儲森林，呂維富，周春澤，魯 東，張行明，朱 楠

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院介入放射科，安徽 合肥 230001)

125I粒子植入聯(lián)合靜脈化療治療Ⅲb期、Ⅳ期非小細(xì)胞肺癌的療效

儲森林，呂維富*，周春澤，魯 東，張行明，朱 楠

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院介入放射科，安徽 合肥 230001)

目的探討放射性125I粒子組織間植入聯(lián)合靜脈化療對Ⅲb期、Ⅳ期非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)的療效。方法Ⅲb期、Ⅳ期NSCLC患者按治療方法不同分為2組。聯(lián)合組(n=43)125I粒子植入3天后，聯(lián)合TP(紫杉醇+順鉑)方案或GP(吉西他濱+順鉑)方案化療；對照組(n=47)僅接受TP或GP方案化療。比較2組治療有效率、生存率和中位生存期。結(jié)果聯(lián)合組和對照組Ⅲb期患者的近期局部總有效率分別為84.00%、48.28%，Ⅳ期患者有效率為72.22%、33.33%，組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。聯(lián)合組和對照組Ⅲb期患者1、2年生存率分別為67.80%、36.00%和37.90%、13.83%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組中位生存期分別為15.7個月、8.6個月；聯(lián)合組和對照組Ⅵ期患者1、2年生存率分別44.44%、16.70%和22.22%、11.10%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組中位生存期分別為8.9個月、6.0個月。結(jié)論125I粒子組織間植入聯(lián)合靜脈化療對Ⅲb期、Ⅳ期NSCLC患者的近期療效良好，對于Ⅲb期NSCLC患者，聯(lián)合治療方案可提高患者的生存率。

癌，非小細(xì)胞肺；125I粒子；近距離放射療法；聯(lián)合化療

肺癌的發(fā)病率近年來呈逐年上升趨勢[1]。對于中、晚期不能手術(shù)切除的非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer， NSCLC)患者多采用傳統(tǒng)放、化療為主的綜合治療方案。125I粒子組織間植入被廣泛應(yīng)用于多種實(shí)體腫瘤的治療中，并取得了顯著的療效[2-5]，但其聯(lián)合全身靜脈化療治療NSCLC的療效報道較少，且未有基于不同分期的分層研究。本研究探討125I粒子聯(lián)合全身靜脈化療在Ⅲb和Ⅳ期NSCLC患者中的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年1月—2015年1月我院收治的臨床資料完整的NSCLC患者90例，男59例，女31例，年齡49～65歲，平均(57.7±3.1)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)支氣管鏡活檢或穿刺活檢病理確診為NSCLC，且所有患者均為原發(fā)性肺癌；②TNM分期為Ⅲb期或Ⅳ期，已不適合手術(shù)或患者放棄手術(shù)治療；③無放、化療禁忌證；④無嚴(yán)重心、肝、腎功能異常；⑤患者KPS(Karnofsky performance status)評分≥60分，預(yù)計生存期3個月以上；⑥所有患者均未行分子靶向藥物治療。根據(jù)治療方法不同將90例患者分為聯(lián)合組(n=43)和對照組(n=47)。全部治療方式均經(jīng)患者或其家屬同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 聯(lián)合組 通過增強(qiáng)CT掃描確定靶區(qū)，將CT圖像輸入計算機(jī)粒子植入計劃系統(tǒng)(treatment planning system, TPS，北京天航科霖科技發(fā)展有限公司)，并制定粒子植入治療計劃。125I粒子由北京智博高科有限公司提供，活度0.7 mCi。術(shù)前采取合適的體位，行CT胸部平掃描確定進(jìn)針點(diǎn)、角度、深度等穿刺參數(shù)，依據(jù)TPS制定的計劃，應(yīng)用18G(日本八光)穿刺針穿刺病灶，依次在腫瘤不同層面及位置植入125I粒子，粒子間距1.0～1.5 cm。手術(shù)完成后即刻行CT掃描，排除氣胸、出血等并發(fā)癥，并將CT圖像輸入TPS行劑量評估，驗證計算覆蓋90%靶體積時的平均劑量(D90)，劑量不足區(qū)域即刻補(bǔ)種。在第2療程治療前復(fù)查胸部增強(qiáng)CT，并由TPS系統(tǒng)評價首次治療粒子分布效果，必要時補(bǔ)種粒子。所有患者均在125I粒子植入術(shù)后第3天開始化療，化療方案與對照組相同。

1.2.2 對照組 單純行靜脈化療，采用GP(吉西他濱+順鉑)或TP(紫杉醇+順鉑)化療方案，吉西他濱1 000 mg/m2體表面積，分別于第1天及第8天靜脈滴注；紫杉醇135～175 mg/m2體表面積，于第1天靜脈滴注；順鉑75 mg/m2體表面積，第1～3天靜脈滴注，21天為1個療程，每例患者均完成4個療程。

1.3 療效評價 所有患者治療2個療程后行影像檢查，局部有效率按實(shí)體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)(RECIST 1.1)評價。完全緩解(complete response， CR)：腫瘤病灶全部消失，且維持4周以上；部分緩解(partial response， PR)：所有目標(biāo)病灶的長徑總和縮小30%或以上，且維持4周；進(jìn)展(progressive disease， PD)：所有目標(biāo)病灶的長徑總和增加20%，或出現(xiàn)1個或多個新病灶；穩(wěn)定(stable disease， SD)：目標(biāo)病灶縮小未達(dá)到PR標(biāo)準(zhǔn)或其增大未達(dá)到PD標(biāo)準(zhǔn)。有效率=(CR例數(shù)+PR例數(shù))/總例數(shù)×100%。觀察2組患者的不良反應(yīng)。

1.4 生存分析 自所有患者完成4個周期化療后開始定期隨訪，終止時間至患者死亡或本研究結(jié)束。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22．0統(tǒng)計分析軟件，計量資料均符合正態(tài)分布及方差齊性，以±s表示，2組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗。生存分析采用Kaplan-Meier法并繪制生存曲線，組間生存曲線差異比較采用log-rank法，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組患者一般資料及化療方案見表1，組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。

2.1 聯(lián)合組粒子植入評價 聯(lián)合組43例患者均成功植入全部粒子，10例2次補(bǔ)種粒子植入，2例行3次補(bǔ)種粒子植入。每例患者植入粒子數(shù)目為12～62粒，平均(25.32±14.35)粒。目標(biāo)病灶平均照射劑量為(153.63±3.62)Gy，平均周邊劑量(matched peripheral dose, MPD)為(93.72±9.54)Gy，90%靶區(qū)處方劑量D90為(101.52±8.34)Gy，D90>MPD，提示粒子植入均勻，劑量分布達(dá)到術(shù)前TPS計劃要求。

表1 聯(lián)合組及對照組一般資料比較

圖1 患者男，50歲，聯(lián)合組 A.胸部增強(qiáng)CT顯示右肺門腫塊(箭)； B.穿刺活檢病理為鱗狀細(xì)胞癌(HE，×100)； C.術(shù)中穿刺進(jìn)針； D.經(jīng)聯(lián)合治療2個療程后復(fù)查，右肺門腫塊顯著縮小(箭)

圖2 患者女，63歲，聯(lián)合組 A.胸部增強(qiáng)CT示右肺腫塊(箭)； B.穿刺活檢病理示低分化癌，傾向腺癌(HE，×100)； C.粒子植入術(shù)前計劃圖； D.經(jīng)聯(lián)合治療2個療程后復(fù)查，右肺腫塊明顯縮小(箭)

2.2 近期療效 兩組患者靜脈化療2個療程結(jié)束后復(fù)查胸部增強(qiáng)CT，聯(lián)合組腫瘤較植入前明顯縮小(圖1、2)。聯(lián)合組Ⅲb期、Ⅳ期患者的有效率為84.00%(21/25)、72.22%(13/18)，對照組Ⅲb期、Ⅳ期患者的有效率為48.28%(14/29)、33.33%(6/18)，聯(lián)合組均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.513、5.461，P=0.006、0.019)，見表2。

2.3 生存分析 聯(lián)合組Ⅲb期患者中位生存時間為15.7個月，1、2年累積生存率分別為67.80%、36.00%。對照組Ⅲb期患者中位生存期為8.6個月，1、2年累積生存率分別為37.90%、13.83%。聯(lián)合組Ⅲb期患者2年累積生存率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.934，P=0.015)。聯(lián)合組Ⅵ期患者中位生存期為8.9個月，1、2年累積生存率分別為44.44%、16.70%。對照組Ⅵ期患者中位生存期為6.0個月，1、2年累積生存率分別22.22%、11.10%。聯(lián)合組Ⅵ期患者2年累積生存率與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.556，P=0.110)。聯(lián)合組患者1、2年總累積生存率分別58.00%、27.92%，對照組患者1、2年總累積生存率分別31.94%、12.82%，聯(lián)合組患者中位生存期(13.5個月)高于對照組患者(7個月)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.307，P=0.007)。見圖3。

圖3 聯(lián)合組及對照組生存曲線圖 A.Ⅲb期患者2年累積生存率曲線； B.Ⅵ期患者2年累積生存率曲線； C.兩組患者2年累積生存率曲線

組別CRPRSDPD聯(lián)合組 ⅢB期(n=25)41731 Ⅳ期(n=18)11223對照組 ⅢB期(n=29)01496 Ⅳ期(n=18)0657

2.4 不良反應(yīng) 2組患者中發(fā)生骨髓抑制的聯(lián)合組7例，對照組10例，差異無統(tǒng)汁學(xué)意義(χ2=0.366，P=0.545)，對癥治療后癥狀均緩解。發(fā)生惡心嘔吐聯(lián)合組16例，對照組22例，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.858，P=0.357)。聯(lián)合組患者在125I粒子植入過程中，12例出現(xiàn)少量氣胸，4例出現(xiàn)輕度咯血，術(shù)后對癥處理后癥狀緩解。

3 討論

肺癌發(fā)病隱匿，NSCLC患者中30%以上確診時已是局部晚期[6-9]。目前，國內(nèi)外對于失去手術(shù)機(jī)會的晚期NSCLC患者，通常采用美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(non-small cell lung cancer， NCCN)指南推薦，以同步放化療為主要治療標(biāo)準(zhǔn)。有研究[10]報道，同步放化療雖然一定程度上可以控制晚期腫瘤的生長，延長患者生存期，但并不能提高生存率，主要因不能較好地控制局部腫瘤進(jìn)展，易出現(xiàn)肝、骨、腦等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。而125I粒子組織間植入在控制局部腫瘤方面，具有創(chuàng)傷小、精準(zhǔn)度高、療效好等優(yōu)點(diǎn)[11-13]。

本研究中Ⅲb、Ⅵ期患者聯(lián)合組治療有效率(84.00%、72.22%)明顯高于對照組(48.28%、33.33%)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，提示晚期NSCLC患者無論是否存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，125I粒子植入聯(lián)合靜脈化療在控制局部腫瘤病灶療效均優(yōu)于單純靜脈化療，考慮原因為125I粒子可對局部病灶行持續(xù)性照射，克服了腫瘤乏氧細(xì)胞的放射性拒性，提高腫瘤局部的照射劑量，降低了腫瘤細(xì)胞的增殖率。但由于本組資料隨訪時間較短，2種治療方法的遠(yuǎn)期療效差異是否存在，仍需進(jìn)一步研究。

Sause等[14]報道，標(biāo)準(zhǔn)方案的化療聯(lián)合125I粒子內(nèi)放療對于延長晚期NSCLC患者的生存期有一定療效。本研究中，聯(lián)合組和對照組Ⅲb期患者1、2年累積生存率分別為67.80%、36.00%和37.90%、13.83%，中位生存期分別為15.7個月和8.6個月，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。但聯(lián)合組和對照組Ⅵ期患者1、2年累計生存率分別44.44%、16.70%和22.22%、11.10%，中位生存期分別為8.9個月和6.0個月，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。提示對于Ⅲb期NSCLC患者，125I粒子植入聯(lián)合化療對提高患者遠(yuǎn)期生存率有一定療效，但對于Ⅵ期患者并不能明顯提高生存率，考慮原因為Ⅵ期NSCLC患者已出現(xiàn)遠(yuǎn)處病灶轉(zhuǎn)移，聯(lián)合組中125I粒子植入即使有效控制局部病灶的進(jìn)展，但對于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶的療效與單純靜脈化療相比，并無明顯優(yōu)勢，故其累積生存率間無明顯差異。但對于晚期腫瘤患者的治療不僅限于延長生存期，患者的生存質(zhì)量需重點(diǎn)考慮，本研究中聯(lián)合組NSCLC患者術(shù)后較對照組胸悶、胸痛、咳嗽、咯血等癥狀明顯改善，提示對于Ⅵ期患者，聯(lián)合治療方案仍有一定價值。

綜上所述，CT引導(dǎo)下125I粒子植入聯(lián)合靜脈化療在治療晚期NSCLC患者中能有效發(fā)揮化療藥物及125I粒子的短期作用及持續(xù)性作用優(yōu)勢[15]，在控制局部病灶方面療效顯著，患者臨床癥狀方面亦有較好改善，遠(yuǎn)優(yōu)于單純靜脈化療。因此，125I粒子植入聯(lián)合靜脈化療是值得進(jìn)一步研究及推廣的綜合性治療方法。

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三線表的規(guī)范格式

▲表序和表題：表序即表格的序號，一篇論文中如只有1個表格，則表序編為表1，表題即表格的名稱，應(yīng)準(zhǔn)確得體并能確切反映表格的特定內(nèi)容且簡短精練。

▲項目欄：指表格頂線與欄目線之間的部分，欄目是該欄的名稱，反映了表身中該欄信息的特征或?qū)傩浴?/p>

▲表身：三線表內(nèi)底線以上，欄目線以下的部分叫做表身，是表格的主體表身內(nèi)的數(shù)字一般不帶單位，百分?jǐn)?shù)也不帶百分號，均歸并在欄目中表身中不應(yīng)有空項，如確系無數(shù)字的欄，應(yīng)區(qū)別情況對待，在表注中簡要說明，不能輕易寫“0”或畫“-”線等填空，因“-”可代表陰性反應(yīng)，“0”代表實(shí)測結(jié)果為零。

▲表注：必要時，應(yīng)將表中的符號標(biāo)記代碼，以及需要說明的事項，以最簡練的文字，橫排于表題下作為表注也可附注于表下。

Efficacyof125IseedimplantationcombinedwithintravenouschemotherapyintreatmentofstageⅢbandⅣnon-smallcelllungcancer

CHUSenlin,LYUWeifu*,ZHOUChunze,LUDong,ZHANGXingming,ZHUNan

(DepartmentofInterventionalRadiology,AnhuiProvincialHospital,AnhuiMedicalUniversity,Hefei230001,China)

ObjectiveTo investigate the efficacy of implantation of radioactive iodine-125 (125I) seeds combined with chemotherapy in treatment of stage Ⅲb and Ⅳ non-small cell lung cancer (NSCLC).MethodsNinety patients with stage Ⅲb and Ⅳ NSCLC were divided into two groups. The combined group (n=43)

chemotherapy with TP (paclitaxe plus cisplatin) or GP (gemcitabine plus cisplatin) 3 days after125I particles implantation, and the control group (n=47) only received TP or GP chemotherapy. The effective rate, 1-year and 2-year survival rate, the median survival time were compared between the 2 groups.ResultsThe total effective rates of the combined group and the control group of stage Ⅲb NSCLC were 84.00% and 48.28%， and the effective rates of stage Ⅳ NSCLC were 72.22% and 33.33% (bothP<0.05). The 1-year and 2-year survival rate of the combined group and control group of stage Ⅲb NSCLC were 67.80%, 36.00% and 37.90%, 13.83%， respectively (bothP<0.05). The median survival time was 15.7 months and 8.6 months. However, the survival rates of the combined group and the control group of stage Ⅳ NSCLC were 44.44%, 16.70% and 22.22%, 11.10%, respectively, while the difference was not statistically significant (P>0.05). The median survival time was 8.9 and 6.0 months.ConclusionThe implantation of radioactive125I seeds combined with chemotherapy can obtain a significant efficacy in the treatment of stage Ⅲb and stage Ⅳ NSCLC. For patients with stage Ⅲb NSCLC, combined therapy can improve the survival rate.

Carcinoma, non-small cell lung;125I particle; Brachytherapy; Combined chemotherapy

R734.2; R815

A

1672-8475(2017)10-0592-05

國家衛(wèi)計委醫(yī)學(xué)科研專項項目(w2015xr13)、安徽省科技攻關(guān)項目(1704a0802152)。

儲森林(1990—)，男，安徽六安人，在讀碩士。研究方向：腫瘤介入治療。E-mail： 648256428@qq.com

呂維富，安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院介入放射科，230001。E-mail: lwf99@126.com

2017-05-12

2017-08-08

10.13929/j.1672-8475.201705009