楊 琳，伊同英，吳岐珍，周 敏*

（甘肅省婦幼保健院，甘肅 蘭州 730030）

限制會陰切開在巨大兒自然分娩中的應用與效果

楊 琳，伊同英，吳岐珍，周 敏*

（甘肅省婦幼保健院，甘肅 蘭州 730030）

目的 通過限制會陰切開在巨大兒自然分娩中的應用，比較其實施前后母嬰的結局。方法 收集2010年1月—2012年12月（對照組，238例）和2013年1月—2015年6月（觀察組，295例）于甘肅省婦幼保健院自然分娩單胎頭位巨大兒產(chǎn)婦的臨床資料進行回顧性分析，其中對照組行會陰切開181例，觀察組行限制會陰切開158例。比較不同方法對母嬰的影響。結果 觀察組產(chǎn)婦的會陰結局（會陰切開和會陰裂傷）優(yōu)于對照組（P＜0.05）。而兩組會陰Ⅱ°裂傷、Ⅲ°裂傷、Ⅳ°裂傷、第二產(chǎn)程時間、產(chǎn)時和產(chǎn)后2小時出血量、新生兒窒息率、新生兒產(chǎn)傷（臂叢神經(jīng)損傷、鎖骨骨折等）發(fā)生率以及產(chǎn)婦42天盆底肌力測定方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結論 在預測可能為巨大兒的陰道自然分娩過程中，應該由有經(jīng)驗的助產(chǎn)士進行動態(tài)、持續(xù)、準確的評估，在保證母嬰安全的前提下，盡量降低會陰切開率，但在有嚴格會陰切開指征時，必須行會陰切開術，以保證母嬰安全，降低并發(fā)癥的發(fā)生。

限制會陰切開；巨大兒；自然分娩

限制會陰切開（Restrictive use of Episiotomy，RE）指在頭位自然分娩過程中，無絕對手術指征時盡可能避免會陰切開并保持會陰的完整性，其對保持會陰完整，減少產(chǎn)后會陰疼痛、傷口感染及其他并發(fā)癥等十分有益[1-2]。近年來，降低剖宮產(chǎn)率、促進自然分娩已成為國內外婦產(chǎn)科及婦幼保健學界的共識和倡導，而限制會陰切開成為促進自然分娩的重要舉措之一。巨大兒是指出生時新生兒的體重≥4 000 g[3]。隨著人們生活水平的提高，由于營養(yǎng)過剩、妊娠期糖尿病、認識誤區(qū)等因素，導致分娩巨大兒的產(chǎn)婦逐年增多，國內資料顯示，巨大兒占新生兒總數(shù)的5.62%～6.49%，國外發(fā)生率約15.10%[4]，相對應的自然分娩的巨大兒也會逐年增多。但是，相當多的醫(yī)院對擬診為巨大兒的初產(chǎn)婦都會常規(guī)施行會陰切開術（EP）。實際上，自然分娩巨大兒的初產(chǎn)婦，沒有行EP也沒有發(fā)生會陰嚴重裂傷及新生兒窒息及損傷者在臨床上也很多。因此有必要對EP采取限制性政策[5]，但是，胎兒較大是否是會陰切開的絕對指征，經(jīng)陰道自然分娩的巨大兒是否適合實施限制會陰切開？為了探索限制會陰切開在巨大兒自然分娩中的臨床應用，對本院在實施限制會陰切開前后自然分娩巨大兒的初產(chǎn)婦及其新生兒進行回顧性分析，旨在總結分娩巨大兒時合理的評估方法和接生方法，在保證母嬰安全的前提下，降低會陰切開率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2010年1月—2012年12月238例（對照組）和2013年1月—2015年6月295例（觀察組）在甘肅省婦幼保健院自然分娩巨大兒的初產(chǎn)婦及其新生兒的臨床資料進行回顧性分析，兩組產(chǎn)婦在年齡、身高及新生兒體重方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表 1。納入標準：單胎、頭位、自然分娩巨大兒的初產(chǎn)婦及其新生兒（體重：4 000～4 250 g）；無較嚴重的妊娠合并癥、內外科并發(fā)癥；無軟硬產(chǎn)道的異常，如會陰處有明顯瘢痕、較重的外陰炎癥、恥骨弓低等。排除標準：新生兒體重<4 000 g或＞4 250 g；雙胎；產(chǎn)婦存在較嚴重的妊娠合并癥、內外科并發(fā)癥等高危因素；有軟硬產(chǎn)道的異常。

表1 產(chǎn)婦及新生兒的一般資料（±s）

表1 產(chǎn)婦及新生兒的一般資料（±s）

項目產(chǎn)婦年齡（歲）產(chǎn)婦身高（c m）新生兒體重（g）觀察組（n=2 9 5）2 6.0 4±3.9 0 1 6 3.8 8±2.9 5 4 1 7 5.9 0±1 6 6.3 9對照組（n=2 3 8）2 6.8 0±3.5 7 1 6 3.1 2±2.6 5 4 1 6 7.0 3±1 6 2.2 9 t P-1.2 7 5 1.6 9 2-0.0 1 7 0.5 1 2 0.2 3 1 0.5 6 2

在這一時期內，我院分娩中心主要助產(chǎn)人員構成無明顯變化，所有人員（護士長除外）分為4組，每組6人，均由高年資助產(chǎn)人員擔任組長，其他組員均有至少4年以上的接生經(jīng)驗。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 全部實施限制會陰切開，具體方法如下：對于估計胎兒體重介于4 000～4 250 g，有陰道分娩條件的產(chǎn)婦，入產(chǎn)房后指定由有經(jīng)驗的高年資助產(chǎn)士負責，進行充分、持續(xù)的評估，并親自接生。

（1）胎兒體質量按以下方法評估：①產(chǎn)時子宮高度、腹圍之和≥140 cm；②分娩前近一周內B超提示胎兒的雙頂徑≥9.5 cm；③分娩前近一周內B超提示胎兒的股骨長≥7.5 cm。其中兩項符合即可擬診為巨大兒[6]。對于擬診為分娩巨大兒的產(chǎn)婦，按改良的限制會陰切開評估標準進行評分，≥20分必須行會陰切開，<20分則暫不行會陰切開，進行持續(xù)、動態(tài)、客觀的評估，可采用神經(jīng)阻滯麻醉[7]以及陰道潤滑維生素AD滴劑等，使得盆底肌肉更加松弛，重點和關鍵在于充分評估會陰條件以及會陰和胎頭的相容性，且不可為了限制會陰切開而冒險助產(chǎn)，必要時行EP。遇到肩難產(chǎn)時，使用HELPERR法。但是如果出現(xiàn)下列情況應立即行EP：胎兒方面：①有發(fā)生新生兒產(chǎn)傷（鎖骨骨折、臂叢神經(jīng)損傷等）的可能；②第二產(chǎn)程嚴重胎心率異常，伴有羊水Ⅲ°污染。產(chǎn)婦方面：①有發(fā)生嚴重陰道、會陰裂傷的可能；②在助產(chǎn)士上臺準備接生后，產(chǎn)婦血壓增高，大于140/90 mmHg，心率持續(xù)大于100次/分，產(chǎn)婦持續(xù)有頭暈、惡心、心悸、氣短、視物不清等自覺癥狀；③會陰水腫、炎癥較重導致彈性差，會陰過緊，會陰體短，恥骨弓過低等估計將發(fā)生嚴重陰道裂傷者，尤其第二產(chǎn)程中在胎頭撥露5～6 cm，要再次評估胎頭和會陰是否相容；④會陰體無裂傷而陰道后壁已發(fā)生裂傷。

（2）會陰切開方法[8]及產(chǎn)后處理。胎頭著冠后，產(chǎn)婦采取膀胱截石位，在會陰高度膨隆時，起點位于陰唇后聯(lián)合中點偏右側 0.5 cm，與會陰正中線夾角 60°～45°，剪開會陰約 3～4 cm；或沿會陰正中線剪開2 cm左右，采用強生2-0可吸收線間斷縫合肌層與皮下組織，并進行皮內縫合。

1.2.2 對照組 采用傳統(tǒng)的接生方法，沒有客觀的評估標準和應急預案，不進行神經(jīng)阻滯麻醉，對擬診為分娩巨大兒的產(chǎn)婦常規(guī)采用EP。

1.2.3 觀察指標記錄 會陰結局（會陰切開和會陰裂傷）、第二產(chǎn)程時間、新生兒窒息率、新生兒產(chǎn)傷（臂叢神經(jīng)損傷、鎖骨骨折等）發(fā)生率以及產(chǎn)時和產(chǎn)后2小時出血量，測定產(chǎn)婦42天的盆底肌力等級。

1.2.4 診斷標準及方法（1）會陰裂傷：按英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學院（RCOG）標準[9]對會陰裂傷程度進行分級。（2）產(chǎn)時和產(chǎn)后2小時出血量采用容積法[10]和稱重法[11]測量。（3）盆底肌力等級測定：采用陰道肌力表（福州時創(chuàng)電子科技有限公司）快速評估盆底肌肉功能。

1.2.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS11.5統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計數(shù)資料用百分率描述，組間比較采用χ2檢驗；正態(tài)分布計量資料用（±s）表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組產(chǎn)婦的會陰結局及第二產(chǎn)程時間、產(chǎn)時和產(chǎn)后2小時出血量對比（見表2）

表2 兩組分娩巨大兒的產(chǎn)婦會陰結局、第二產(chǎn)程時間、產(chǎn)時和產(chǎn)后2小時出血量比較[n（%）]

由表2可以看出，觀察組的會陰結局明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），且Ⅲ°和Ⅳ°裂傷率和第二產(chǎn)程時間與對照組比較，并沒有增加和延長（P＞0.05）；產(chǎn)時和產(chǎn)后2小時出血量兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2 兩組產(chǎn)婦盆底肌力比較（見表3）

表3 兩組產(chǎn)婦盆底肌力比較[n（%）]

由表3可以看出，兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后42天的盆底肌力比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.3 兩組新生兒窒息率和新生兒產(chǎn)傷發(fā)生率比較

兩組新生兒輕度窒息率相近，對照組為2.37%，觀察組為2.20%，兩組比較，無顯著性差異（P＞0.05），兩組新生兒出生均未發(fā)生重度窒息。對照組新生兒產(chǎn)傷發(fā)生率為0.91%，觀察組為0.85%，兩組比較，無顯著性差異（P＞0.05）。

3 討論

長期以來，會陰切開術一直作為處理陰道自然分娩特殊情況下一種有用的方法，在部分醫(yī)院成為一種常規(guī)操作，相當一部分“三甲”醫(yī)院會陰側切率達90%以上[12]。然而，1996年，WHO提出的“愛母分娩行動”中有一項倡議：會陰切開率不宜超過20%[13]。另外，目前提倡“減少不必要的醫(yī)療干預，促進自然分娩”已引起國際社會和醫(yī)學界的廣泛關注[14]。

3.1 推行限制會陰切開在巨大兒自然分娩中的應用

隨著會陰切開率的增加和縫合術的濫用，其相關并發(fā)癥明顯增加，如產(chǎn)后會陰水腫，疼痛，影響哺乳，感染，繼發(fā)性會陰、陰道、直腸損失增加，遠期影響性生活等問題[15]，同時隨著產(chǎn)時服務模式的轉變，越來越多的學者認為應取消常規(guī)會陰切開術[16-17]。循證醫(yī)學證據(jù)也支持在經(jīng)陰道分娩中倡導限制會陰切開[18]，但即便如此，很多醫(yī)院也只是單純考慮胎兒體重較大，擔心產(chǎn)婦有可能發(fā)生會陰嚴重裂傷、新生兒窒息以及新生兒損傷等，而不去仔細評估產(chǎn)婦軟產(chǎn)道的條件，就一味行會陰切開術。本研究顯示：限制會陰切開的觀察組會陰Ⅲ°和Ⅳ°裂傷率與對照組比較，沒有明顯增加（P＞0.05），相反會陰結局明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

3.2 正確評估實施限制會陰切開的條件

筆者認為，只要評估得當（尤其是對會陰條件的正確評估），把握好會陰切開的絕對指征，有一部分產(chǎn)婦是可以免挨“一刀”的。會陰條件的評估包括：（1）會陰彈性[19]：胎頭撥露時助產(chǎn)士的左手食指、中指插入先露與會陰之間向下緩緩牽拉會陰部組織，如果無陰道黏膜出血和撕裂，皮膚色澤正常表示彈性好；若向下牽拉會陰組織感覺堅韌，或已有陰道黏膜裂傷出血，會陰皮膚發(fā)亮，有細紋狀的破裂紋表示會陰彈性差；處于二者之間為一般。（2）會陰體長度[19-20]：胎頭撥露4～5 cm時是測量會陰體最佳時機，會陰體長度3～4 cm可予以充分擴張產(chǎn)道；會陰體長度3 cm以下或7 cm以上應做好會陰切開準備。（3）會陰和胎頭的相容性[21]：胎頭撥露5～6 cm時，在宮縮間歇將左手食指和中指插入胎先露與會陰之間，會陰和胎先露之間可以產(chǎn)生一些縫隙，若可容一指，即為會陰和胎頭的相容性良好。在會陰評估時如發(fā)現(xiàn)會陰體和胎先露間無明顯縫隙，會陰體的皮膚緊張發(fā)白，應注意RE是否可行。

3.3 制訂限制性會陰切開的緊急預案

會陰切開是為了讓胎兒更快地通過陰道口，縮短產(chǎn)程，減少盆底肌對胎頭的壓迫，預防胎兒窒息[22]。但是本研究發(fā)現(xiàn)，RE并未增加新生兒窒息率和延長第二產(chǎn)程時間。實施RE要時刻評估胎兒的胎心率，同時備有緊急預案，一旦出現(xiàn)第二產(chǎn)程嚴重胎心率異常和（或）伴有羊水Ⅲ°污染，則需及時行EP。另外，在宮口開全后用維生素AD滴劑潤滑陰道，指導產(chǎn)婦正確用力，減輕產(chǎn)婦恐懼和焦慮情緒，采用神經(jīng)阻滯麻醉。研究還發(fā)現(xiàn)，兩組均未發(fā)生新生兒重度窒息，因此難以進行統(tǒng)計學分析，原因可能與我國較高的剖宮產(chǎn)率、現(xiàn)階段敏感的醫(yī)患環(huán)境及病例數(shù)較少有關。

3.4 實施限制會陰切開的風險防范

在接產(chǎn)過程中，必須進行持續(xù)、動態(tài)的母嬰評估，嚴格把握會陰切開的指征，且需備有應急預案，對異常情況應及時準確地判斷，切不可為了不給產(chǎn)婦切開會陰而冒險助產(chǎn)。對于胎兒體質量進行估計，達到或大于4 250 g者，因為肩難產(chǎn)的幾率較高，有必要選擇剖宮產(chǎn)術[23]。但筆者不提倡選擇性剖宮產(chǎn)，新生兒體重估計的誤差及醫(yī)院條件的限制，對可能分娩巨大兒的產(chǎn)婦在選擇分娩方式前需與產(chǎn)婦及其家屬充分溝通，以免產(chǎn)生一些產(chǎn)科醫(yī)療糾紛。由于此研究也在探索階段，因此納入的新生兒體重為4 000～4 250 g，接生者應為有經(jīng)驗的醫(yī)生和助產(chǎn)士，并經(jīng)過相關技能培訓，能隨機應變，進行準確評估，以確保母嬰安全。

綜上所述，自然分娩巨大兒的過程中，在保證母嬰安全的前提下，可以實施限制會陰切開，但在有絕對的會陰切開指征時，必須行會陰切開。推行限制會陰切開這一理念，并不是單純限制會陰切開這一操作，而是嚴格把握會陰切開的指征，該切時必須切，不該切時絕對不能“濫”切，必須充分評估產(chǎn)婦和胎兒情況，否則很有可能造成陰道、會陰嚴重裂傷以及新生兒產(chǎn)傷。在保證母嬰安全的前提下，經(jīng)陰道分娩擬診為巨大兒的初產(chǎn)婦人群中限制會陰切開是值得臨床試行的，但應由有經(jīng)驗的醫(yī)生和助產(chǎn)士在充分評估后實施，且必須進行動態(tài)、持續(xù)的評估。當然，提高產(chǎn)科質量需要系統(tǒng)管理，加強圍產(chǎn)保健，控制孕前、孕期體重及合理營養(yǎng)是減少巨大兒的最根本、有效的措施。

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B

1671-1246（2017）20-0157-03

（*通訊作者：周敏）