馬恩++王宗社+++舒端朝++王小軍++趙龍

[摘要] 目的 探討重癥心臟瓣膜病患者人工心臟瓣膜置換術(shù)后影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素。 方法 回顧性分析2014年1月～2016年12月于寶雞市中心醫(yī)院行人工心臟瓣膜置換術(shù)的200例重癥瓣膜病患者的臨床資料，分析影響患者術(shù)后預(yù)后的危險(xiǎn)因素。 結(jié)果 200例患者術(shù)后均定期隨訪，平均隨訪時(shí)間為（18.2±6.7）個(gè)月，其中死亡28例，存活172例。單因素分析結(jié)果顯示，人工瓣膜置換術(shù)后，存活者的年齡、體重指數(shù)、心功能分級(jí)、術(shù)前合并糖尿病和腎病、原發(fā)病、術(shù)前心臟手術(shù)史、手術(shù)方式、體外循環(huán)時(shí)間、動(dòng)脈阻斷時(shí)間等與死亡患者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。Logistic多因素回歸分析結(jié)果顯示，年齡>60歲、體重指數(shù)<20 kg/m2或>35 kg/m2、心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)、術(shù)前合并糖尿病或糖尿病腎病、術(shù)前心臟手術(shù)史、體外循環(huán)時(shí)間≥160 min及動(dòng)脈阻斷時(shí)間≥120 min均是重癥心臟瓣膜病患者人工瓣膜置換術(shù)后預(yù)后的影響因素（P < 0.05）。 結(jié)論 重癥心臟瓣膜病患者人工瓣膜置換術(shù)后的預(yù)后情況受多種因素的影響，臨床上應(yīng)針對(duì)這些危險(xiǎn)因素采取積極有效的應(yīng)對(duì)措施，以改善患者的預(yù)后情況。

[關(guān)鍵詞] 重癥心臟瓣膜?。蝗斯ば呐K瓣膜置換術(shù)；預(yù)后；危險(xiǎn)因素

[中圖分類號(hào)] R542.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）09（b）-0064-04

Analysis of the risk factors affecting prognosis of patients with advanced valvular hear disease afterartificial cardiac valve replacement

MA En WANG Zongshe SHU Duanchao WANG Xiaojun ZHAO Long

Department of Cardiac Surgery， Baoji Central Hospital， Shaanxi Province， Baoji 721008， China

[Abstract] Objective To explore the risk factors affecting the prognosis of patients with advanced valvular hear disease after artificial cardiac valve replacement. Methods From January 2014 to December 2016， in Baoji Central Hospital， the clinical data of 200 patients with advanced valvular hear disease were retrospectively analyzed， the risk factors affect the postoperative prognosis of patients were analyzed. Results Regular follow-up was carried among all the 200 pa？鄄tients， the average follow-up time was （18.2±6.7） months， and 28 cases dead and 172 cases survived. Single factor analysis results showed that age， body mass index， cardiac functional grading， combined diabetes and kidney disease preoperative， protopathy，history of preoperative cardiac surgery， operation method， cardiopulmonary bypass time， time of arterial blocking between survival and dead patients had statistically significant difference （P < 0.05）. Logistic multiple factors regression analysis results showed that age>60 years， body mass index<20 kg/m2 or >35 kg/m2， cardiac functional grade Ⅲ-Ⅳ， combined diabetes and kidney disease preoperative， protopathy，history of preoperative cardiac surgery， cardiopulmonary bypass time≥160 min， time of arterial blocking≥120 min were the influence factors ofprognosis of patients with severe valvular heart disease after artificial valve replacement. Conclusion Prognosis of patients with advanced valvular hear disease after artificial cardiac valve replacement can be influenced by many factors， so the positive and effective measures should be taken out to cope with the situation aimed at these factors，and to improve the prognosis of patients.endprint

[Key words] Advanced valvular hear disease； Artificial heart valve replacement； Prognosis； Risk factors

心臟瓣膜病是我國(guó)常見的一種心臟疾病，是指二尖瓣、三尖瓣、主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣的瓣膜因風(fēng)濕熱、黏液變性、退行性改變、缺血性壞死、感染或創(chuàng)傷以及先天性畸形等出現(xiàn)了病變，影響血液的正常流動(dòng)，從而造成心臟功能異常，最終導(dǎo)致心力衰竭的單瓣膜或多瓣膜病變。心臟瓣膜病的原發(fā)病中以風(fēng)濕熱導(dǎo)致的瓣膜損害最為常見，而隨著我國(guó)人口老齡化的加重，老年退行性瓣膜病及冠心病、心肌梗死等疾病引起的瓣膜病變?cè)絹?lái)越常見。對(duì)于心臟瓣膜病的治療，臨床上主要采用內(nèi)科治療、外科手術(shù)治療和介入治療，手術(shù)治療中的人工心臟瓣膜置換或瓣膜成形術(shù)是心臟瓣膜病的根治方法[1-2]，每年。重癥心臟瓣膜?。ˋVHD）是由于多瓣膜受損時(shí)間長(zhǎng)，心肌長(zhǎng)期處于高負(fù)荷、超耗能狀態(tài)，從而使心肌細(xì)胞大量損害，部分變化呈不可逆狀態(tài)，因此這類患者手術(shù)治愈率較低、死亡率較高[3-4]。因此筆者分析寶雞市中心醫(yī)院心（以下簡(jiǎn)稱“我院”）外科行人工心臟瓣膜置換術(shù)的200例重癥瓣膜病患者的資料，分析其預(yù)后及影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素，從而為臨床制定針對(duì)性的防治措施提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年1月～2016年12月我院行人工心臟瓣膜置換術(shù)的200例重癥瓣膜病患者的臨床資料，所有患者均經(jīng)心臟彩超檢查明確瓣膜病變，均于術(shù)后定期隨訪，排除非心臟功能引起死亡的病例?；颊咧心?11例，女89例，年齡35～75歲，平均（42.7±10.2）歲；原發(fā)?。喝毖孕陌昴げ?7例，風(fēng)濕性心臟瓣膜病72例，感染性心內(nèi)膜炎48例，退行性心臟瓣膜病33例。術(shù)前美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)139例，Ⅲ～Ⅳ級(jí)61例；手術(shù)方式：主動(dòng)脈瓣置換術(shù)37例，二尖瓣置換術(shù)61例，主動(dòng)脈瓣并二尖瓣置換術(shù)55例，主動(dòng)脈瓣、二尖瓣置換術(shù)+三尖瓣成形術(shù)47例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者和/或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

收集患者的年齡、性別、體重指數(shù)、原發(fā)病、NYHA分級(jí)、術(shù)前合并癥、術(shù)前心臟手術(shù)史、手術(shù)方式、左心室射血分?jǐn)?shù)、肺動(dòng)脈高壓、心房顫動(dòng)及手術(shù)情況等臨床資料，根據(jù)患者的隨訪結(jié)果比較存活及病死患者的各項(xiàng)臨床資料，分析重癥心臟瓣膜病患者人工瓣膜置換術(shù)后預(yù)后的影響因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 17.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。采用Logistic多因素回歸分析重癥心臟瓣膜病患者人工瓣膜置換術(shù)后預(yù)后的影響因素。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 重癥心臟瓣膜病患者人工瓣膜置換術(shù)后預(yù)后影響因素單因素分析結(jié)果

200例患者術(shù)后均定期隨訪，平均隨訪時(shí)間（18.2±6.7）個(gè)月，其中死亡28例，占14.0%，存活172例。單因素分析結(jié)果顯示：人工瓣膜置換術(shù)后存活的重癥心臟瓣膜病患者的年齡、體重指數(shù)、心功能分級(jí)、術(shù)前合并糖尿病和腎病、原發(fā)病、術(shù)前心臟手術(shù)史、手術(shù)方式、體外循環(huán)時(shí)間、動(dòng)脈阻斷時(shí)間等與病死患者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.2重癥心臟瓣膜病患者瓣膜置換術(shù)后預(yù)后影響因素多因素分析

將單因素分析后有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的各項(xiàng)指標(biāo)年齡、體重指數(shù)、心功能分級(jí)、術(shù)前合并糖尿病和腎病、原發(fā)病、術(shù)前心臟手術(shù)史、手術(shù)方式、體外循環(huán)時(shí)間、動(dòng)脈阻斷時(shí)間作為因變量，進(jìn)行Logistic多因素回歸分析，結(jié)果顯示年齡>60歲、體重指數(shù)<20 kg/m2或>35 kg/m2、心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)、術(shù)前合并糖尿病或糖尿病腎病、術(shù)前心臟手術(shù)史、體外循環(huán)時(shí)間≥160 min及動(dòng)脈阻斷時(shí)間≥120 min均是重癥心臟瓣膜病患者人工瓣膜置換術(shù)后預(yù)后的影響因素（P < 0.05）。見表2。

3 討論

1954年，蘭錫純教授首次實(shí)施了二尖瓣狹窄閉式分離手術(shù)，標(biāo)志我國(guó)進(jìn)入心內(nèi)閉式手術(shù)階段，此后外科手術(shù)治療心臟瓣膜疾病在我國(guó)得到了廣泛的應(yīng)用和發(fā)展，但術(shù)后死亡率仍較高，大量研究顯示，分析心臟瓣膜病患者術(shù)后死亡的危險(xiǎn)因素，并采取針對(duì)性的預(yù)防措施，可有效改善患者的預(yù)后及術(shù)后生活質(zhì)量[5-7]。

影響心臟瓣膜病術(shù)后死亡的危險(xiǎn)因素很多，研究顯示[8]，術(shù)后24 h酸中毒是重癥心臟瓣膜病術(shù)后住院期間死亡發(fā)生的危險(xiǎn)因素，考慮有以下幾個(gè)方面的原因：①長(zhǎng)時(shí)間體外循環(huán)。體外循環(huán)本身可引起全身炎癥反應(yīng)、電解質(zhì)紊亂和缺血再灌注損傷，特別是腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素等炎癥介質(zhì)的釋放，易引起多器官功能障礙，導(dǎo)致死亡。且體外循環(huán)時(shí)間愈長(zhǎng)，電解質(zhì)出現(xiàn)紊亂的可能性愈大，而電解質(zhì)紊亂特別是低鉀、低鎂，可引起心肌電活動(dòng)異常，導(dǎo)致心律失常[9-10]，本次研究結(jié)果也顯示，病死患者中體外循環(huán)時(shí)間≥160 min者17例，占比60.71%（17/28），明顯高于存活患者，且多因素回歸結(jié)果也顯示其為導(dǎo)致重癥瓣膜病患者術(shù)后不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素。侯曉彤等[11]的研究結(jié)果也顯示，老年人瓣膜病患者近2年手術(shù)病死率已接近5%，并行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、主動(dòng)脈瓣和二尖瓣雙瓣手術(shù)、術(shù)后急性腎衰需要透析、體外循環(huán)時(shí)間長(zhǎng)、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間長(zhǎng)是住院病死率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。Karim等[12]研究發(fā)現(xiàn)停。②瓣膜病變的患者因心肌血流動(dòng)力學(xué)改變而致心臟形態(tài)改變、心肌收縮強(qiáng)度及功能，心臟手術(shù)相關(guān)性腎損傷的的發(fā)生率及預(yù)后與體外循環(huán)時(shí)間具有一定的相關(guān)性。③酸中毒。術(shù)后酸中毒可致循環(huán)不穩(wěn)定，引起全身器官的缺血、缺氧，缺氧又加劇酸中毒，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致多器官功能衰竭及心跳驟下降，尤其是當(dāng)患者合并缺血性心臟疾病或原發(fā)性病即為缺血性心瓣膜病時(shí)，缺血導(dǎo)致心肌營(yíng)養(yǎng)受到明顯影響，加劇心室壁運(yùn)動(dòng)下降，導(dǎo)致心排血量降低[13-17]。endprint

Fornari等[18]研究結(jié)果顯示，三尖瓣手術(shù)、二尖瓣置換術(shù)、左心室射血分?jǐn)?shù)<30%，糖尿病、心房顫動(dòng)、肺動(dòng)脈高壓、血清肌酸酐>1.4 mg/dL、有心臟手術(shù)史、體循環(huán)動(dòng)脈高壓、功能分級(jí)Ⅲ～Ⅳ、冠狀動(dòng)脈架橋術(shù)、年齡>70歲、充血性心力衰竭、女性是心臟瓣膜病患者人工瓣膜置換術(shù)后預(yù)后的影響因素，多變量邏輯回歸獨(dú)立因素確定，心臟瓣膜病患者人工瓣膜置換術(shù)后獨(dú)立危險(xiǎn)因素為二尖瓣替換、三尖瓣手術(shù)、糖尿病、年齡>70歲、冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)、以前的心臟手術(shù)、體循環(huán)動(dòng)脈高壓。本次研究結(jié)果也顯示，年齡>60歲、心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)、術(shù)前合并糖尿病或糖尿病腎病、術(shù)前心臟手術(shù)史、體外循環(huán)時(shí)間≥160 min及動(dòng)脈阻斷時(shí)間≥120 min均是重癥心臟瓣膜病患者人工瓣膜置換術(shù)后預(yù)后的影響因素（P < 0.05）。此外，術(shù)前貧血是影響主動(dòng)脈瓣手術(shù)患者術(shù)后發(fā)病率和死亡率常見且重要的潛在的危險(xiǎn)因素[19-20]；Johnson等[21]發(fā)現(xiàn)認(rèn)為，與正常體重相比，體重過輕、和病態(tài)肥胖患者比較，超重和肥胖患者的死亡率及不良圍術(shù)期心臟手術(shù)后的結(jié)果較低，肥胖組患者30 d、1年和5年生存率最高，圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率最低，體重不足和病態(tài)肥胖患者有較高的死亡率和發(fā)病率。本次研究中，術(shù)后病死患者中體重指數(shù)<20 kg/m2或>35 kg/m2者多于20～35 kg/m2者，進(jìn)一步印證了以上結(jié)論。

綜上，重癥心臟瓣膜病患者人工瓣膜置換術(shù)后的預(yù)后情況受多種因素的影響，臨床上應(yīng)針對(duì)這些危險(xiǎn)因素采取積極有效的應(yīng)對(duì)措施，以改善患者的預(yù)后情況。

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（收稿日期：2017-06-10 本文編輯：蘇 暢）endprint