——謝樹(shù)英

1例行MRI檢查導(dǎo)致胰島素泵磁化不良事件的根因分析

——謝樹(shù)英

對(duì)內(nèi)分泌科1例患者行MRI檢查導(dǎo)致胰島素泵磁化的不良事件進(jìn)行分析，根據(jù)RCA步驟，從事件發(fā)生時(shí)間序列表、魚(yú)骨圖、防控對(duì)策實(shí)施、追蹤評(píng)價(jià)等方面分析該事件發(fā)生的根本原因，優(yōu)化工作流程，制定相應(yīng)對(duì)策，基本杜絕了此類(lèi)不良事件的發(fā)生，增強(qiáng)了員工的安全意識(shí)，提高了患者的滿(mǎn)意度。

MRI檢查；胰島素泵；磁化；不良事件

First-author's address People’s Hospital of Ganzhou City, Ganzhou,Jiangxi, 341000,China

根本原因分析法(Root Cause Analysis)是基于瑞士奶酪理論的一種回溯性失誤分析工具，其原理是通過(guò)對(duì)各種不良事件進(jìn)行層層剖析，找出系統(tǒng)存在的潛在致險(xiǎn)因素，及時(shí)優(yōu)化改正，避免此類(lèi)事件再次發(fā)生。它著眼于整個(gè)系統(tǒng)，并非針對(duì)個(gè)人錯(cuò)誤的追責(zé)[1]。2016年2月，贛州市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科發(fā)生1例患者因行MRI檢查導(dǎo)致胰島素泵磁化(機(jī)器顯示馬達(dá)錯(cuò)誤導(dǎo)致報(bào)廢)的不良事件，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。事件發(fā)生后，科室即刻成立RCA小組，運(yùn)用事件分時(shí)段回顧法及頭腦風(fēng)暴法分析事件細(xì)節(jié)，逐項(xiàng)排查與事件有關(guān)的各個(gè)環(huán)節(jié)，積極尋找導(dǎo)致事件發(fā)生的根本原因，優(yōu)化患者行MRI檢查工作流程，制定帶胰島素泵檢查流程，杜絕了此類(lèi)事件的再次發(fā)生。

1 事件還原

事件發(fā)生當(dāng)天，內(nèi)分泌科即刻聯(lián)合科室骨干醫(yī)護(hù)人員以及MRI室、質(zhì)管辦、設(shè)備科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等相關(guān)人員成立RCA小組。所有成員均熟練掌握相關(guān)工作流程和專(zhuān)業(yè)知識(shí)，具備獨(dú)立調(diào)查、客觀分析能力，符合RCA對(duì)人員資質(zhì)的要求[2]。由組長(zhǎng)對(duì)組員進(jìn)行RCA知識(shí)培訓(xùn)，確認(rèn)問(wèn)題為患者行MRI檢查導(dǎo)致胰島素泵損壞，采用深度訪談關(guān)鍵人員及檢查關(guān)鍵環(huán)節(jié)的方法，還原事情發(fā)生的過(guò)程[2]。訪談人員包括內(nèi)分泌科主任、護(hù)士長(zhǎng)、值班護(hù)士、經(jīng)管醫(yī)生、早班護(hù)士、MRI室主任、值班醫(yī)生、值班技師，并對(duì)設(shè)備設(shè)施(MRI機(jī)、胰島素泵)進(jìn)行調(diào)查，檢查住院病歷、執(zhí)行單、MRI申請(qǐng)單等書(shū)面記錄以及工作制度、工作流程、崗位職責(zé)、胰島素泵使用知情同意書(shū)等書(shū)面文件。各類(lèi)資料收集完畢，由RCA小組成員運(yùn)用事件分時(shí)段回顧法，剖析事件發(fā)生經(jīng)過(guò)，見(jiàn)表1。

表1胰島素泵磁化不良事件發(fā)生時(shí)間序列表

時(shí)間事件補(bǔ)充描述2月23日10:35醫(yī)生開(kāi)立醫(yī)囑顱腦MRI平掃+MRA2月23日11:00醫(yī)生把申請(qǐng)單交給患者,告知患者去MRI室預(yù)約2月24日08:37醫(yī)生給患者安裝胰島素泵,把溫馨提示單交給患者醫(yī)生未告知患者做具體哪些檢查時(shí)應(yīng)該卸下胰島素泵2月24日13:38患者攜MRI申請(qǐng)單至MRI室預(yù)約患者未攜帶溫馨提示單預(yù)約2月24日13:40MRI室工作人員給患者預(yù)約至2月25日01:30行MRI,并給患者M(jìn)RI檢查預(yù)約單未詢(xún)問(wèn)患者任何問(wèn)題,未給患者任何提醒2月25日01:20MRI室工作人員打電話(huà)告知患者至MRI室行MRI2月25日01:30患者在通知病房護(hù)士后,獨(dú)自去行MRI檢查,值班護(hù)士?jī)H告知其注意安全,沒(méi)有意識(shí)到其有無(wú)佩戴胰島素泵值班人員未將患者行MRI檢查與佩戴胰島素泵聯(lián)系起來(lái)2月25日01:40MRI室工作人員讓患者取走身上物品,患者拿出手機(jī)和鑰匙,告訴工作人員攜帶有降血糖機(jī),并漏出植入皮下的針頭和管道,但胰島素泵因取下不便未拿出,MRI工作人員未仔細(xì)檢查,直接行MRI檢查MRI室工作人員未仔細(xì)詢(xún)問(wèn)和檢查,未認(rèn)真聆聽(tīng)患者訴說(shuō)2月25日07:23早班護(hù)士常規(guī)給患者注射早餐前胰島素,發(fā)現(xiàn)胰島素泵損壞,顯示馬達(dá)錯(cuò)誤,立即通知經(jīng)管醫(yī)生,醫(yī)生詢(xún)問(wèn)患者后得知患者曾將胰島素泵帶入MRI室,立即更換胰島素泵胰島素泵故障后會(huì)報(bào)警,醫(yī)生未交代患者如果胰島素泵報(bào)警應(yīng)立即告知醫(yī)務(wù)人員

圖1 MRI檢查導(dǎo)致胰島素泵磁化不良事件的原因分析

圖2 近端原因分析

2 近端原因辨識(shí)[3]

針對(duì)此事件，RCA小組先后共召開(kāi)4次會(huì)議，利用頭腦風(fēng)暴法，對(duì)事件可能發(fā)生的原因展開(kāi)深入探討與分析，繪制魚(yú)骨圖，從人員、設(shè)備、方法、外界4方面列出相關(guān)近端原因，再進(jìn)行深層挖掘，以明確該事件發(fā)生的根本原因[4]。找出與事件有關(guān)的關(guān)鍵原因，經(jīng)討論、投票，最后確定6條近端原因，分別為：(1)醫(yī)生未與護(hù)士、患者交代清楚胰島素泵使用注意事項(xiàng)；(2)值班護(hù)士未將患者檢查與佩戴胰島素泵聯(lián)系起來(lái)；(3)患者M(jìn)RI檢查申請(qǐng)單未與佩戴胰島素泵溫馨提示卡固定；(4)設(shè)備多，新進(jìn)工作人員對(duì)專(zhuān)科器材不了解；(5)MRI工作人員責(zé)任心不強(qiáng)；(6)MRI工作人員未見(jiàn)過(guò)胰島素泵。

原因分析魚(yú)骨圖見(jiàn)圖1，近端原因分析見(jiàn)圖2。

3 根本原因剖析

通過(guò)反復(fù)提問(wèn)，揭開(kāi)問(wèn)題的表象，達(dá)到探究問(wèn)題根本原因的目的[2]。RCA小組成員一致認(rèn)為本事件發(fā)生的根本原因有：(1)醫(yī)患溝通欠缺；(2)新員工培訓(xùn)不到位；(3)MRI檢查溫馨提示無(wú)效；(4)新進(jìn)設(shè)備未全院通知；(5)新進(jìn)工作人員沒(méi)經(jīng)驗(yàn)；(6)相關(guān)科室缺乏溝通。需要注意的是，對(duì)因?yàn)槿藶橐蛩鼗蛄鞒滩町愐鸬脑?，?yīng)繼續(xù)向上追溯，如果流程執(zhí)行失敗，可以進(jìn)一步探討流程設(shè)計(jì)的合理性和嚴(yán)謹(jǐn)性[1]。

4 對(duì)策擬定與實(shí)施

RCA小組經(jīng)過(guò)資料收集、事件細(xì)節(jié)評(píng)估以及客觀反思，發(fā)現(xiàn)患者攜帶胰島素泵進(jìn)行影像學(xué)檢查流程存在系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)，需要優(yōu)化和改進(jìn)。針對(duì)本次事件反映的問(wèn)題，制定改進(jìn)措施如下：

4.1針對(duì)醫(yī)患溝通欠缺

(1)進(jìn)行溝通技巧培訓(xùn)；(2)開(kāi)展多形式宣教；(3)宣教后及時(shí)評(píng)價(jià)。組長(zhǎng)每周抽查，到病房詢(xún)問(wèn)患者是否知曉。

4.2針對(duì)新員工培訓(xùn)不到位

(1)將患者帶胰島素泵行影像學(xué)檢查納入新員工培訓(xùn)內(nèi)容；(2)對(duì)新員工帶泵行影像學(xué)檢查流程進(jìn)行考試；(3)全科醫(yī)務(wù)人員遵照?qǐng)?zhí)行。組長(zhǎng)對(duì)患者進(jìn)行跟蹤檢查，查看有無(wú)落實(shí)帶泵檢查流程。

4.3針對(duì)溫馨提示無(wú)效

(1)溫馨提示與申請(qǐng)單固定，申請(qǐng)單注明“患者帶泵請(qǐng)取泵后再檢查”；(2)在胰島素泵貼警示標(biāo)識(shí)，嚴(yán)禁帶泵入磁共振、CT、X線(xiàn)室；(3)在影像科制作標(biāo)牌，注明嚴(yán)禁攜帶物品及檢查注意事項(xiàng)；(4)制作圖文并茂的溫馨提示卡片，懸掛于患者床邊；(5)制定“帶胰島素泵檢查流程”(圖3)，懸掛于病房顯眼處。組長(zhǎng)每周隨機(jī)抽查醫(yī)生影像學(xué)申請(qǐng)單，查看有無(wú)與溫馨提示單固定，有無(wú)注明“患者帶泵請(qǐng)取泵后再檢查”，檢查標(biāo)牌與溫馨提示卡片是否制作并懸掛。

4.4針對(duì)新進(jìn)設(shè)備未全院通知

新進(jìn)設(shè)備若與其他科室有關(guān)聯(lián)，設(shè)備科通過(guò)短信平臺(tái)或OA平臺(tái)在全院通知。

圖3 帶胰島素泵檢查流程

4.5針對(duì)新進(jìn)員工缺乏經(jīng)驗(yàn)

(1)增強(qiáng)責(zé)任心，避免只求速度不求質(zhì)量；(2)運(yùn)用經(jīng)典案例對(duì)新員工進(jìn)行培訓(xùn)。組長(zhǎng)每月不定期對(duì)新員工進(jìn)行提問(wèn)，并查看培訓(xùn)記錄。

4.6針對(duì)相關(guān)科室缺乏溝通

(1)內(nèi)分泌科對(duì)影像科工作人員進(jìn)行胰島素泵實(shí)物講解；(2)內(nèi)分泌科與影像學(xué)科組織共同學(xué)習(xí)。

5 追蹤評(píng)價(jià)

由組長(zhǎng)對(duì)措施執(zhí)行情況進(jìn)行抽查，效果良好。2016年4月抽查10名患者，均知曉行影像學(xué)檢查前應(yīng)卸下胰島素泵；2016年5月抽查5份帶泵患者檢查申請(qǐng)單，5份均已備注攜帶胰島素泵部位，檢查前請(qǐng)卸泵，并與溫馨提示單固定；2016年6月抽查3名新進(jìn)員工，帶胰島素泵檢查流程均合格；2016年7月抽查5名影像科工作人員，均知曉患者帶胰島素泵注意事項(xiàng)。

同時(shí)，對(duì)內(nèi)分泌科及影像科工作人員共40人進(jìn)行胰島素泵相關(guān)知識(shí)考核，并調(diào)查患者滿(mǎn)意度。所得資料采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，等級(jí)資料采用兩個(gè)獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)方法進(jìn)行分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P>0.05為無(wú)顯著性差異，P≤0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)實(shí)施RCA前后各科胰島素泵使用知識(shí)考核成績(jī)進(jìn)行對(duì)比發(fā)現(xiàn)，RCA實(shí)施后，內(nèi)分泌科及影像科工作人員全部掌握胰島素泵使用知識(shí)，明顯高于實(shí)施前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-4.076,P=0.00)。對(duì)實(shí)施RCA前后患者對(duì)護(hù)理工作滿(mǎn)意度進(jìn)行對(duì)比發(fā)現(xiàn)，RCA實(shí)施后，患者及家屬對(duì)護(hù)理工作滿(mǎn)意度提高至90%，明顯高于實(shí)施前(60%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-3.169，P=0.002<0.05)。

6 結(jié)論

在臨床工作中，不可避免地會(huì)發(fā)生一些不可預(yù)知的不良事件。偶然發(fā)生的意外事件，總是因?yàn)樵诙鄬用娴亩鄠€(gè)工作環(huán)節(jié)中存在潛在失誤，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)、攔截，造成嚴(yán)重的后果[4]。工作的失誤是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，與人為因素、設(shè)備因素、可控或不可控的外在環(huán)境因素、機(jī)構(gòu)管理制度因素等有著密切關(guān)系[5]。近年來(lái)，RCA已被國(guó)際醫(yī)療界普遍認(rèn)為是提升患者安全的重要方法之一。它能夠針對(duì)已發(fā)生的不良事件進(jìn)行回顧性分析，更加容易找出不良事件發(fā)生的根本原因，有利于發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)管理缺陷，為制定干預(yù)措施提供正確的方向[6-7]。本研究中，通過(guò)根因分析，找出不良事件發(fā)生的根本原因，并對(duì)發(fā)生原因逐一制定應(yīng)對(duì)措施，安排專(zhuān)人定時(shí)檢查、考核，增強(qiáng)了醫(yī)務(wù)人員安全意識(shí)，從根源上杜絕了此類(lèi)事件的再次發(fā)生。該管理方法改變了管理者的管理理念和處理問(wèn)題的方法，使管理者的管理理念由“過(guò)錯(cuò)在人”轉(zhuǎn)變?yōu)椤斑^(guò)錯(cuò)在流程”[8]，當(dāng)問(wèn)題發(fā)生時(shí)，更多地考慮現(xiàn)行流程有無(wú)漏洞、如何優(yōu)化。這種無(wú)懲罰的不良事件報(bào)告制度，鼓勵(lì)員工將發(fā)生的不良事件積極上報(bào)主管部門(mén)，便于主管部門(mén)及時(shí)對(duì)不良事件進(jìn)行根本原因分析，以發(fā)現(xiàn)工作中潛在的不安全問(wèn)題，進(jìn)一步優(yōu)化工作流程，完善工作制度，減輕工作人員心理壓力，增強(qiáng)工作積極性，讓不良事件由負(fù)面事件轉(zhuǎn)變?yōu)閷氋F的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，營(yíng)造“人人當(dāng)家作主，人人參與安全管理”的氛圍，培養(yǎng)科室人員的主人翁意識(shí)[9]，也加強(qiáng)了管理者與被管理者、醫(yī)護(hù)之間的溝通、團(tuán)結(jié)、協(xié)作關(guān)系，提高了小組成員的執(zhí)行力及依從性。在患者安全日益受到重視的當(dāng)前，雖然RCA不能阻止錯(cuò)誤的發(fā)生，但仍然能起到亡羊補(bǔ)牢的作用[10]。采用RCA檢查醫(yī)護(hù)工作流程中潛在的不安全因素，能更好地確?；颊甙踩?，提高患者滿(mǎn)意度。

[1] 盛文佳，金可可，曹艷佩，等.根本原因分析法實(shí)踐研究[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2011，18(1)：20-23.

[2] 丁 勇，葉大煒，袁 方，等.根本原因分析法(RCA)在醫(yī)療不良事件分析中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)院，2015，19(5)：41-42.

[3] 張萃鰲，任雪松，王亞新，等. PDCA 循環(huán)管理聯(lián)合根本原因分析法在Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用中的應(yīng)用[J].中國(guó)藥房，2015，26(17)：2420-2422.

[4] 唐 輝，侯 寧.醫(yī)院用藥差錯(cuò)的系統(tǒng)分析與對(duì)策[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2015，35(3)：256-257.

[5] 鄭小偉，王 泠.根本原因分析在護(hù)理安全管理中的應(yīng)用[J].中國(guó)護(hù)理管理，2009，19(6)：66-68.

[6] 姜小鷹．護(hù)理管理理論與實(shí)踐[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：292.

[7] 張 華，王愛(ài)玲.不良事件根本原因分析法及應(yīng)用[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2011,8(23)：30-31.

[8] 黃玉華，劉 莉.根本原因分析法在消毒供應(yīng)中心質(zhì)量管理中的應(yīng)用[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2011,17(20)：2582-2585.

[9] 董明芬，林愛(ài)寶，韓艷萍.根本原因分析法在防控用藥錯(cuò)誤中的應(yīng)用[J].醫(yī)院管理論壇，2013,30(9)：20-22.

[10] 辛翠娟，王 洪，高永梅，等.RCA分析法在嬰幼兒靜脈留置針繃帶固定引起壓瘡中的應(yīng)用[J].中國(guó)組織工程研究，2014(S1)：132-133.

One case of adverse event of insulin pump magnetization by MRI examination in the Department of Endocrinology was analyzed. According to the RCA procedure, the root causes of the occurrence of the event was analyzed from the aspects of incident time sequence, fish bone map, risk prevention and control measures, tracking and evaluation. The work process was optimized, and appropriate countermeasures was developed. Basically, the occurrence of such adverse event was completely eradicated, the safety awareness of employees was improved, and the patient satisfaction level was improved.

MRI Examination; Insulin Pump；Magnetization; Adverse Events

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.5.18

謝樹(shù)英贛州市人民醫(yī)院 江西 贛州 341000

RootCauseAnalysisofOneCaseofAdverseEventofInsulinPumpMagnetizationbyMRI/XIEShuying.//ChineseHealthQualityManagement，2017,24(5):53-55,66

謝樹(shù)英：贛州市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科主管護(hù)師

E-mail： 1172223293@qq.com

2016-10-19

修回日期：2016-11-08

責(zé)任編輯：吳小紅