郭紅霞，孫璐，耿旭

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠臨床治療分析

郭紅霞1，孫璐1，耿旭2

（1.宿遷市沭陽縣中醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 宿遷 223600；2.宿遷市沭陽縣中醫(yī)院介入科，江蘇 宿遷 223600）

目的 探討分析治療剖宮產(chǎn)疤痕部位妊娠（CSP）的臨床療效。方法 回顧性分析78例CSP患者的臨床資料，將其依據(jù)治療方式分為對(duì)照組（MTX+清宮術(shù)）27例及實(shí)驗(yàn)組（子宮動(dòng)脈化療栓塞+清宮術(shù)）51例，比較兩組的臨床及隨訪資料。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組Ⅱ、Ⅲ型例數(shù)和治療前血β-HCG水平、病灶體積、住院費(fèi)用高于對(duì)照組，妊娠囊附著處肌層厚度、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、血β-HCG降至正常時(shí)間則小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組治療40例有效，7例好轉(zhuǎn)，4例無效，對(duì)照組治療17例有效，6例好轉(zhuǎn)，4例無效；兩組治療成功率、轉(zhuǎn)經(jīng)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 CSP治療應(yīng)綜合臨床分型、血β-HCG水平、病灶體積等因素進(jìn)行個(gè)體化治療；UACE配合清宮術(shù)療效滿意、安全可行，值得臨床推廣。

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠（CSP）；子宮動(dòng)脈化療栓塞（UACE）；B超引導(dǎo)下清宮術(shù)

Abstract:Objective To investigate the clinical effect of the treatment of cesarean section scar pregnancy(CSP).Methods Retrospective analysis of the clinical data of 78 patients with CSP,which according to the treatment methods were divided into control group(27 cases with MTX+and curettage)and experimental group(uterine artery embolization+curettage)in 51 cases,clinical and follow-up data were compared between the two groups.Results The experiment groupⅡ,Ⅲ and the number of cases before treatment β-HCG level,tumor volume,cost of hospitalization was higher than the control group,the gestational sac attachment muscle thickness,amount of bleeding,hospitalization time,blood β-HCG dropped to normal time is less than that of the control group,the difference was statistically significant(P＜0.05);the experimental group was effective in 40 cases,7 were improved,4 were invalid,the control group was effective in 17 cases,6 were improved,and 4 were invalid,the two group of successfultreatment after time rate,no significant difference.Conclusion CSP treatment should be comprehensive clinical type,blood β-HCG level,lesion volume and other factors for individual treatment;UACE with curettage curative effect,safety and feasibility,worthy of promotion.

Key words:Cesarean scar pregnancy(CSP);Uterine artery chemoembolization(UACE);B ultra-guided qing dynasty

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）[1]指有剖宮產(chǎn)術(shù)史孕婦，胚胎著床于剖宮產(chǎn)切口瘢痕處[2]，是一種特殊部位少見但兇險(xiǎn)的異位妊娠。我國(guó)居高不下的剖宮產(chǎn)率及二胎開放國(guó)策使CSP發(fā)病近年呈明顯上升趨勢(shì)，目前CSP的診治在國(guó)內(nèi)外尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和指南，2016年8月，中華醫(yī)學(xué)會(huì)計(jì)劃生育學(xué)組發(fā)表了《剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專家共識(shí)（2016）》，這對(duì)提高CSP的診治水平及規(guī)范有積極推動(dòng)意義。本研究旨在結(jié)合此共識(shí)探討CSP不同治療方式的臨床療效及相關(guān)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 經(jīng)由醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理組織批準(zhǔn)，取得患者知情同意后，回顧性分析沭陽縣中醫(yī)院于2014年1月～2016年8月收治的78例確診為CSP的臨床資料。接受肌注甲氨蝶呤（MTX）的27例歸入對(duì)照組，接受子宮動(dòng)脈化療栓塞的51例歸入實(shí)驗(yàn)組，后均行B超引導(dǎo)下清宮術(shù)。比較、隨訪兩組患者的臨床資料、指標(biāo)等?；颊呔嘘幍啦灰?guī)則出血或輕微腹痛癥狀，兩組患者的基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。見表1。

表1 兩組臨床資料比較（n）Table 1 Comparison of two groups of clinical data（n）

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 選取對(duì)象均有剖宮產(chǎn)史、停經(jīng)史，妊娠試驗(yàn)呈陽性。CSP診斷方法首選超聲，超聲檢查特點(diǎn)主要有[3]：①子宮頸管、宮腔內(nèi)空虛，無妊娠囊；②妊娠囊著床于子宮前壁下段肌層（相當(dāng)于前次剖宮產(chǎn)子宮切口部位），可見胎芽或胎心搏動(dòng)；③子宮前壁肌層連續(xù)性中斷，膀胱與妊娠囊間的子宮肌層明顯變薄或消失；④彩色多普勒血流顯像（CDFI）示妊娠囊周邊血流信號(hào)為低阻高速。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并重要臟器功能衰竭和出血性疾病者；②已行清宮術(shù)等治療者；③有大量陰道流血、劇烈腹痛、生命體征不平穩(wěn)癥狀者。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組采用MTX肌注療法，20 mg/d×5 d，第3、5、7天檢測(cè)血β-HCG數(shù)值及妊娠囊周圍供血變化。若1療程療效不滿意者，可間隔3～5 d使用下一療程，待血β-HCG下降明顯，妊娠囊周圍呈星點(diǎn)狀或血供消失后行B超引導(dǎo)下清宮術(shù)。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)組應(yīng)用子宮動(dòng)脈化療栓塞（UACE）聯(lián)合B超引導(dǎo)下清宮術(shù)。排除介入和化療禁忌者，局麻下取右側(cè)腹股溝股動(dòng)脈為穿刺點(diǎn)，采用Seldinger's技術(shù)，引入5F RUC導(dǎo)管對(duì)側(cè)成袢后超選擇進(jìn)入兩側(cè)子宮動(dòng)脈行數(shù)字減影血管造影（DSA），緩慢各注入MTX 40～60 mg，再以明膠海綿顆粒栓塞兩側(cè)子宮動(dòng)脈，成功標(biāo)準(zhǔn)：雙側(cè)髂總動(dòng)脈二次造影示無其他血管參與子宮供血，螺旋動(dòng)脈不再顯示且無造影劑外溢[4]，手術(shù)24～48 h在B超引導(dǎo)下行清宮術(shù)。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 有效：β-HCG恢復(fù)至正常水平，子宮下段妊娠囊排出，包塊完全吸收。好轉(zhuǎn)：β-HCG下降至100 mIU/mL，并繼續(xù)逐步下降，子宮下段包塊基本消失；以有效及好轉(zhuǎn)為成功。無效：β-HCG下降緩慢或又有升高，子宮下段包塊仍存在，需進(jìn)一步治療（輸血或手術(shù)）為治療失敗。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)均用SPSS18.0軟件軟件處理，計(jì)量資料采用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用c2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前臨床指標(biāo)比較 兩組CSPⅠ型例數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；實(shí)驗(yàn)組Ⅱ、Ⅲ型例數(shù)，治療前血β-HCG水平、病灶體積明顯高于對(duì)照組，妊娠囊附著處子宮肌層厚度小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前指標(biāo)比較（n）Table 2 Comparison between the two groups of patients before treatment(n)

2.2 兩組患者治療后各項(xiàng)指標(biāo)比較及術(shù)后隨訪資料 實(shí)驗(yàn)組住院費(fèi)用高于對(duì)照組，術(shù)中出血量、住院時(shí)間低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組均無因近遠(yuǎn)期并發(fā)癥行子宮切除術(shù)者。對(duì)78例患者進(jìn)行3～6個(gè)月隨訪，所有患者月經(jīng)恢復(fù)正常；實(shí)驗(yàn)組的血β-HCG降至正常時(shí)間少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；依據(jù)1.4療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)驗(yàn)組治療40例有效，7例好轉(zhuǎn)，4例無效，對(duì)照組治療17例有效，6例好轉(zhuǎn)，4例無效；兩組治療成功率、轉(zhuǎn)經(jīng)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 兩組患者治療后臨床指標(biāo)比較（Table 3 Comparison of clinical data after treatment in two groups（

表3 兩組患者治療后臨床指標(biāo)比較（Table 3 Comparison of clinical data after treatment in two groups（

項(xiàng)目術(shù)中出血量（mL）成功率[n（%）]住院時(shí)間（d）住院費(fèi)用（元）轉(zhuǎn)經(jīng)時(shí)間（d）β-HCG降至正常時(shí)間（d）對(duì)照組（n=27）489.86±8.59 23（85.19）31.56±3.10 4 629.33±690.26 69.10±2.36 46.35±2.99實(shí)驗(yàn)組（n=51）125.61±8.31 47（92.16）5.67±2.56 10 599.65±389.95 60.89±2.21 19.77±3.16t/c2值4.51 1.56 5.67 3.86 0.877 3.97P值＜0.05＞0.05＜0.05＜0.05＞0.05＜0.05

3 討論

CSP由Larsen等于1978年首次提出，發(fā)病機(jī)制不清，若未能得到及時(shí)、恰當(dāng)?shù)脑\治，則可能發(fā)生嚴(yán)重出血→需切除子宮→甚至危及生命[5]，故已引起臨床上的高度重視。CSP診治專家共識(shí)（2016）中指出此是限時(shí)定義，限≤孕12周；根據(jù)超聲顯像妊娠囊與膀胱間子宮肌層的厚度及妊娠囊的生長(zhǎng)方向?qū)⒊暦中图?xì)化為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型（包括包塊型）[6]；CSP首要關(guān)注點(diǎn)為近期避免嚴(yán)重并發(fā)癥及遠(yuǎn)期關(guān)注生育力保護(hù)，及時(shí)診斷和正確處理是避免嚴(yán)重并發(fā)癥的關(guān)鍵[7]。伴隨著實(shí)驗(yàn)室血β-HCG的精確檢驗(yàn)和超聲醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，CSP早期診斷已實(shí)現(xiàn)；治療原則以降低機(jī)體損傷，盡量保留患者生育能力為目的[8]。目前CSP的治療方法已達(dá)30余種[9]，有藥物、手術(shù)治療或兩者聯(lián)合。隨著放射介入技術(shù)在婦產(chǎn)科領(lǐng)域的發(fā)展，UACE近年已成為治療CSP的重要手段。

本研究中兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，以確保探討的療效具有可比性；實(shí)驗(yàn)組中Ⅱ及Ⅲ型例數(shù)、治療前血β-HCG水平、病灶體積明顯高于對(duì)照組，妊娠囊附著處子宮肌層厚度小于對(duì)照組，這間接說明上述因素是選擇治療方案及影響預(yù)后的要素。在此條件下，實(shí)驗(yàn)組術(shù)中出血量、住院時(shí)間、血β-HCG降至正常時(shí)間均低于對(duì)照組，住院費(fèi)用高于對(duì)照組，而兩組治療成功率、轉(zhuǎn)經(jīng)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；說明兩種治療方式均安全、有效，但子宮動(dòng)脈灌注MTX更有利于加速滋養(yǎng)細(xì)胞及胚胎壞死，而栓塞明膠海綿可迅速阻斷子宮血流以預(yù)防出血，為進(jìn)一步清宮手術(shù)提供保障，最為重要的是創(chuàng)傷小且規(guī)避切除子宮，術(shù)后血栓吸收，子宮血供恢復(fù)，減少影響患者再生育幾率[10]；故具備條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可將其作為首選方案，其缺點(diǎn)有費(fèi)用高、需要特殊設(shè)備、UACE不良反應(yīng)等，限制其在基層醫(yī)院的普及。MTX所致的消化道癥狀是對(duì)照組的主要不良反應(yīng)，UACE則還有子宮缺血引致的腹痛或伴發(fā)熱，經(jīng)對(duì)癥處理后均緩解。兩組各有2例因出血量多予藥物、球囊壓迫或UAE治療有效，血β-HCG下降理想出院；各有1例因出血量多＞1 000 mL，經(jīng)保守治療無效轉(zhuǎn)開腹行病灶切除術(shù)；對(duì)照組1例治療后病灶體積明顯增大行經(jīng)陰道妊娠物清除、修補(bǔ)術(shù)，實(shí)驗(yàn)組1例系超聲提示穿透漿膜面行腹腔鏡下妊娠物清除、子宮修補(bǔ)術(shù)，手術(shù)4例均為CSPⅡ、Ⅲ型患者，由此推斷CSPⅡ、Ⅲ型由病灶自身特點(diǎn)決定，并非所有治療方式均能安全有效，而早診斷、早治療是保留子宮和生育能力的關(guān)鍵[11]。本研究提出，對(duì)于臨床分型、血β-HCG水平、病灶體積等指標(biāo)是否可制定相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)，以決定治療方式，但這需要更多的前瞻性研究和臨床數(shù)據(jù)支持。

綜上所述，臨床應(yīng)提高對(duì)CSP的重視，早診斷，早終止，早清除[12]。制定治療方案前應(yīng)綜合臨床分型、血β-HCG水平、病灶體積、妊娠囊附著處肌層厚度等影響預(yù)后因素及患者的家庭條件進(jìn)行個(gè)體化治療。UACE聯(lián)合超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)療效滿意，具有微創(chuàng)、止血迅速、保障安全、恢復(fù)快、保留生育功能等優(yōu)點(diǎn)，值得關(guān)注及期待大樣本、多中心病例的研究，降低了治療的難度和風(fēng)險(xiǎn)，是治療CSP的優(yōu)選方案，有臨床推廣意義。

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Clinical treatment of cesarean section scar pregnancy

Guo Hong-xia1,Sun Lu1,Geng Xu2
(1.Department of Gynaecology and Obstetrics,Shuyang Hospital of Traditional Chinese Medicine of Suqian,Suqian,Jiangsu,223600,China;2.Department of Invasive Technology,Shuyang Hospital of Traditional Chinese Medicine of Suqian,Suqian,Jiangsu,223600,China)

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.29.007