秦 淮，武海波，程 頤，范占明

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院超聲科，2.心外科，3.影像科，北京 100029)

急性StanfordA型主動脈夾層術(shù)后急性腎損傷的腎葉間動脈血流動力學(xué)改變

秦 淮1，武海波2，程 頤1，范占明3*

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院超聲科，2.心外科，3.影像科，北京 100029)

目的探討急性Stanford A型主動脈夾層術(shù)后急性腎損傷(AKI)的超聲血流動力學(xué)指標(biāo)改變情況。方法收集40例接受手術(shù)治療的急性Stanford A型主動脈夾層患者，分別在手術(shù)前1天、術(shù)后即刻(進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室)、手術(shù)后6、24、48 h測量雙腎葉間動脈收縮期峰值流速(PSV)、舒張期最小流速(EDV)、搏動指數(shù)(PI)、阻力指數(shù)(RI)，同時記錄血肌酐(sCr)水平和尿量。以AKIN為標(biāo)準(zhǔn)將患者分為AKI組和無AKI組，比較兩組間差異。結(jié)果40例患者中，AKI組27例，無AKI組13例。無AKI組與AKI組患者術(shù)后6、24 h腎葉間動脈EDV、PI、RI差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。腎葉間動脈EDV與sCr呈負(fù)相關(guān)(r=-0.508，P=0.001)，PI、RI與SCr呈正相關(guān)(r=0.411、0.443，P=0.009、0.005)。結(jié)論通過腎葉間動脈EDV、PI、RI可早期預(yù)測AKI發(fā)生，術(shù)后6、24 h是超聲測量腎葉間動脈血流動力學(xué)指標(biāo)預(yù)測腎損傷的最佳時間。

急性腎損傷；動脈瘤，夾層；超聲檢查

近年來手術(shù)后急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)受到臨床醫(yī)師的重視。目前AKI的相關(guān)研究聚焦于可早期診斷的生物學(xué)標(biāo)志物，以期通過早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷，而獲得較早的干預(yù)，盡早恢復(fù)腎功能，減低腎替代治療的風(fēng)險。急性Stanford A型主動脈夾層患者的手術(shù)過程中所需體外循環(huán)時間較長，且常需要經(jīng)歷較長時間的深低溫循環(huán)停止(deep hypothermic circulatory arrest, DHCA)，因此術(shù)后AKI發(fā)生率較高[1-2]。目前臨床通用的AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)均基于肌酐(Serum creatinine， SCr)與尿量的變化，但SCr與尿量受血容量等多種因素影響，具有一定的局限性[3-4]。本研究通過對Stanford A型主動脈夾層術(shù)前、術(shù)后不同時點的腎葉間動脈血流動力學(xué)檢測，分析血流動力學(xué)指標(biāo)改變與AKI的關(guān)系，旨在尋找出預(yù)測AKI的超聲血流動力學(xué)指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 連續(xù)收集2016年4月—7月在我院接受手術(shù)治療的急性Stanford A型主動脈夾層患者41例。排除1例心律失常患者，共40例納入本研究，男34例、女6例。急性Stanford A型主動脈夾層的外科手術(shù)方式為全主動脈弓替換+支架型人工血管植入術(shù)(孫氏手術(shù))，手術(shù)中需進(jìn)行DHCA和選擇性腦灌注(selective cerebral perfusion, SCP)，手術(shù)后患者立即入住重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit， ICU)。

1.2 儀器與方法 采用GE Vivid E9超聲診斷儀及3～5 MHz脈沖波多普勒探頭[5]。分別在手術(shù)前1天、術(shù)后即刻(T0,進(jìn)入ICU)、術(shù)后6 h(T6)、術(shù)后24 h(T24)、術(shù)后48 h(T48)進(jìn)行超聲檢查。二維超聲顯示腎臟后，在腎門縱向切面，以彩色多普勒成像定位腎葉間動脈，于腎柱兩側(cè)葉間動脈的中間部分取樣，采用脈沖多普勒測量腎葉間動脈收縮期峰值流速 (peak systolic velocity, PSV)、舒張期最小流速 (end diastolic velocity， EDV)、搏動指數(shù)(pulsative index， PI)、阻力指數(shù) (resistive index， RI)，血流與聲束的夾角<30°(圖1)。同時記錄SCr，術(shù)后48 h內(nèi)每隔6 h測量尿量。所有數(shù)據(jù)均為3次測量的平均值。所有指標(biāo)計算均為雙側(cè)腎臟的平均值。

根據(jù)AKIN分類標(biāo)準(zhǔn)[6][SCr增加0.3 mg/dL(即26.4μmol/ L)或從基線增加150%～200%，或尿量<0.5 ml/(kg·h)超過6 h，診斷為AKI]將患者分AKI組和無AKI組。記錄以下指標(biāo)：性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)、有無高血壓、糖尿病、馬凡綜合征，吸煙、飲酒情況及平均動脈壓(mean arterial pressure， MAP)。記錄手術(shù)細(xì)節(jié)情況，如手術(shù)時長、體外循環(huán)(cardiopulmonarybypass, CPB)持續(xù)時間、主動脈夾鉗DHCA時間及術(shù)中尿量。到達(dá)ICU后，記錄MAP、心率(heart rate, HR)、CO2分壓(PaCO2)、射血分?jǐn)?shù)(ejection fraction, EF)、腎替代治療(continuous renal replacement therapy， CRRT)及住院時長和入住監(jiān)護(hù)室時長。

圖1 患者男，37歲，腎葉間動脈CDFI和血管頻譜圖 A.術(shù)前腎功能正常； B.術(shù)后6 h發(fā)生急性腎損傷

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計分析軟件。數(shù)據(jù)以±s或百分比表示。采用兩獨立樣本t檢驗或χ2檢驗比較兩組患者一般資料及超聲指標(biāo)。相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)性檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

40例患者中，AKI組27例，無AKI組13例。AKI組患者術(shù)中尿量少于無AKI組(P=0.018)；術(shù)后AKI組MAP低于無AKI組(P=0.011)；AKI組監(jiān)護(hù)室時長多于無AKI組(P=0.034)，見表1。兩組腎葉間動脈血流PSV、EDV、PI、RI比較見表2，術(shù)后6、24 h無AKI組與AKI組患者腎葉間動脈EDV、PI、RI差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。腎葉間動脈PSV與SCr無相關(guān)性(r=-0.310，P=0.055)，EDV與SCr呈負(fù)相關(guān)(r=-0.508、P=0.001)；PI、RI與SCr呈正相關(guān)(r=0.411、0.443，P=0.009、0.005)。

表1 AKI 和 無AKI 組患者的一般資料及術(shù)中、術(shù)后指標(biāo)比較

表2 AKI組與無AKI組的不同時點葉間動脈PSV、EDV、PI、RI比較(cm/s)

3 討論

本研究結(jié)果顯示AKI和無AKI兩組患者術(shù)前基本資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義, AKI組術(shù)中尿量少于無AKI組，術(shù)中尿量的減少可能是AKI發(fā)生的預(yù)兆，術(shù)后AKI組MAP低于無AKI組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。研究[7]表明，術(shù)后MAP<60 mmHg 超過1 h，導(dǎo)致心輸出量急劇下降，腎臟灌注壓下降，腎臟皮質(zhì)缺血缺氧，即可導(dǎo)致AKI。

腎葉間動脈PSV、EDV主要反映腎血流的供應(yīng)程度。本研究中，PSV在兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而EDV在術(shù)后6 h、24 h兩組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，AKI組明顯低于無AKI組，提示EDV對于AKI預(yù)測較PSV更敏感。當(dāng)心輸出量降低、腎臟血供減少時，多普勒頻譜顯示舒張期血流速度明顯降低[8]。急性Stanford A型主動脈夾層手術(shù)影響腎功能的重要原因是心輸出血量減少和在手術(shù)過程中較長時間的腎臟血流低灌注狀態(tài)，而術(shù)后假腔相對低供血灌注也是影響因素之一。Pearson相關(guān)分析表明腎葉間動脈PSV與腎功能指標(biāo)SCr無相關(guān)性，EDV與SCr呈負(fù)相關(guān)，因此認(rèn)為腎葉間動脈的EDV是預(yù)測AKI發(fā)生的敏感指標(biāo)，這與以往研究結(jié)果一致[9]。

腎葉間動脈PI=(PSV-EDV)/MV，RI= (PSV-EDV)/PSV，MV為平均流速(mean velocity)，此指標(biāo)反映動脈某一橫斷面的順應(yīng)性和血流阻力。Cicoira等[10]通過對慢性腎功能衰竭患者隨訪6個月發(fā)現(xiàn)腎血流PI是腎功能下降的獨立預(yù)測指標(biāo)。盡管AKI的特征是由于管狀損傷導(dǎo)致的腎小球濾過率減少，其本質(zhì)上意味著血液動力學(xué)調(diào)節(jié)潛在的損害。這可能是因為AKI早期腎輸出血管發(fā)生收縮、輸入血管擴張，為保護(hù)腎血流和腎小球濾過率，在低血流量條件下，腎濾過壓、濾過分?jǐn)?shù)提高，從而起到保護(hù)腎功能作用；而在血流量嚴(yán)重降低的情況下，腎內(nèi)血流代償失衡，從而出現(xiàn)腎功能不全。通常，AKI的反應(yīng)是腎血管阻力的持續(xù)增加[11]，RI是AKI的顯著標(biāo)記。本研究中，AKI患者PI、RI在術(shù)后6 h、24 h均顯著增高，Pearson相關(guān)分析表明腎葉間動脈PI、RI均與腎功能指標(biāo)SCr呈正相關(guān)，因而PI、RI是早期預(yù)測AKI發(fā)生的可靠指標(biāo)。

本研究中，AKI組患者腎葉間動脈EDV、PI、RI均在術(shù)后6 h及24 h與無AKI組差異有統(tǒng)計學(xué)意義，且與SCr具有相關(guān)性，因此認(rèn)為術(shù)后6 h、24 h是超聲測量腎葉間動脈血流動力學(xué)指標(biāo)預(yù)測腎損傷的最佳時間。

總之，多普勒超聲能夠快速成像，且可靈活移動，同時具有無創(chuàng)、操作簡單的特點，相比其他影像學(xué)檢查如CT、MRI，更適合監(jiān)護(hù)室床邊操作。且超聲可以短期重復(fù)評估腎血流，因此超聲多普勒檢查是一種重要的臨床診斷腎功能損害的工具，同時也是早期檢測AKI的準(zhǔn)確、敏感的方法[12]。

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消息

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ChangesofrenalinterloburarteryhemodynamicsinacuterenalinjuryafteroperationofacuteStanfordAaorticdissection

QINHuai1,WUHaibo2,CHENGYi1,FANZhanming3*

(1.DepartmentofUltrasond, 2.DepartmentofCardiacSurgery, 3.DepartmentofMedicalImaging,BeijingAnzhenHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100029,China)

ObjectiveTo explore the changes of hemodynamics in acute kidney injury (AKI) after acute severe Stanford type A aortic dissection.MethodsForty patients with acute Stanford A type aortic dissection were enrolled. Arterial peak systolic velocity (PSV), end diastolic velocity (EDV), pulsative index (PI), resistive index (RI), Serum creatinine (SCr) and urine volume were recorded and measured 1 day before operation, immediately after operation (enter the intensive care unit), 6 h after operation, 24 h after operation and 48 h after operation. Patients were divided into AKI group and non-AKI group taking AKIN as a standard.ResultsTwenty-seven patients were in AKI group and 13 were in non-AKI group. The EDV, PI and RI had significantly differences between AKI group and non-AKI group at 6 h, 24 h after operation. Correlation analysis showed that EDV negatively correlated with SCr (r=-0.508,P=0.001), while PI, RI positively correlated with SCr (r=0.411, 0.443,P=0.009, 0.005).ConclusionEDV, PI and RI in the interlobular arteries can be used to predict AKI early in the interosseous arteries, and the optimal time for ultrasonic measurement of renal arterial hemodynamics to predict is at 6 h and 24 h after operation.

Acute renal injury; Aneurysm, dissecting; Ultrasonography

R691.5; R445.1

A

1672-8475(2017)10-0623-04

秦淮(1976—)，女，山西霍州人，博士，副主任醫(yī)師。研究方向：血管疾病超聲及腎損傷超聲。E-mail: qxbkwy@163.com

范占明，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院影像科，100029。E-mail: fanzm120@tom.com

2017-06-02

2017-09-14

10.13929/j.1672-8475.201706003