薛文峰 張厚儒

[摘要] 目的 探索新建PIVAS對(duì)現(xiàn)代醫(yī)院整體日常工作的作用和影響，尤其在為住院患者或急危重癥患者用藥安全提供保障方面的重要意義。方法 從新建PIVAS將會(huì)對(duì)醫(yī)院日常工作模式的改變出發(fā)，深度解析PIVAS在新醫(yī)院的建設(shè)中占據(jù)的重要位置。 結(jié)果 PIVAS的成功建設(shè)和運(yùn)轉(zhuǎn)將會(huì)使醫(yī)院形成以藥品質(zhì)量安全為核心，醫(yī)師、藥師、護(hù)師交互連動(dòng)的診療新格局，從而真正形成了以患者為中心的醫(yī)療服務(wù)體系。結(jié)論 PIVAS的成功建設(shè)在現(xiàn)代醫(yī)院建設(shè)中非常重要，不僅是醫(yī)院向三甲級(jí)別醫(yī)院序列的邁進(jìn)，更是打破舊的醫(yī)療格局向現(xiàn)代化國(guó)際化醫(yī)療體系的展望。

[關(guān)鍵詞] PIVAS；現(xiàn)代醫(yī)院；重要性

[中圖分類號(hào)] R9 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2017）06（b）-0108-03

[Abstract] Objective To explore the function and effect of new PIVAS to the daily work in the modern hospital， especially to provide guarantee for the medication safety of inpatients or critically ill patients. Methods The important role of PIVAS in the establishment of new hospital was deeply analyzed from the changes of new PIVAS to the hospital daily work model. Results The successful construction and operation of PIVAS can form a drug quality safety-oriented and interactive linking between physicians， pharmacists and nurses diagnosis and treatment layout thus truly forming the patient-centered medical service system. Conclusion The successful construction of PIVAS is vital to the construction of modern hospital， which can not only make the hospital step forward to grade three A hospital， but also can break the old medical layout and make a prospect of the modernized and international medical system.

[Key words] PIVAS； Modern hospital； Importance

靜脈注射配藥中心（pharmacy intravenous admixture service）簡(jiǎn)稱PIVAS。它是指醫(yī)師在下達(dá)靜脈用藥醫(yī)囑后，指定藥學(xué)人員集中在該中心進(jìn)行配藥操作并將完成后的醫(yī)囑送至臨床的部門，從屬于醫(yī)院藥學(xué)部。該中心是依據(jù)藥物特性設(shè)計(jì)工作環(huán)境，由受過(guò)培訓(xùn)的專業(yè)人員組成，依靠先進(jìn)的管理理念，按照嚴(yán)格的操作規(guī)范進(jìn)行全靜脈營(yíng)養(yǎng)液、細(xì)胞毒性藥物、抗生素及其他藥物的配置。PIVAS的建立加強(qiáng)了藥品的應(yīng)用管理，確保了患者的用藥安全，國(guó)內(nèi)大型先進(jìn)綜合醫(yī)院和國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)院都已經(jīng)廣泛開展了靜配中心工作，并且PIVAS在醫(yī)院感染的預(yù)防與控制，各臨床科室專業(yè)藥物配置的質(zhì)量控制仍然有比較突出的貢獻(xiàn)作用。與之形成反差對(duì)比，每年我國(guó)都有大量的醫(yī)院進(jìn)行搬遷擴(kuò)建，然而卻忽視了PIVAS的建設(shè)，所以這里就PIVAS在實(shí)際工作中的必要性作探索性論證，期望能對(duì)靜配中心的建設(shè)起到促進(jìn)作用。

1 新建PIVAS的主要需求

1.1 患者在醫(yī)院治療的通常模式是，醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑后，護(hù)師在配藥室完成配液

在關(guān)乎患者用藥安全的配藥過(guò)程中，由于各種條件所限，配置好的藥品其實(shí)遺留了許多藥品質(zhì)量隱患。比如：①配藥室清潔度不達(dá)標(biāo)，沒(méi)有安裝清潔裝置對(duì)空氣流通進(jìn)行控制。這對(duì)于靜脈配液操作本身來(lái)說(shuō)就是直接的干擾，配出的液體難免受到周圍環(huán)境的污染。②常見的情況是由于突發(fā)事件導(dǎo)致患者數(shù)量突然增加或季節(jié)性患者數(shù)量高峰，醫(yī)院的醫(yī)護(hù)比和護(hù)床比實(shí)際低于相關(guān)規(guī)定，護(hù)師工作強(qiáng)度整體比較大。在配藥的過(guò)程中，護(hù)師并不能連貫完成操作，需要同時(shí)作多項(xiàng)工作，不夠穩(wěn)定的環(huán)境加上時(shí)斷時(shí)續(xù)的配藥操作就會(huì)不斷增加配藥失誤的機(jī)率，并最終增加患者用藥的風(fēng)險(xiǎn)[1]。③配置藥品就是屬于藥學(xué)領(lǐng)域的一個(gè)事項(xiàng)，讓沒(méi)有藥品專業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)經(jīng)歷的護(hù)師去操作，存在顯見的缺陷。

1.2 各科單獨(dú)劃分出的配藥室，無(wú)法進(jìn)行集中管理

實(shí)際情況表明，由于醫(yī)囑記帳和退換藥品的延遲性，導(dǎo)致各配藥室都有大量節(jié)余藥品存在。這一情形的出現(xiàn)，首先，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；其次，節(jié)余藥品在配藥室無(wú)法達(dá)到符合藥品存放標(biāo)準(zhǔn)的溫濕度等環(huán)境要求，導(dǎo)致藥品質(zhì)量存在安全隱患；再次，配置后的醫(yī)療廢物無(wú)法保證分級(jí)保管，從而給醫(yī)療廢物的運(yùn)輸和銷毀也來(lái)帶來(lái)不便。

1.3 護(hù)師在配藥過(guò)程中沒(méi)有很好的保護(hù)措施，容易造成自身健康危害

常見的情況有：①配置用藥針頭或藥品包裝銳刺物劃傷，或藥液的突然飛濺造成配藥者感染。②醫(yī)用保護(hù)用品配置不夠或不合理，無(wú)法有效保護(hù)配藥者[2]。③藥品本身就有較大的細(xì)胞毒性和放射污染性，比如許多的化療用藥，普通的生物安全柜并不能完全消除在配置過(guò)程中存在的安全隱患，長(zhǎng)期與富含該類藥品的環(huán)境接觸，會(huì)潛在造成醫(yī)務(wù)工作者身心健康受到危害，同時(shí)，藥品的發(fā)放過(guò)程對(duì)患者也有潛在風(fēng)險(xiǎn)。

1.4 新建PIVAS是現(xiàn)代醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展的方向

國(guó)務(wù)院發(fā)布了藥品零差價(jià)（不包括中藥飲片）通知，是從本質(zhì)上破除以藥養(yǎng)醫(yī)的醫(yī)院收入模式，這將導(dǎo)致醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)強(qiáng)制調(diào)整，從而使藥學(xué)部在醫(yī)院的作用發(fā)生質(zhì)的變化[2]。醫(yī)院藥學(xué)長(zhǎng)期以來(lái)就有著調(diào)劑服務(wù)和合理用藥管理的職責(zé)，零差價(jià)這一舉措讓藥學(xué)部調(diào)劑服務(wù)的職能進(jìn)一步削弱，患者有了更多的選擇權(quán)。在藥品供應(yīng)的鏈條中，醫(yī)院藥學(xué)部調(diào)劑職能甚至被多家醫(yī)院進(jìn)行了外包管理，藥學(xué)服務(wù)模式亟待轉(zhuǎn)變。另一方面，醫(yī)療過(guò)程中用藥的合理性評(píng)估和提高用藥的安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性都需要得到加強(qiáng)，藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)和向藥品廠家的反饋也需要及時(shí)匯報(bào)。這些工作無(wú)疑由藥學(xué)的專業(yè)技術(shù)人員負(fù)責(zé)更為合適，這其實(shí)也是醫(yī)院藥學(xué)部合理用藥管理職責(zé)的體現(xiàn)。新建PIVAS，就會(huì)讓藥學(xué)專技人員，有一個(gè)新的廣闊平臺(tái)，讓藥學(xué)人員參與到醫(yī)生用藥的下醫(yī)囑和監(jiān)管環(huán)節(jié)，以PIVAS為依托，運(yùn)用自己的藥學(xué)專業(yè)知識(shí)和現(xiàn)代化信息工具，對(duì)全院的合理用藥進(jìn)行集中管理。

2 PIVAS在現(xiàn)代醫(yī)院中所起的重要作用。

2.1 保障患者輸液配藥的安全性

當(dāng)今，發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)院的PIVAS已廣泛開展，并成為了臨床藥學(xué)的重要工作基地，在我國(guó)也有300多家醫(yī)院已經(jīng)開展了PIVAS。住院患者或急危重癥患者的治療搶救都離不開靜脈用藥，提供有效的藥物治療也是醫(yī)院的主要職責(zé)所在，新建PIVAS就能夠解決配藥安全性問(wèn)題。PIVAS配置有清潔度達(dá)標(biāo)的配置環(huán)境，并設(shè)有保護(hù)措施到位能夠?qū)崿F(xiàn)高效配液的操作臺(tái)，有效防止了配液環(huán)境對(duì)藥品的污染。在PIVAS內(nèi)部，比較容易實(shí)現(xiàn)集中管理，對(duì)配置流程和操作能作到現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管和控制，有效實(shí)施查對(duì)核驗(yàn)制度，連貫了從接到醫(yī)囑后，審核用藥合理性到最終遵醫(yī)囑將配好藥品送至臨床的全過(guò)程。使患者用藥安全從制度層面就得到了保障。配置好的藥液將可以使用全封閉式輸液系統(tǒng)，避免了把溶媒瓶當(dāng)作輸液瓶還需要二次操作帶來(lái)污染的隱患。同時(shí)配好藥液的存貯環(huán)境和時(shí)長(zhǎng)也能得到有效的管理，降低藥物不良反應(yīng)發(fā)生的機(jī)率。

2.2 新建PIVAS將成為醫(yī)院臨床藥學(xué)的新基地，高效的監(jiān)管藥物治療過(guò)程

在PIVAS日常運(yùn)行中，醫(yī)師都會(huì)將下達(dá)的醫(yī)囑發(fā)送到PIVAS的信息平臺(tái)，這就創(chuàng)造了藥師與醫(yī)師工作交流的新的工作模式。醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑，藥師審核處方并反饋給醫(yī)師，如有疑問(wèn)醫(yī)師重新下達(dá)醫(yī)囑，最后藥師遵醫(yī)囑將藥物發(fā)送至臨床待用。在醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑的過(guò)程中，藥師與醫(yī)師的互動(dòng)，既是在輔助醫(yī)師完成工作，又是在發(fā)揮藥師對(duì)藥品使用監(jiān)管的職責(zé)。同時(shí)，也使醫(yī)師能夠?qū)Ｗ⒂卺t(yī)療工作本身，將藥品使用的細(xì)節(jié)問(wèn)題交由藥師去完成，從而更加充分地展現(xiàn)了藥學(xué)人員工作的地位和價(jià)值[3]。

2.3 及時(shí)收集和反饋藥品不良反應(yīng)事件，為臨床用藥提供合理化建議

在PIVAS集約化管理的形式下，對(duì)于臨床用藥效果的采集將更為方便。相同藥物配置后，作用于多名不同患者后的臨床表現(xiàn)，都能夠及時(shí)集中到PIVAS信息平臺(tái)上，藥師將能夠綜合各方信息在第一時(shí)間作出判斷，對(duì)藥品是否后續(xù)仍然使用提供中肯的意見，并在收集具體數(shù)據(jù)后及時(shí)向生產(chǎn)廠家回饋，這也是藥品上市后的四期臨床數(shù)據(jù)要求。

2.4 減輕護(hù)師工作強(qiáng)度，讓護(hù)師專注于本職護(hù)理業(yè)務(wù)、服務(wù)于患者

新建PIVAS后，護(hù)師就可以從每天繁重的藥物配置工作中得到解放，有了更多時(shí)間去做患者基礎(chǔ)護(hù)理和危重病人看護(hù)工作，無(wú)形中提高了醫(yī)護(hù)比例和護(hù)床比例，從而讓護(hù)師有更多的時(shí)間和精力去提高護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理滿意度。

2.5 使控制和降低成本變成可操作具體化的直接過(guò)程，提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收益

在PIVAS，專人配藥的工作模式，降低了消耗性材料的使用，減少了因?yàn)榉稚⒐芾碓斐傻乃幤妨魇Ш瓦^(guò)期等情況的發(fā)生，讓藥品能夠先進(jìn)先出，按合理順序使用，避免了藥品失效造成的醫(yī)院藥物進(jìn)購(gòu)損失，更進(jìn)一步避免了因?yàn)槭褂昧诉^(guò)期藥品影響治療效果而帶來(lái)的安全隱患和用藥糾紛。醫(yī)務(wù)人員疏忽使用過(guò)期藥品造成醫(yī)療糾紛的，每年都有較多的案例。并且專人配藥的模式，能夠在配藥時(shí)合并同種藥品，分配給多人使用，有效節(jié)約配置耗材和藥品資源，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也給醫(yī)院帶來(lái)效益。有報(bào)道稱這種方式可以節(jié)約總藥品費(fèi)用的2%～4%[4]。

3 對(duì)PIVAS的自動(dòng)化建設(shè)的展望

1999年，我國(guó)第一個(gè)PIVAS在上海靜安區(qū)中心醫(yī)院成立。經(jīng)過(guò)近二十年的發(fā)展，PIVAS已經(jīng)成為大型綜合醫(yī)院現(xiàn)代化、智能化、信息化發(fā)展的趨勢(shì)。PIVAS的自動(dòng)化不僅能大大提高其服務(wù)質(zhì)量、勞動(dòng)效率和管理水平，還會(huì)成為行業(yè)領(lǐng)先的標(biāo)桿，在管理理念、管理水平及專業(yè)服務(wù)理念和水平上更好地提升醫(yī)院的實(shí)力、品牌和社會(huì)影響力。

綜上所述，PIVAS的成功建設(shè)運(yùn)行在現(xiàn)代醫(yī)院建設(shè)中非常重要，PIVAS在對(duì)患者和醫(yī)務(wù)人員提供安全保護(hù)的同時(shí)，將會(huì)有效提高靜脈配藥的安全性和精準(zhǔn)度，實(shí)現(xiàn)藥物配置過(guò)程中患者、藥物對(duì)應(yīng)的正確性，計(jì)量和配置方法時(shí)間的精確性，進(jìn)一步提高了治療效果，并且節(jié)約配置人力和材料，為醫(yī)院節(jié)約了成本，提高了效益。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 侯疏影，楊松嶺，崔軼瓊，等.靜脈用藥調(diào)配中心配置人員發(fā)生銳 器傷的調(diào)查分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22（13）：2864.

[2] 余麗，付琳.基于FMEA原理的靜脈用藥調(diào)配中心安全管理模型[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2014，33（2）：268-271.

[3] 陳婷，謝升陽(yáng)，吳仁杰.藥品零差價(jià)對(duì)公立醫(yī)院合理用藥的影響[J].中國(guó)醫(yī)院，2016，20（2）：32.

[4] 陳虹.靜脈用藥調(diào)配中心的干預(yù)管理對(duì)臨床科室不合理靜脈用藥的影響[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2017，15（1）：103-104.

[5] 王莉，王雅妹.靜脈藥物配置中心-推動(dòng)醫(yī)院管理的又一新平臺(tái)[J].中醫(yī)藥管理雜志，2006，14（3）：36.

（收稿日期：2017-03-11）