王 瑩，張 波，駱繼業(yè)，王德華

(1.徐州醫(yī)科大學附屬連云港醫(yī)院心內(nèi)科，2.放射影像科，3.急診科，江蘇 連云港 222002)

原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤常規(guī)及功能磁共振成像特點

王 瑩1，張 波2*，駱繼業(yè)3，王德華2

(1.徐州醫(yī)科大學附屬連云港醫(yī)院心內(nèi)科，2.放射影像科，3.急診科，江蘇 連云港 222002)

目的探討原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤(PCNSL)常規(guī)MRI及fMRI特點。方法回顧性分析21例經(jīng)病理證實的PCNSL的常規(guī)MRI及DWI、1H-MRS、PWI表現(xiàn)。結果21例患者共39個PCNSL病灶的ADC值為(0.78±0.14)×10-3mm2/s，對側(cè)半球正常腦白質(zhì)ADC值為(0.89±0.21)×10-3mm2/s，二者差異有統(tǒng)計學意義(t=1.24，P<0.05)。相對于正常腦白質(zhì)，PCNSL病灶1H-MRS波譜表現(xiàn)為Cho/Cr值增高(4.62±2.05 vs 0.83±0.25)、Cho/NAA值增高(6.86±2.36 vs 0.63±0.34)、NAA/Cr值減低(0.67±1.73 vs 0.63±.034)，差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。PCNSL病灶PWI表現(xiàn)為相對低灌注，腦血容量低于周圍正常腦實質(zhì)。結論采用MR DWI、1H-MRS、PWI可從不同方面反映PCNSL的特征，結合常規(guī)MRI征象可進一步提高診斷準確率。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)；淋巴瘤；擴散加權成像；磁共振波譜；灌注成像

原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤(central nervous system lymphoma, PCNSL)是指發(fā)生并局限于腦實質(zhì)、脊髓、軟腦膜及眼部的節(jié)外侵襲性非霍奇金淋巴瘤，對其治療原則是以甲氨喋呤為主的化療聯(lián)合放射性治療的綜合治療，為避免不必要的手術所導致的神經(jīng)功能損傷，需充分認識PCNSL的常規(guī)MRI征象和MR功能成像特點。本研究回顧性分析經(jīng)病理證實的PCNSL患者的常規(guī)MRI、DWI、1H-MRS、PWI表現(xiàn)，旨在提高該病診斷準確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年10月—2017年1月本院經(jīng)病理證實的21例PCNSL患者的完整影像學資料，其中男14例，女7例，年齡14～67歲，中位年齡56歲。患者臨床主要表現(xiàn)為頭痛、惡心、肢體乏力、共濟失調(diào)、癲癇等顱內(nèi)占位癥狀和顱內(nèi)高壓癥狀。13例接受開顱手術，8例接受立體定向穿刺活檢，其中5例經(jīng)糖皮質(zhì)激素沖擊治療后進行MR隨訪檢查。納入標準：①經(jīng)開顱手術或立體定向活檢病理證實為PCNSL；②患者免疫功能正常；③具有完整的常規(guī)MRI、DWI、1H-MRS、PWI檢查資料。排除全身淋巴瘤浸入顱腦的繼發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤者。

1.2 儀器與方法 采用GE Somata 3.0T超導型MR儀，8通道頭部線圈。平掃：采用FSE獲取軸位T2WI(TR 3 383 ms，TE 87 ms)、T1WI(TR 1 906 ms，TE 20 ms)及FLAIR(TR 8 100 ms，TE 163 ms)序列。增強MR檢查采用SE序列，經(jīng)肘靜脈團注Gd-DTPA，劑量0.1 mmol/kg體質(zhì)量，進行軸位、冠狀位及矢狀位T1WI(TR 87 ms，TE 18 ms)掃描。其他掃描參數(shù)：層厚10 mm，層間隔5 mm，矩陣256×256，F(xiàn)OV 20 cm×20 cm。

DWI：采用SE-EPI序列，單次激勵，3個垂直方向擴散梯度磁場，b值為0和1 000 s/mm2，TR 5 000 ms，TE 65 ms，層厚6.0 mm，間隔1.0 mm，F(xiàn)OV 24 cm×24 cm，矩陣205×256。

1H-MRS：采用化學位移(chemical shift image, CSI)單體素點分辨波譜(point resolved spectroscopy, PRESS)序列，TR 2 000 ms，TE 144 ms，立方單體素取樣，體素大小20 mm×20 mm×20 mm。ROI定位于病變?nèi)S最大徑實性強化區(qū)域，周圍設置高度選擇性預飽和帶。對側(cè)ROI置于半球鏡像區(qū)或?qū)?cè)正常腦白質(zhì)區(qū)。

PWI：采用PWI動態(tài)磁敏感對比成像(PWI dynamic susceptibility contrast, PWI-DSC)，經(jīng)肘靜脈高壓注射器團注Gd-DTPA，0.2 mmol/kg體質(zhì)量，流率5 ml/s，后跟注20 ml生理鹽水，流率2 ml/s；采用EPI序列，TR 1 500 ms，TE 43 ms，F(xiàn)OV 230 mm×230 mm，矩陣128 mm×128 mm，層厚5 mm，F(xiàn)A 90°，采集50次，共14層。

1.3 圖像分析 由2名資深神經(jīng)影像專業(yè)醫(yī)師共同閱片，觀察MRI信號特點，腫瘤的部位、生長方式、形態(tài)、瘤周水腫、有無壞死與囊變、及占位效應等。在腫瘤直徑較大且瘤周水腫最明顯層面測量瘤周水腫寬度，據(jù)此將瘤周水腫分為4級：0級瘤周無水腫；1級輕度水腫且水中帶寬度≤2 cm；2級中度水腫且水腫帶寬度>2cm且≤1/2大腦半球?qū)挾龋?級重度水腫且水腫帶寬度≥1/2大腦半球?qū)挾取?/p>

采用GE AW461工作站的Functool軟件包對圖像進行后處理，將圓形ROI(直徑1 cm)定位于增強MRI強化明顯的瘤體實性區(qū)域及其對側(cè)半球鏡像區(qū)或?qū)?cè)正常腦白質(zhì)區(qū)，軟件自動測量ROI的ADC值，取樣10次，選取3個最低ADC值取平均值。

采用GE AW461工作站，對病灶代謝物濃度進行波譜分析。先行相位和基線校正，ppm(10-6)自動轉(zhuǎn)換，采用夾線法測量代謝物峰下面積，包括N-乙酰天門冬氨酸(N-acetyl-L-aspartic acid, NAA)、膽堿(choline, Cho)、肌酸(creatine, Cr)及乳酸(lactate, Lac)、脂質(zhì)(lipid, Lip)等，并計算Cho/Cr、Cho/NAA、NAA/Cr及Lip/Cr、Lac/Cr值。

將PWI數(shù)據(jù)傳輸至相同工作站后，采用灌注軟件包重建腦血容量(cerebral blood volume, CBV)、腦血流量(cerebral blood flow, CBF)、平均通過時間(mean transit time, MTT)及峰值時間(time to peak, TTP)參數(shù)圖，并對灌注圖進行偽彩顯示，觀察病變大體血流灌注狀態(tài)。ROI選定在于偽彩圖上對應于增強MRI強化明顯的瘤體實性區(qū)域，自動生成時間-信號曲線，觀察曲線的變化規(guī)律。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 16.0統(tǒng)計分析軟件，計量資料以±s表示，病變側(cè)與對側(cè)正常腦白質(zhì)波譜各參數(shù)比值比較及ADC值比較采用配對t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 常規(guī)MRI表現(xiàn) 21例PCNSL共發(fā)現(xiàn)39個病灶，單發(fā)患者15例，多發(fā)6例(每例患者2～7個病灶)。39個病灶中，位于幕上腦實質(zhì)35個，幕下4個。病灶主要分布于腦室旁深部腦白質(zhì)和大腦半球表面灰、白質(zhì)交界處，多與腦室及蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液緊密接觸。

表1 PCNSL病灶與對側(cè)正常腦組織主要代謝產(chǎn)物比值比較(±s，n=21)

檢測部位Cho/CrCho/NAANAA/CrLip/CrLac/CrPCNSL病灶4.62±2.056.86±2.360.67±1.7318.63±7.862.56±1.28正常組織0.83±0.250.63±0.341.72±0.46——t值3.064.532.47——P值0.00620.00020.0226—— 注:—:未檢測

病灶多表現(xiàn)為類圓形、結節(jié)狀或斑片狀浸潤病灶，其中沿室管膜下斑片樣浸潤生長5個，位于腦深部沿白質(zhì)通路塑形生長7個。常規(guī)MR平掃病灶信號多均勻，T1WI呈等信號16個、稍低信號23個；T2WI呈稍高信號27個，等信號12個，其中8個瘤灶內(nèi)見多發(fā)斑點狀小壞死灶，呈T2WI更高信號。瘤周輕、中度水腫32個，重度水腫7個；占位效應呈輕度21個，中度11個，重度7個，腫瘤的占位效應程度與瘤體大小不成比例。

常規(guī)MR增強掃描病灶實性部分呈團塊狀、結節(jié)狀、斑片狀中度至重度均勻強化，其中6個病灶表現(xiàn)為“尖角征”(圖1A)、4個病灶表現(xiàn)為“缺口征”(圖2A)，8個病灶中央出現(xiàn)液化壞死。5例患者經(jīng)腎上腺皮質(zhì)激素沖擊治療，MRI隨訪檢查發(fā)現(xiàn)病灶1周內(nèi)由治療前的團塊狀均勻強化逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)椴灰?guī)則斑片狀、無定形“鬼影狀”強化，強化程度逐漸減輕，病灶體積逐漸減小，占位效應減少。

2.2 DWI表現(xiàn) 所有病灶DWI均表現(xiàn)為高信號，ADC圖上31個病灶為低信號(圖1B)，8個為等信號，ADC值為(0.78±0.14)×10-3mm2/s，對側(cè)半球正常腦白質(zhì)ADC值為(0.89±0.21)×10-3mm2/s，差異有統(tǒng)計學意義(t=1.24，P<0.05)。

2.31H-MRS特征 PCNSL的1H-MRS波譜與對側(cè)鏡像正常腦組織相比，表現(xiàn)為異常寬大的Lip峰和Lac峰、高Cho/Cr值、高Cho/NAA值和NAA峰下降(圖1C)。病變側(cè)Cho/Cr、Cho/NAA、NAA/Cr與正常腦組織比較差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.05，表1)。

2.4 PWI表現(xiàn) PCNSL的PWI瘤體均表現(xiàn)為相對低灌注(圖2B)，時間-信號曲線呈緩慢增強、逐漸達到峰值，與周圍正常腦實質(zhì)相比，CBV、CBF、CBV下降，MTT、TTP延長。

2.5 病理結果 21例患者均為B淋巴細胞源性非霍奇金淋巴瘤，其中彌漫型大B細胞型淋巴瘤20例(圖1D、2C)，免疫母細胞型1例。鏡下腫瘤細胞在血管周圍Wirchow-Robin間隙內(nèi)堆積生長，呈向心性、多層袖套狀排列，并沿血管周圍間隙浸潤，瘤細胞在血管周圍密集分布，遠離血管分布逐漸稀疏，出血、鈣化及顯著壞死少見。

3 討論

PCNSL是指原發(fā)于腦、脊髓、眼神經(jīng)而不伴軀體其他部位的惡性淋巴瘤，約占顱內(nèi)淋巴瘤的98%～99%[1]。目前認為PCNSL起源于血管周圍未分化多潛能間葉細胞。有尸體檢查報道[2]淋巴瘤病灶呈跳躍式彌漫分布，超出影像學顯示的病變范圍，屬全腦性疾病。PCNSL好發(fā)于腦深部白質(zhì)區(qū)或腦表面灰白質(zhì)交界處，呈單個或多發(fā)團塊狀、結節(jié)狀病灶或沿腦白質(zhì)通路塑形浸潤、室管膜下浸潤，與該部位中小動脈豐富、血管周圍間隙顯著有關，病灶常與腦脊液間隙緊密接觸。

圖1 患者女，52歲，頭暈、頭痛20天 A.增強T1WI示病變均勻明顯強化，病變沿皮層下U型纖維浸潤生長，呈“尖角征”； B.ADC示病變擴散受限，ADC值為0.652×10-3mm2/s; C.1H-MRS示Cho峰增高、NAA峰降低并見倒置的Lip峰和Lac峰； D.病理檢查示彌漫性大B細胞淋巴瘤，高密度瘤細胞圍管性生長(HE，×100)

圖2 患者男，45歲，頭痛、頭暈1個月 A.增強T1WI示病灶實性部分均勻顯著強化，呈“缺口征”； B.PWI的rCBV圖示病灶rCBV下降呈低灌注； C.病理檢查示彌漫性大B細胞淋巴瘤(HE，×200)

PCNSL病灶DWI表現(xiàn)為擴散受限高信號，呈“腦膜瘤樣信號”，與其高細胞密度、細胞間質(zhì)水分少、間質(zhì)網(wǎng)狀纖維豐富及高核漿比例有關[3]。本組4個病灶呈“缺口征”，表現(xiàn)為類圓形實質(zhì)性團塊狀病灶邊緣不完整，有臍樣、勒痕狀缺損；另有6個病灶呈“尖角征”，表現(xiàn)為不規(guī)則實質(zhì)性病灶向某一方向呈尖角狀突出。筆者發(fā)現(xiàn)“缺口征”的缺口及“尖角征”的尖角方向與腦實質(zhì)供血動脈及白質(zhì)纖維走向一致，推測“尖角征”是腫瘤細胞沿血管周圍間隙、白質(zhì)纖維向鄰近腦實質(zhì)不同程度浸潤所致，而“缺口征”是腫瘤細胞在垂直于白質(zhì)纖維束方向浸潤受阻所致，兩者是PCNSL較特征性的表現(xiàn)。

PCNSL的強化方式常表現(xiàn)為團塊狀或“握拳狀”、結節(jié)狀明顯均勻強化，與其病變區(qū)域微循環(huán)血管壁廣泛受侵、血腦屏障破壞有關[4]。腎上腺皮質(zhì)激素治療作為一種輔助性治療手段，可直接促使淋巴瘤細胞溶解導致腫瘤很快消退和瘤周水腫減輕[5]。本組5例患者經(jīng)激素治療斷，隨訪發(fā)現(xiàn)病灶體積逐漸縮小，強化方式變?yōu)椴灰?guī)則斑片狀、無定形“鬼影狀”狀強化，強化程度明顯減輕。腎上腺皮質(zhì)激素可減輕血腦屏障的破壞和改善自身免疫功能，致對比劑無法外滲[6]。

本組PCNSL的1H-MRS均表現(xiàn)為異常寬大的Lip和Lac峰、高Cho/Cr比值、高Cho/NAA值和NAA峰下降。瘤組織實性部分寬大的Lip峰與淋巴瘤組織內(nèi)大量巨噬細胞吞噬游離脂肪粒有關[5-7]，是PCNSL的特征性波譜表現(xiàn)。Lac是糖無氧酵解終產(chǎn)物的堆積，代表組織細胞缺氧不能進行有氧氧化，本組淋巴瘤Lac峰的顯著抬高與其細胞增殖快同時腫瘤組織未能發(fā)生新生腫瘤血管所致的組織缺血狀態(tài)有關。Cho是細胞膜磷脂代謝的重要組成，參與膜的合成與分解代謝，反映細胞膜、髓磷脂和脂類的轉(zhuǎn)化程度，被認為是惡性腫瘤的標志物，并與腫瘤細胞的增殖潛力有關[8-9]，本組淋巴瘤Cho峰顯著增高，表明PCNSL細胞增殖更快、倍增時間更短。NAA僅存在于神經(jīng)元及其突起中，被認為是神經(jīng)元的標志物，是神經(jīng)元密度與活力的標志[9]，淋巴瘤組織取代正常腦組織、破壞神經(jīng)元是導致NAA峰顯著下降的根本原因。

PCNSL的PWI呈低灌注，其CBV較正常腦組織低，時間-信號曲線呈緩慢增強、逐漸達到峰值。低灌注特性與腫瘤組織缺乏血管生成、微循環(huán)血管受腫瘤細胞擠壓、浸潤有關。da Rocha等[10]認為低灌注是PCNSL特征性征象，可作為與腦內(nèi)其他惡性腫瘤如膠質(zhì)瘤、轉(zhuǎn)移瘤相鑒別的指標之一。

本研究的不足：為回顧性研究，且病例數(shù)較少；病變局限于腦實質(zhì)內(nèi)且均為免疫正?；颊?；未對PWI參數(shù)進行統(tǒng)計分析。

總之，PCNSL在常規(guī)MRI上表現(xiàn)為稍長T1、稍長T2信號的實性腫塊，具有相對特征性的信號強度及強化方式；“缺口征”、“尖角征”、“腦白質(zhì)塑形征”以及激素治療后“鬼影狀”強化是其較特征性的影像學征象；采用DWI、1H-MRS及PWI等可從不同方面反映其病理學特征，可進一步提高診斷準確性。

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2017中國介入醫(yī)學材料與工程學術論壇暨第四屆中國糖尿病足細胞與介入治療學術會議

由中國生物醫(yī)學工程學會、上海市中國工程院院士咨詢與學術活動中心、中國糖尿病足細胞與介入治療技術聯(lián)盟等主辦，同濟大學介入血管研究所、同濟大學附屬第十人民醫(yī)院、《中國介入影像與治療學》雜志等承辦的"2017中國介入醫(yī)學材料與工程學術論壇暨第四屆中國糖尿病足細胞與介入治療學術會議"，將于2017年11月17-19日在同濟大學隆重舉行。

大會邀請國內(nèi)著名專家葛均波院士、孟安明院士及魏于全院士等，以及國內(nèi)介入材料與工程、糖尿病血管病等相關專家進行主題報告，并圍繞以下主題展開研討：

①中國介入醫(yī)學材料及工程技術的科學創(chuàng)新，新產(chǎn)品、新方法推廣與臨床應用；

②糖尿病足細胞與介入技術的臨床轉(zhuǎn)化及應用；

③介入醫(yī)學材料與工程大數(shù)據(jù)研究及互聯(lián)網(wǎng)應用；

④中國介入醫(yī)學相關臨床學科的合作、整合及創(chuàng)新。

本次會議為國家繼續(xù)醫(yī)學教育項目，授予國家級繼續(xù)教育Ⅰ類學分10分，參會代表可登錄大會官方網(wǎng)站(www.cimechina.com)進行信息注冊(注冊費400元)。歡迎廣大醫(yī)務工作者、專家學者積極參加！

聯(lián)系方式：

聯(lián) 系 人：劉芳

聯(lián)系電話：17710452286 15330242286

電子郵箱：lhy_hyhz2014@126.com

傳 真：010-59122368

《中國醫(yī)學影像技術》期刊社

《中國介入影像與治療學》編輯部

2017年9月6日

FeaturesofconventionalandfunctionalMRIofprimarycentralnervoussystemlymphoma

WANGYing1,ZHANGBo2*,LUOJiye3,WANGDehua2

(1.DepartmentofCardiology, 2.DepartmentofRadiology, 3.DepartmentofEmergency,XuzhouMedicalUniversityAffiliatedHospitalofLianyungang,Lianyungang222002,China)

ObjectiveTo investigate the conventional and functional MRI features of primary central nervous system lymphoma (PCNSL).MethodsThe conventional MRI, DWI,1H-MRS and PWI data of 21 patients with PCNSL confirmed pathologically were analyzed retrospectively.ResultsThere were 39 lesions in 21 cases. The mean ADC value of the PCNSL lesions and the contralateral hemisphere normal white matter was (0.78±0.14)×10-3mm2/s and (0.89 + 0.21)×10-3mm2/s， respectively. The difference of ADC value between PCNSL lesions and the contralateral hemisphere normal white matter was statistically significant (t=1.24,P<0.05). Compared with the normal brain white matter, the PCNSL lesions showed abnormally high Cho/Cr ratio (4.62±2.05 vs 0.83±0.25), high Cho/NAA ratio (6.86±2.36 vs 0.63±0.34) and low NAA/Cr ratio (0.67±1.73 vs 0.63±.034) on1H-MRS (allP<0.05). PCNSL lesions showed relatively low perfusion on PWI. And the cerebral blood volume of PCNSL lesion was lower than that of the surrounding normal brain parenchyma.ConclusionMR DWI,1H-MRS and PWI can reflect the features of PCNSL from different profiles. Combined with routine MRI signs, the accuracy of diagnosis can be further improved.

Central nervous system; Lymphoma; Diffusion weighted imaging; Magnetic resonance spectroscopy; Perfusion imaging

R739.41; R445.2

A

1672-8475(2017)10-0618-05

王瑩(1978—)，女，江蘇連云港人，本科，副主任醫(yī)師。研究方向：神經(jīng)影像學。E-mail: 18961326470@163.com

張波，徐州醫(yī)科大學附屬連云港醫(yī)院放射影像科，222002。E-mail: 5828150@163.com

2017-07-25

2017-09-11

10.13929/j.1672-8475.201707033