金桂云，史鍵山，鄧 堂，程少文

(海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院急危重癥醫(yī)學(xué)部，海南 ?？?570102)

·臨床研究·

急診介入動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合經(jīng)皮微創(chuàng)螺釘內(nèi)固定術(shù)救治骨盆骨折合并失血性休克(附21例分析)

金桂云*，史鍵山，鄧 堂，程少文

(海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院急危重癥醫(yī)學(xué)部，海南 ?？?570102)

目的探討急診介入動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合經(jīng)皮微創(chuàng)螺釘內(nèi)固定術(shù)治療骨盆骨折合并失血性休克的可行性及安全性。方法回顧性分析21例骨盆骨折并失血性休克患者的資料，21例患者均接受急診介入動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合經(jīng)皮微創(chuàng)螺釘內(nèi)固定術(shù)。經(jīng)皮微創(chuàng)螺釘內(nèi)固定術(shù)均在介入栓塞術(shù)后立即進(jìn)行。結(jié)果21例患者中，經(jīng)股動(dòng)脈造影明確動(dòng)脈出血18例，均接受相應(yīng)介入栓塞治療；另3例造影未見(jiàn)明顯動(dòng)脈出血，接受可疑出血側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈預(yù)防性栓塞治療。每例患者經(jīng)皮微創(chuàng)螺釘內(nèi)固定術(shù)用時(shí)均不超過(guò)90 min?；颊咝g(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重介入動(dòng)脈栓塞相關(guān)并發(fā)癥。18例術(shù)后好轉(zhuǎn)出院；3例死亡，其中2例術(shù)后因多器官衰竭或彌散性血管內(nèi)凝血死亡，1例術(shù)后仍繼續(xù)出血，因失血性休克死亡。術(shù)后隨訪3個(gè)月～18個(gè)月，平均(10.81±2.62)個(gè)月，所有存活患者骨折均達(dá)到骨性愈合，功能良好。結(jié)論急診介入動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合經(jīng)皮微創(chuàng)螺釘內(nèi)固定術(shù)治療骨盆骨折并失血性休克安全、快速、有效且并發(fā)癥少。

骨盆；骨折，骨；休克；急診；放射學(xué)，介入性；螺釘；內(nèi)固定

骨盆骨折是臨床常見(jiàn)的一類嚴(yán)重創(chuàng)傷，常合并其他損傷，其中以伴隨其他部位骨折及血管損傷最常見(jiàn)；骨盆骨折合并失血性休克的死亡率超過(guò)50%，也是骨盆骨折致死的首要原因[1]。因此，盡早進(jìn)行確定性止血是骨盆骨折合并失血性休克患者治療的關(guān)鍵。我院在2013年1月—2016年1月間共收治21例骨盆骨折伴失血性休克患者，在積極抗休克治療的同時(shí)，聯(lián)合經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)和經(jīng)皮微創(chuàng)螺釘內(nèi)固定術(shù)，取得了較好的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年1月—2016年1月于我院接受急診介入動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合經(jīng)皮微創(chuàng)螺釘內(nèi)固定術(shù)的21例骨盆骨折合并失血性休克患者的資料。21例均為閉合性損傷；其中男14例，年齡19～70歲，平均(39.2±13.9)歲，女性7例,年齡18～72歲，平均(38.8±18.7)歲。其中交通傷13例，高處墜落傷5例，重物砸傷3例。21例患者均排除其他損傷大出血(如肝脾破裂大出血)引起的休克。10例合并肋骨骨折，8例合并其他骨折，4例合并肝臟損傷，4例合并脾臟損傷，2例合并腎臟損傷，1例合并胰腺損傷，1例合并馬尾神經(jīng)損傷。

1.2 治療方法 對(duì)所有患者均于就診1～6 h內(nèi)行急診局麻下血管內(nèi)介入治療，隨即行經(jīng)皮微創(chuàng)螺釘內(nèi)固定術(shù)。具體步驟：患者入院后對(duì)其立即抗休克治療并完善相關(guān)檢查及介入術(shù)前準(zhǔn)備，對(duì)患者在持續(xù)監(jiān)護(hù)及抗休克治療的同時(shí)行介入手術(shù)。采用GE Innova 3100數(shù)字化平板血管造影機(jī)引導(dǎo)介入治療，首先采用Seldinger法，于健側(cè)或損傷相對(duì)較輕的一側(cè)進(jìn)行股動(dòng)脈穿刺置入血鞘管，分別行腹主動(dòng)脈及盆腔動(dòng)脈造影(患側(cè)髂血管造影優(yōu)先)，精確超選出血?jiǎng)用}，采用明膠海綿顆粒、明膠海綿條或金屬?gòu)椈射撊λㄈ鲅课粍?dòng)脈。栓塞治療結(jié)束前，復(fù)查髂總動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈造影以了解栓塞效果，待透視下提示栓塞血管截?cái)啵瑹o(wú)對(duì)比劑溢出時(shí)結(jié)束栓塞。介入栓塞術(shù)后即刻于DAS引導(dǎo)下進(jìn)行經(jīng)皮微創(chuàng)螺釘內(nèi)固定術(shù)。患者術(shù)后均轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)持續(xù)監(jiān)護(hù)及治療，待病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)至普通病房。

1.3 評(píng)價(jià)與隨訪 分別于術(shù)后當(dāng)日、3天、1周對(duì)住院患者進(jìn)行評(píng)價(jià)，主要了解術(shù)后有無(wú)繼續(xù)出血、有無(wú)早期栓塞并發(fā)癥及評(píng)估是否可轉(zhuǎn)出重癥監(jiān)護(hù)室。分別于患者出院后1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)對(duì)其進(jìn)行門(mén)診隨訪(臨床檢查、X線復(fù)查等)或電話隨訪(咨詢術(shù)后當(dāng)?shù)蒯t(yī)院臨床指標(biāo)及X線等復(fù)查結(jié)果)，此后每隔3個(gè)月復(fù)查1次，主要了解有無(wú)栓塞遠(yuǎn)期并發(fā)癥、有無(wú)骨折內(nèi)固定移位及術(shù)后恢復(fù)情況。

2 結(jié)果

21例骨盆骨折合并失血性休克患者中，18例經(jīng)股動(dòng)脈造影明確動(dòng)脈損傷出血(表1)，包括單側(cè)閉孔動(dòng)脈出血7例[占38.89%(7/18)]、陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈出血4例[占22.22%(4/18)]、臀上動(dòng)脈出血3例[占16.67%(3/18)]、單側(cè)骶前動(dòng)脈出血合并陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支出血2例[占11.11%(2/18)]、單側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈主要分支出血2例[占11.11%(2/18)]，經(jīng)相應(yīng)栓塞治療后傷側(cè)髂總動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈造影對(duì)比劑外溢現(xiàn)象均消失(圖1)；另3例患者造影未見(jiàn)明顯動(dòng)脈出血(表1)，考慮彌漫性靜脈叢出血，接受可疑出血側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈預(yù)防性栓塞治療。對(duì)所有患者均順利完成介入栓塞治療，技術(shù)成功率100%(21/21)，介入操作時(shí)間35～90 min，平均(47.24±25.17)min。經(jīng)皮微創(chuàng)螺釘內(nèi)固定術(shù)每例患者手術(shù)用時(shí)均不超過(guò)90 min，平均(83.33±4.94)min(73～90 min)，手術(shù)結(jié)束前多次多角度行X線檢查均顯示固定良好(圖2)，術(shù)后下肢活動(dòng)前再次X線檢查評(píng)估骨折固定及愈合情況。患者術(shù)后于重癥監(jiān)護(hù)室持續(xù)監(jiān)護(hù)5～7天后轉(zhuǎn)入普通病房，平均(6.24±0.88)天。

術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重介入動(dòng)脈栓塞相關(guān)并發(fā)癥。2例術(shù)后1周出現(xiàn)螺釘松動(dòng)移位，致骨折斷端重新分離，接受手術(shù)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)；2例由于術(shù)前合并肝腎及胰腺損傷，術(shù)后存在肝功能異常，經(jīng)保肝治療1個(gè)月后恢復(fù)正常；1例馬尾神經(jīng)損傷患者術(shù)后3個(gè)月部分功能有所恢復(fù)。2例術(shù)后1周因多器官衰竭或彌散性血管內(nèi)凝血死亡；1例術(shù)后仍繼續(xù)出血，因失血性休克死亡。

圖1 患者男，41歲，病例編號(hào)8 A.DSA顯示左側(cè)恥骨骨折導(dǎo)致右側(cè)陰囊出血； B. DSA引導(dǎo)下栓塞左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈后出血停止

圖2 患者女，72歲，病例編號(hào) A骶髂骨折及恥骨支骨折螺釘固定術(shù)前急診X線圖； B.骶髂骨折及恥骨支骨折螺釘固定術(shù)中X線圖

術(shù)后隨訪3個(gè)月～18個(gè)月，平均(10.81±2.62)個(gè)月；18例存活患者所有骨折均達(dá)到骨性愈合，功能良好。

3 討論

骨盆骨折往往由嚴(yán)重創(chuàng)傷造成，休克發(fā)生率高達(dá)30%以上，且傷后多伴血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定，合并失血性休克的患者24 h內(nèi)病死率高[2-3]。隨著近年來(lái)創(chuàng)傷急救水平的不斷發(fā)展，該病死亡率已明顯下降，但發(fā)生率仍然處于較高水平。早期、快速、有效控制出血并糾正休克是降低病死率的關(guān)鍵。

骨盆骨折引起的大出血主要來(lái)源于大的動(dòng)靜脈(如骼總、髂內(nèi)、髂外動(dòng)靜脈及其分支)、骨盆的靜脈叢、骨折周圍軟組織中的微小動(dòng)靜脈等。其中大部分源于靜脈源性出血，但動(dòng)脈源性出血仍是發(fā)生休克的主要原因[4-5]，因此必須及時(shí)通過(guò)控制出血及固定骨折來(lái)治療骨盆骨折合并失血性休克、降低死亡率。

目前臨床對(duì)骨盆骨折引起出血的治療方法較多，主要包括：①補(bǔ)液和輸血療法；②抗休克褲；③骨盆帶；④髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)；⑤骨盆外固定術(shù)；⑥選擇性動(dòng)脈栓塞術(shù)。傳統(tǒng)的保守治療主要以大量補(bǔ)液輸血為主，但實(shí)際輸入的液體中大部分并不參與有效循環(huán)，而是丟失到血管外[6]。且大量液體進(jìn)入體內(nèi)，可嚴(yán)重?cái)_亂機(jī)體對(duì)失血的代償機(jī)制，引起酸堿平衡紊亂，甚至加重出血，促使心、腎的衰竭。髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)效果確切，但存在不易操作，成功率較低、危險(xiǎn)性大、操作時(shí)間長(zhǎng)及并發(fā)癥多等缺點(diǎn)[7]。骨盆外固定是骨盆骨折病人入院后早期穩(wěn)定骨盆的有效方法，但并非所有骨盆骨折均適合外固定治療。Lerner等[8]認(rèn)為對(duì)骨盆后環(huán)不完整型骨折，外固定支架可能會(huì)導(dǎo)致后環(huán)產(chǎn)生持續(xù)的張力，加重出血。

急診介入動(dòng)脈栓塞術(shù)在治療骨盆骨折大出血上效果顯著[9-11]，具有諸多優(yōu)勢(shì)：①術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間短；②對(duì)出血血管定位準(zhǔn)確，止血部位精確，止血效果明顯；③手術(shù)操作時(shí)間短，手術(shù)本身對(duì)患者損傷小，可避免對(duì)患者造成二次創(chuàng)傷，從而加重病情；④對(duì)懷疑有腹腔臟器如肝、脾、腎等損傷時(shí)，術(shù)中可行腹腔血管造影，全面了解腹腔內(nèi)臟器損傷情況，如有需要還可在術(shù)中同時(shí)進(jìn)行損傷臟器的栓塞止血。但針對(duì)靜脈源性出血和松質(zhì)骨出血的控制效果有限，因此在急診介入的基礎(chǔ)上輔以經(jīng)皮微創(chuàng)螺釘內(nèi)固定術(shù)，可使骨盆環(huán)早期復(fù)原及穩(wěn)定，迅速減少骨盆骨折斷端出血，防止骨折錯(cuò)位導(dǎo)致血管二次損傷，降低該類患者的病死率，為進(jìn)一步治療合并癥贏得時(shí)間。

但急診介入動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合經(jīng)皮微創(chuàng)螺釘內(nèi)固定術(shù)治療骨盆骨折大出血也會(huì)存在一些并發(fā)癥和禁忌證；常見(jiàn)并發(fā)癥包括盆腔臟器損傷、臀部肌肉壞死、腹股溝血腫、感染、螺釘松動(dòng)、神經(jīng)根損傷等[12-13]；骶骨粉碎骨折、髖臼骨折明顯移位、恥骨支多段骨折或移位較大、Denis Ⅱ、Ⅲ型骨折、骶骨及骶髂關(guān)節(jié)發(fā)育異常等則為該手術(shù)的禁忌證[14]。本研究對(duì)21例患者均行相應(yīng)的血管造影和栓塞治療后立即行經(jīng)皮微創(chuàng)螺釘內(nèi)固定術(shù)，患者術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重介入動(dòng)脈栓塞相關(guān)并發(fā)癥。本組2例患者由于術(shù)前合并有肝腎及胰腺損傷，術(shù)后出現(xiàn)肝功能異常，治療1月后恢復(fù)正常；1例患者術(shù)后1周出現(xiàn)螺釘松動(dòng)移位，致骨折斷端重新分離，考慮與術(shù)中螺釘進(jìn)針部位、方向、深度，護(hù)理術(shù)后宣教及患者依從性有關(guān)，行手術(shù)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后后逐漸恢復(fù)；1例馬尾神經(jīng)損傷的患者經(jīng)術(shù)后康復(fù)鍛煉后，部分功能有所恢復(fù)；2例患者術(shù)后1周因多器官衰竭或彌散性血管內(nèi)凝血死亡，考慮與患者高齡、術(shù)前合并有肝脾及胰腺損傷(動(dòng)脈造影未見(jiàn)肝脾及胰腺的活動(dòng)性出血，未行相應(yīng)臟器栓塞治療)，加之創(chuàng)傷應(yīng)激及大出血后稀釋性凝血病相關(guān)；另1例死亡患者術(shù)中未見(jiàn)明顯動(dòng)脈出血，考慮為骨盆骨折端松質(zhì)骨出血及盆腔靜脈叢出血，雖經(jīng)保護(hù)性栓塞及骨盆固定治療，但患者術(shù)后血色素仍進(jìn)行性下降，最終因失血性休克死亡。本組21例中存活的18例患者術(shù)后隨訪3個(gè)月～18個(gè)月，骨折均達(dá)到骨性愈合，功能良好。嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證，做好術(shù)前準(zhǔn)備，規(guī)范手術(shù)操作，加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理宣教，有助于提高即能獲得良好的臨床效果。

表1 21例患者基本資料

應(yīng)用急診介入動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合經(jīng)皮微創(chuàng)螺釘內(nèi)固定術(shù)治療骨盆骨折合并失血性休克的注意事項(xiàng)：①術(shù)前應(yīng)積極抗休克，采用限制性液體復(fù)蘇，完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備工作，盡快進(jìn)行介入手術(shù)；②在行股動(dòng)脈穿刺置血管鞘時(shí)，盡量減少多次穿刺引起的動(dòng)脈損傷、夾層及血腫形成等并發(fā)癥，可常規(guī)配備超聲儀，必要時(shí)超聲引導(dǎo)下行股動(dòng)脈穿刺，以提高成功率、減低不良反應(yīng)發(fā)生率；③術(shù)中常規(guī)應(yīng)用中等大小海綿顆粒進(jìn)行栓塞，必要時(shí)以明膠海綿顆粒栓塞聯(lián)合彈簧鋼圈栓塞髂內(nèi)動(dòng)脈主干；④內(nèi)固定術(shù)中多次多角度透視，注意觀察螺釘?shù)慕嵌群蜕疃?，防止螺釘穿出骨皮質(zhì)，進(jìn)入關(guān)節(jié)腔或損傷鄰近重要組織；⑤急診栓塞術(shù)后應(yīng)留置導(dǎo)管鞘24 h，以便需要時(shí)再次行介入治療；⑥術(shù)后注意穿刺部位護(hù)理，且需密切觀察穿刺側(cè)肢體皮膚顏色、溫度、肢端血運(yùn)及足背動(dòng)脈搏動(dòng)等情況；⑦術(shù)后患者病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)入普通病房后應(yīng)注重功能鍛煉。

總之，對(duì)于骨盆骨折合并失血性休克患者，急診介入動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合經(jīng)皮微創(chuàng)螺釘內(nèi)固定術(shù)具有微創(chuàng)、止血快速精準(zhǔn)、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，是一種快速有效的救治手段，值得臨床推廣。

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TreatmentofpelvicfractureandhemorrhagicshockbyemergencyinterventionalarterialembolizationcombinedwithpercutaneousminimallyinvasivescrewinternalfixationReportof21cases

JINGuiyun*，SHIJianshan，DENGTang，CHENGShaowen

(DepartmentofEmergencyMedicine,theFirstAffiliatedHospitalofHainanMedicalUniversity，Haikou570102，China)

ObjectiveTo explore the feasibility and safety of emergency interventional arterial embolization combined with percutaneous minimally invasive screw fixation in the treatment of pelvic fracture combined with hemorrhagic shock.MethodsA retrospective analysis of 21 patients with pelvic fractures and hemorrhagic shock who were treated with emergency interventional arterial embolization combined with percutaneous minimally invasive screw fixation was performed. The percutaneous minimally invasive screw fixation was performed immediately after embolization.ResultsThere were 18 of 21 cases with obvious arterial bleeding confirmed by femoral artery angiography. And the corresponding interventional embolization was performed. No obvious arterial hemorrhage was found in the other 3 cases who

suspicious hemorrhagic internal iliac arterial prophylactic embolization. The time-consuming of percutaneous minimally invasive screw fixation was no more than 90 min for each patient. There was no servious complication associated with arterial embolization after intervention. Totall 18 cases were improved after discharge. Another 3 cases died, including 2 cases died for postoperative multiple organ failure or disseminated intravascular coagulation, 1 case died for hemorrhagic shock caused by still continue bleeding after surgery. The postoperative follow-up was performed during 3—18 months with the average of (10.81±2.62) months. The fractures in all the surviving cases achieved bone healing with good function.ConclusionThe emergency interventional arterial embolization combined with percutaneous minimally invasive screw fixation is a safe, fast and effective method for the treatment of pelvic fractures and hemorrhagic shock with less complications.

Pelvis； Fractures, bone； Shock； Emergency； Radiology, interventional； Screw； Internal fixation

R681; R816

A

1672-8475(2017)10-0587-05

海南省衛(wèi)生廳醫(yī)學(xué)科研重點(diǎn)課題(瓊衛(wèi)ZD-08)。

金桂云(1972—)，女，黑龍江大慶人，博士，主任醫(yī)師、教授。研究方向：綜合介入與外周介入。E-mail: 13976609625@163.com

金桂云，海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院介入治療科，570102。E-mail: 13976609625@163.com

2017-06-07

2017-09-06

10.13929/j.1672-8475.201706013