屠晶晶 陳艦艦

浙江省慈溪市第三人民醫(yī)院 浙江 慈溪 315324

四妙勇安湯聯(lián)合低分子肝素鈉防治老年髖部骨折圍手術(shù)期下肢深靜脈血栓45例觀察

屠晶晶 陳艦艦#

浙江省慈溪市第三人民醫(yī)院 浙江 慈溪 315324

四妙勇安湯 低分子肝素鈉 髖部骨折圍手術(shù)期 下肢深靜脈血栓下肢深靜脈血栓（DVT）是指各種原因引起血液在下肢深靜脈內(nèi)凝結(jié)，以致血管阻塞，引起靜脈回流障礙的疾病。如不盡早防治，會(huì)引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至?xí){患者生命[1]。髖關(guān)節(jié)周圍骨折是一種好發(fā)于老年人的下肢骨折，加上老年患者骨質(zhì)疏松、高齡且多基礎(chǔ)疾病，骨折后臥床、制動(dòng)及患肢牽引等處理是形成下肢DVT形成的高危因素[2]。防治老年髖部骨折圍手術(shù)期下肢DVT形成可以減輕患者痛苦，提高生活質(zhì)量。中醫(yī)藥在防治下肢DVT方面有其獨(dú)到的方法，筆者近年來通過四妙勇安湯聯(lián)合低分子肝素鈉防治老年髖部骨折圍手術(shù)期下肢DVT形成，取得一定療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：選取本院2013年9月～2016年10月符合納入標(biāo)準(zhǔn)的股骨頸骨折、股骨粗隆骨折患者90例，均行手術(shù)治療。年齡75～95歲，平均80.5歲。其中股骨頸骨折46例，行全髖人工關(guān)節(jié)置換術(shù)29例，半髖人工關(guān)節(jié)置換術(shù)17例；股骨粗隆骨折44例，其中行PFNA25例，鋼板螺釘內(nèi)固定19例。將患者隨機(jī)分成兩組，其中對(duì)照組共45例，男20例，女25例；年齡81.02±5.40歲；股骨頸骨折23例，手術(shù)方式：全髖人工關(guān)節(jié)置換術(shù)15例，半髖人工關(guān)節(jié)置換術(shù)8例；股骨粗隆骨折22例，手術(shù)方式：鋼板螺釘內(nèi)固定9例，PFNA13例。治療組45例，男21例，女24例；年齡80.20±6.25歲；股骨頸骨折23例，手術(shù)方式：半髖人工關(guān)節(jié)置換術(shù)9例，全髖人工關(guān)節(jié)置換術(shù)14例；股骨粗隆骨折22例，手術(shù)方式：鋼板螺釘內(nèi)固定10例，PFNA12例。兩組患者在性別、年齡、骨折部位及手術(shù)方式等方面均無顯著性差異（P＞0.05），具可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡在75～95歲之間；②符合股骨頸骨折、股骨粗隆骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)；③術(shù)前行下肢深靜脈彩色超聲多普勒檢查無下肢DVT者；④與患者及家屬簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)核、腫瘤等所致的病理性骨折；②合并心血管、肝、腎、腦和造血系統(tǒng)等原發(fā)疾病、遺傳病、嚴(yán)重外傷、感染性疾病、精神病、皮膚病等疾病不能耐受手術(shù)的患者；③拒絕服用中藥及術(shù)前長期使用抗凝藥物或活血化瘀中藥者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組：予以低分子肝素鈉0.4ml皮下注射，每日1次。

2.2 治療組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上，給予四妙勇安湯（金銀花、玄參、當(dāng)歸各30g，甘草15g）口服。兩組均1周為1個(gè)療程，治療2個(gè)療程。

3 治療結(jié)果

3.1 觀察指標(biāo)：比較患者術(shù)前術(shù)后患肢腫脹程度、D-二聚體、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)、下肢深靜脈彩色超聲多普勒檢查。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 19.0軟件對(duì)各項(xiàng)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，并采用配對(duì)t檢驗(yàn)分析比較，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 兩組下肢DVT發(fā)生率比較：兩組患者均在腰麻或腰硬聯(lián)合麻醉下順利完成手術(shù)，住院期間共計(jì)5例患者發(fā)生下肢DVT，總發(fā)生率為5.56%。其中治療組發(fā)生下肢DVT2例（4.44%），1例無明顯臨床癥狀；對(duì)照組發(fā)生下肢DVT3例（6.67%），3例均有臨床癥狀。所有病例均經(jīng)彩色超聲多普勒檢查確認(rèn)。

3.4 兩組患肢腫脹度比較：兩組術(shù)后第14天大腿周徑差及小腿周徑差具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），且治療組周徑差更小，說明四妙勇安湯聯(lián)合低分子肝素鈉更能減輕術(shù)后患肢腫脹。見表1。

3.5 兩組血紅蛋白及血小板計(jì)數(shù)比較：兩組血紅蛋白含量有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），且治療組更高，說明四妙勇安湯聯(lián)合低分子肝素鈉更能促進(jìn)血紅蛋白生成。兩組血小板計(jì)數(shù)比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見表2。3.6 兩組D-二聚體水平比較：術(shù)后第2天兩組患者D-二聚體比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后第14天兩組患者D-二聚體比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療組低于對(duì)照組，說明四妙勇安湯聯(lián)合低分子肝素鈉更能降低深靜脈血栓發(fā)生。見表3。

表1 兩組患肢腫脹度比較（±s，cm）

表1 兩組患肢腫脹度比較（±s，cm）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05。

治療組對(duì)照組大腿周徑差術(shù)前2.62±0.35 2.58±0.48術(shù)后第14天1.45±0.24*#1.53±0.36*小腿周徑差術(shù)前1.46±0.31 1.61±0.15術(shù)后第14天0.86±0.21*#1.08±0.12*

表2 兩組血紅蛋白及血小板計(jì)數(shù)比較（±s）

表2 兩組血紅蛋白及血小板計(jì)數(shù)比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，#P＜0.05。

治療組對(duì)照組血紅蛋白（g/L）術(shù)前123.15±7.26 122.32±8.34術(shù)后第14天98.36±8.05*#94.26±8.17*血小板（×109/L）術(shù)前181.52±44.80 182.32±43.65術(shù)后第14天227.90±53.25#226.54±54.68*

表3 兩組D-二聚體數(shù)值比較（±s，mg/L）

表3 兩組D-二聚體數(shù)值比較（±s，mg/L）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，#P＜0.05。

治療組對(duì)照組術(shù)前1.50±0.73 1.51±0.69術(shù)后第2天2.34±0.61*2.38±0.59*術(shù)后第14天1.52±0.41#1.78±0.57

4 體會(huì)

下肢DVT是老年髖部骨折術(shù)后常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重者甚至威脅生命。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，高齡髖骨骨折患者術(shù)后DVT發(fā)生率＞40%，髖及膝關(guān)節(jié)重建手術(shù)后DVT發(fā)生率高達(dá)45%～70%[2-3]。而抗凝治療在預(yù)防髖膝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后下肢DVT形成已達(dá)成共識(shí)[4]，中醫(yī)藥在這方面也有其獨(dú)到的優(yōu)勢[5]。

中醫(yī)學(xué)早在《內(nèi)經(jīng)》就提出未病先防,既病防變，在臨床上運(yùn)用中醫(yī)藥防治老年髖部骨折術(shù)后DVT已取得一定療效。本病發(fā)病有內(nèi)因、外因之別，但引起的病理結(jié)果卻是一致的，即氣血瘀滯，濕熱壅盛。四妙勇安湯由金銀花、玄參、當(dāng)歸、甘草四味藥組成，出自清代鮑相璈的《驗(yàn)方新編》，主治“頭角太陽生瘡”，用藥可追溯到《華佗神醫(yī)秘傳》，主治脫疽。本方雖然藥味僅有四味，但君臣佐使配伍明確。方中重用金銀花為君，清熱解毒；玄參涼血滋陰，瀉火解毒，為臣；當(dāng)歸補(bǔ)血活血，行氣止痛，為佐；甘草緩急止痛，配伍金銀花加強(qiáng)清熱解毒之功，并調(diào)和諸藥，為使[6]?，F(xiàn)代藥理研究該方具有降低纖維蛋白原、抗凝、溶栓、抗血小板凝集、調(diào)整免疫功能、減輕局部炎癥反應(yīng)等功效[7-8]。而低分子肝素在治療DVT方面療效確切[9]。

本觀察顯示，運(yùn)用四妙勇安湯聯(lián)合低分子肝素鈉防治老年髖部骨折圍手術(shù)期下肢深靜脈血栓，能有效降低其發(fā)生率，適合推廣使用。同時(shí)，進(jìn)一步深入研究四妙勇安湯的發(fā)生作用機(jī)制，對(duì)于早期阻斷病情進(jìn)展，具有重要的意義。

[1]王強(qiáng)，盛偉斌，姜曙祥，等.老年髖關(guān)節(jié)周圍骨折圍手術(shù)期應(yīng)用低分子肝素預(yù)防下肢深靜脈血栓的研究[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2012，25（2）：164-165.

[2]馮建宏，劉文操.丹參川芎嗪聯(lián)合低分子肝素預(yù)防老年髖關(guān)節(jié)周圍骨折下肢深靜脈血栓形成的臨床研究[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014，9（8）：867-869.

[3]陳孝平.外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：188-194.

[4]邱貴興，楊慶貴，余楠生，等.低分子肝素預(yù)防髖、膝關(guān)節(jié)手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的多中心研究[J].中華骨科雜志，2006，26（12）：819-822．

[5]馮月娟，王燦燦，何文波，等.丹紅注射液聯(lián)合低分子肝素鈣預(yù)防肺癌下肢深靜脈血栓臨床研究[J].浙江中醫(yī)雜志，2012，47（1）：16-17.

[6]陳永燦.簡易名方臨證備要[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2016：665-666.

[7]杜志剛，姜鴻雁.加味四妙勇安湯治療腦梗死患者頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊療效觀察[J].遼寧中醫(yī)雜志，2008，35（3）：393-394.

[8]李大勇，袁明殿，鄭巧楠，等.四妙勇安湯對(duì)實(shí)驗(yàn)性腹主動(dòng)脈瘤生長的抑制作用及機(jī)理[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2009，27（10）：2161-2163.

[9]Appel ros P.Changes in mini mental state examination score af ter st roke：lacunar infarction predicts cognitive decline[J].Eur J Neurol，2006，13（5）：491-495.

# 通訊作者：陳艦艦，E-mai l：cj j050101@126.com

2017-02-16