者中,11例采用小細(xì)胞肺癌化療方案，7例采用非小細(xì)胞肺癌化療方案，患者1年生存率分別為27.3%、28.5%，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

討 論

Kraus等[4]研究表明，復(fù)合型小細(xì)胞肺癌(C-SCLC)檢出率與其獲取標(biāo)本的方式密切相關(guān)。與細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)相比，CT引導(dǎo)下粗針穿刺取活檢、淋巴結(jié)粗針穿刺及纖支鏡活檢等技術(shù)更容易取得腫瘤組織，其診斷的完整性及準(zhǔn)確性相對較高，但上述診斷方法仍不如手術(shù)或尸檢。本組研究的30例患者術(shù)后經(jīng)過病理診斷證實(shí)為C-SCLC，術(shù)前有14例未獲得正確診斷，其中包括9例纖支鏡取活檢行病檢，5例行CT定位下肺穿刺活檢行病檢。該結(jié)果證實(shí)通過常規(guī)檢查方法診斷C-SCLC發(fā)病率被低估，尤其對未行手術(shù)患者。

表2 70例復(fù)合型小細(xì)胞肺癌患者單因素風(fēng)險分析

表3 預(yù)后因素的Cox分析

大量研究表明C-SCLC主要是中位年齡為58歲-66歲的吸煙男性，且其病理結(jié)果中非小細(xì)胞肺癌成分主要是鱗癌與腺癌[5-7]。本組研究與以上報(bào)道大致相同，中位年齡為62歲，其中男性患者占比為75.7%，病理結(jié)果中非小細(xì)胞肺癌成分為鱗癌占比58.6%，為腺癌占比37.7%。本組試驗(yàn)局限期患者占比75.7%，其中早期患者(Ⅰ期、Ⅱ期)占比27.1%。大量文獻(xiàn)報(bào)道單純小細(xì)胞肺癌局限期只有20%左右，并且早期患者只占比10%。本組研究對象中，局限期及早期患者占比較高?？赡茉蚴潜窘M試驗(yàn)患者中手術(shù)確診病例數(shù)較多，有手術(shù)指針患者往往為早期，這種差別可能為病例選擇上存在的偏倚。

目前暫無大樣本量關(guān)于C-SCLC預(yù)后的相關(guān)報(bào)道。呂旭等[8]采用回顧性分析44例C-SCLC患者，其OS為6-57個月，中位生存期為20個月，DFS為14.5個月，右側(cè)C-SCLC患者預(yù)后優(yōu)于左側(cè)C-SCLC(P=0.01)，病理混合成分為大細(xì)胞癌的患者預(yù)后最差(P=0.031)，采用多因素生存分析顯示復(fù)合性小細(xì)胞肺癌病理類型及腫瘤位置為患者OS的獨(dú)立危險因素。羅潔等[9]回顧性分析88例C-SCLC，其Ⅰ期和Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期中位生存期分別為39個月、10個月、7.8個月，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.003)。本實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果顯示：腫瘤直徑大于3cm，AJCC第7版TNM分期Ⅲ、Ⅳ期，VALSG分期的廣泛期，KPS評分<80分，性別為男性是本組OS不良預(yù)后因素，采用多因素生存分析顯示只用TNM分期為患者OS的獨(dú)立危險因素。由于目前報(bào)道以單中心的回顧性分析為主，病例報(bào)道數(shù)偏少，同時治療缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。因此需要多中心前瞻性研究及大樣本量的數(shù)據(jù)分析進(jìn)一步對患者預(yù)后進(jìn)行研究。

目前暫無C-SCLC標(biāo)準(zhǔn)治療方法，治療的研究報(bào)道較少，目前參照SCLC治療模式，以綜合治療為主。羅揚(yáng)等[10]對80例C-SCLC進(jìn)行回顧性分析顯示：60例患者(75%)進(jìn)行了綜合治療，71例患者(88.8%)進(jìn)行化療。Ⅰ+Ⅱ期患者5年生存率為47.6%，Ⅲ期34.9%，Ⅳ期患者為11.5%。單純型SCLC對化療敏感性一般為60%-80%。臨床上C-SCLC一般采用與SCLC相同的化療方案。然而其有效率只有50%左右，可能因其含有NSCLC成分，其對SCLC化療方案敏感性差有關(guān)。本實(shí)驗(yàn)70例C-SCLC患者中，59例進(jìn)行了綜合治療，64例患者進(jìn)行了化療。手術(shù)患者的主要失敗模式為術(shù)后出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，因此術(shù)后進(jìn)一步行全身化療是必要的。比較42例行SCLC方案和22例行SCLC方案患者的生存期，3年生存率分別為42.9%、37.5%，并且術(shù)后輔助治療及晚期C-SCLC初次治療患者，選擇SCLC方案或SCLC方案的兩組生存率未見明顯差異，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，C-SCLC的診斷所需組織樣本量大。TNM分期為C-SCLC患者獨(dú)立的不良預(yù)后因素；手術(shù)患者的主要失敗模式是術(shù)后出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，因此我們推薦采用手術(shù)、化療、放療的綜合治療模式。

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Clinicalanalysisof70patientswithcombinedsmall-celllungcancer

LILong,HUZhen-hong,LIUHai-chao,XIAFei

DepartmentofRespiratoryDisease,WuhanGeneralHospitalofPLA,Wuhan,Hubei430070,China

ObjectiveTo explore the clinical pathological characteristics of combined small cell lung cancer and its relationship with the prognosis of patients.MethodsFrom March 2000 to March 2010, the clinical data of 70 patients with combined small cell lung cancer were retrospectively analyzed. The COX regression model was used to analyze the independent factors affecting OS, and the Kaplan Meier method was used to calculate the survival rate, and the Log-rank test was used to analyze the single factor prognosis.ResultsThe 1-year survival rate was 68.6%, the 3-years survival rate was 57.1%, and the 5-year survival rate was 31.4%. The Log-rank analysis showed that sex, tumor diameter, staging, KPS score influenced the prognosis of OS. Cox regression model analysis showed that only TNM stage was the independent prognostic factor influencing the OS of combined small cell lung cancer patients. 59 patients received the multimodality treatment. Platinum-based chemotherapy was the main treatment. There was no significant difference in OS rate between patients under conventional SLCL regimens and NSLCL regiments (P>0.05).ConclusionCombined small cell lung cancer is a special type of lung cancer, and TNM stage is the independent prognostic factor influencing the OS of combined small cell lung cancer patients.

lung tumor; pathology; prognosis

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.010.033

430070 湖北 武漢 解放軍武漢總醫(yī)院呼吸內(nèi)科

夏飛，E-mail: 1241351449@qq.com

2017-02-25]