沈鵬悅+++劉曉珊+++李瑞鋒

[摘要] 開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是我國醫(yī)改中的一項(xiàng)重要舉措，對于實(shí)現(xiàn)基層首診、分級診療，轉(zhuǎn)變醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式具有重要意義。本文對我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)發(fā)展的政策和歷史進(jìn)程進(jìn)行梳理，從家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的覆蓋情況、服務(wù)內(nèi)容和家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)配置及管理方式三個角度分析我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)發(fā)展現(xiàn)狀，最后提出了探索符合居民需求的簽約服務(wù)內(nèi)容和加強(qiáng)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)建設(shè)管理等建議。為探索符合居民需求的簽約服務(wù)模式，建立家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度提供參考。

[關(guān)鍵詞] 家庭醫(yī)生；簽約服務(wù)；政策；分級診療

[中圖分類號] R197.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）09（b）-0169-04

An analysis of development status of family doctor's contract service in China

SHEN Pengyue LIU Xiaoshan LI Ruifeng

College of Management， Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100029， China

[Abstract] Carrying out the contract service of family doctor is an important measure in China's medical system reform， which is of great significance to realize the first-class diagnosis， hierarchical medical and change the mode of medical and health services. This article combs the policy documents and the historical process of the development of the contract service of the family doctor， and analyzes the current situation of family doctor's contract service from three aspects of the coverage of family doctor's contract service， the service content and the arrangement and management of the family doctor. Finally， this article puts forward suggestions such as exploring the contract service contents in line with the needs of residents and strengthening the construction and management of family doctors. To explore the service model that meets the needs of the residents， for establishing the family doctor's contract service system to provide a reference.

[Key words] Family doctor； Contract service； Policy； Hierarchical medical

2016年6月，國務(wù)院醫(yī)改辦、國家衛(wèi)生計生委等七部門聯(lián)合出臺《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》（國醫(yī)改辦發(fā)[2016]1號），為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)發(fā)展明確了目標(biāo)，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)上升到國家戰(zhàn)略層面[1-2]，作為分級診療的關(guān)鍵點(diǎn)，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是落實(shí)醫(yī)改政策的體現(xiàn)，是基層服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變。而我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)正處于探索階段，各地差異化較大[3]，不利于形成統(tǒng)一的規(guī)范化家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度。為此，本文對我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)發(fā)展的政策和歷史進(jìn)程進(jìn)行梳理，從家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的覆蓋情況、服務(wù)內(nèi)容和家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)配置及管理方式三個角度分析我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)發(fā)展現(xiàn)狀，為我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的推廣提供依據(jù)，為建立統(tǒng)一的家庭醫(yī)生制度提供政策建議，為實(shí)行分級診療打好基礎(chǔ)。

1 我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)發(fā)展現(xiàn)狀

1.1 我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)探索階段

早在2006年《國務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》（國發(fā)[2006]10號）就提出要以社區(qū)、家庭和居民為服務(wù)對象，以主動服務(wù)、上門服務(wù)為主，開展診療服務(wù)。隨之，2007年，上海市長寧區(qū)作為我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革的先行試點(diǎn)區(qū)[4]，率先提出了實(shí)施家庭責(zé)任醫(yī)生制度、提供家庭醫(yī)生服務(wù)的理念。2008年山東省青島市實(shí)行家庭醫(yī)生聯(lián)系人制度[5]，居民按平等自愿的原則與社區(qū)簽訂《基本醫(yī)療保險社區(qū)家庭醫(yī)生聯(lián)系人服務(wù)協(xié)議》，明確各自的權(quán)利和義務(wù)，個別地區(qū)開始試點(diǎn)探索家庭醫(yī)生服務(wù)。

1.2 我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)發(fā)展階段

自2009年中共中央、國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)[2009]6號），強(qiáng)調(diào)主動、連續(xù)與責(zé)任制服務(wù)，全面發(fā)展家庭責(zé)任醫(yī)生服務(wù)的各種模式。深圳市2009年印發(fā)了《深圳市實(shí)施家庭醫(yī)生責(zé)任制項(xiàng)目試點(diǎn)方案》[6]提出試點(diǎn)家庭醫(yī)生責(zé)任制。上海市2010年總結(jié)試點(diǎn)（長寧、浦東、徐匯）經(jīng)驗(yàn)，并在全區(qū)推廣，2011年將家庭責(zé)任醫(yī)生制作為上海醫(yī)改五大基礎(chǔ)性工程之一[7]，在長寧等10個區(qū)啟動了家庭醫(yī)生制度試點(diǎn)。同期，北京市出臺了《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生改革與管理工作的意見》，提出開展家庭醫(yī)生式服務(wù)試點(diǎn)工作，2010年在東城、西城及豐臺3個區(qū)進(jìn)行試點(diǎn)工作[8]，隨后在全市16區(qū)推廣社區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。

我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在政府支持下不斷推進(jìn)，2011年國務(wù)院23號文件《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》明確提出實(shí)行全科醫(yī)生簽約服務(wù)，2012年10月國務(wù)院醫(yī)改辦確立上海市長寧區(qū)、北京市西城區(qū)、武漢市等10個國家級試點(diǎn)地區(qū)，進(jìn)一步推行“6+X”式的全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)方式和服務(wù)模式改革，探索建立家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式[9]。2015年國務(wù)院辦公廳《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》明確基層簽約服務(wù)制度為建立健全分級診療的保障機(jī)制。2016年6月，國務(wù)院醫(yī)改辦等七部門聯(lián)合出臺《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》，要求進(jìn)一步加快推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，目前全國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作初具規(guī)模，已有27個省（區(qū)、市）印發(fā)了推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)性文件或?qū)嵤┓桨浮?/p>

2 我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)發(fā)展成果

2.1 簽約服務(wù)覆蓋率與地區(qū)差異

為基本實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度全覆蓋的目標(biāo)，各地均積極探索家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，落實(shí)政策要求，擴(kuò)大簽約率。例如，北京市衛(wèi)生計生委基層衛(wèi)生處、社管中心數(shù)據(jù)顯示，2011年3月起，北京市16個區(qū)縣全面啟動家庭醫(yī)生式服務(wù)，到9月服務(wù)團(tuán)隊(duì)增加2448個，累計簽約人數(shù)增加71.15萬，家庭醫(yī)生服務(wù)得到全面、快速的推廣，到2016年簽約率達(dá)33.5%，超過要求達(dá)到的指標(biāo)，截至2017年3月，全市累計常住人口簽約率35%。

國家文件要求2017年，一般人群覆蓋率達(dá)30%以上，重點(diǎn)人群需達(dá)60%以上。但統(tǒng)計顯示，各地簽約覆蓋情況差距較大。如江蘇省簽約率雖達(dá)到32.14%，為樣本地區(qū)中相對中等水平，但其重點(diǎn)人群簽約率僅44.8%（< 60%），而浙江省衛(wèi)計委基層處數(shù)據(jù)顯示其簽約率為樣本地區(qū)最低值（< 30%），但重點(diǎn)人群簽約率高達(dá)68.79%（表1）[10-18]?？梢?，我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)簽約率不斷提高，但各地簽約覆蓋情況差距大，根據(jù)實(shí)際情況，各地正探索符合地區(qū)特色的具體政策。

2.2 各地區(qū)間服務(wù)形式與服務(wù)內(nèi)涵

為鼓勵居民簽約，各地出臺一系列優(yōu)先政策，主要體現(xiàn)在就醫(yī)、轉(zhuǎn)診、用藥、醫(yī)保等方面。如上海、成都等地簽約居民均可通過預(yù)約方式優(yōu)先獲得門診服務(wù)，通過綠色通道優(yōu)先轉(zhuǎn)診等。一系列實(shí)用的優(yōu)先服務(wù)增強(qiáng)了簽約居民獲得感，滿足了居民多樣化的健康需求，但由于地區(qū)發(fā)展水平和居民需求的差異，難以實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一的服務(wù)內(nèi)容。

各地區(qū)在探索中基本保證了基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和健康管理服務(wù)，典型地區(qū)根據(jù)服務(wù)能力和需求設(shè)定了相關(guān)服務(wù)包，拓寬了簽約人群[19]。例如，青海省出臺《推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實(shí)施方案》，規(guī)定簽約服務(wù)以打包形式提供，包括基本公共衛(wèi)生、門診基本醫(yī)療和個性化需求服務(wù)包；山東、廣東等地的簽約服務(wù)包也分為基礎(chǔ)、初級、中級和高級服務(wù)包，拉開了服務(wù)的檔次和梯度，滿足群眾多元化健康需求。在保證基本服務(wù)一致的前提下，部分地區(qū)從重點(diǎn)人群和疾病入手設(shè)定服務(wù)內(nèi)容，但紛雜多樣的服務(wù)項(xiàng)目，既增加了家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的工作量，也不利于建立有效的評價標(biāo)準(zhǔn)（表2）[20-22]。

2.3 家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)人力資源與管理模式

在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)推進(jìn)的初級階段，社區(qū)面臨最大的難題就是家庭醫(yī)生人員緊缺，2015年我國全科醫(yī)生僅占醫(yī)生總數(shù)的6.6%，通過整合了社區(qū)衛(wèi)生資源，建立高效的團(tuán)隊(duì)，能夠順應(yīng)新時期醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展方向[23]，調(diào)動家庭醫(yī)生的工作積極性[24]，從而緩解全科醫(yī)生緊缺帶來的壓力，加快家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的深入推進(jìn)[25]。

各地在探索中形成了符合地區(qū)人力資源和管理方式的團(tuán)隊(duì)配置，有的借助社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）以全科醫(yī)生為依托，有的依靠家庭醫(yī)生及外包中心協(xié)同管理，還有的以全科醫(yī)生及其助理組成的小團(tuán)隊(duì)深入開展服務(wù)，極大地解決了人員不足、任務(wù)繁重的困難。如在羅湖改革中，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)涵蓋了健促員、心理醫(yī)生、營養(yǎng)師和外國高級顧問醫(yī)生等，形成了為居民提供多層次、多樣化健康服務(wù)的人才儲備，到2017年3月，羅湖醫(yī)院集團(tuán)院辦院管社康中心診療量同比增長94.6%，轄區(qū)常住人口家庭醫(yī)生簽約率達(dá)到47.4%[26]；廈門市家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)由健康管理師和三級醫(yī)院?？漆t(yī)生參與，全科醫(yī)生根據(jù)病情需要，幫助預(yù)約相應(yīng)的?？漆t(yī)師，提供可“三師共管”的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)。全市38家社區(qū)中心對慢性病人提供有效管理，截至2016年6月，糖尿病規(guī)范管理率和控制達(dá)標(biāo)率均提升了20%以上[27]。

3 結(jié)論與建議

3.1 增強(qiáng)簽約居民對家庭醫(yī)生的依從性

數(shù)據(jù)顯示，近幾年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)越來越得到重視，各地簽約率、簽約人數(shù)明顯上升，但究其質(zhì)量，依然存在“簽而不約”的現(xiàn)象[28]。根本上來說，主要源于我國基層衛(wèi)生服務(wù)能力有待提升，家庭醫(yī)生的診療水平有待提高，可通過對簽約對象的健康教育，使居民認(rèn)識到小病留在社區(qū)診治更節(jié)省時間和費(fèi)用，同時，為使居民及時得到高水平的衛(wèi)生服務(wù)，還需整合資源，推進(jìn)上下聯(lián)動的分級診療模式；另外，把握社區(qū)居民群體特點(diǎn)，從重點(diǎn)人群入手，發(fā)揮社區(qū)醫(yī)生與居民的就近優(yōu)勢，拉近雙方心理距離。

3.2 探索符合居民需求的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容

規(guī)范家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)涵，突出社區(qū)疾病預(yù)防保健功能，設(shè)立符合居民需求的服務(wù)包，相應(yīng)地調(diào)整醫(yī)保報銷目錄，探索將不同層級的服務(wù)包以相應(yīng)梯度納入醫(yī)保報銷范圍，特別是對家庭病床、康復(fù)醫(yī)療服務(wù)等居民確實(shí)需要的項(xiàng)目給予相應(yīng)補(bǔ)償；圍繞社區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)要求，通過優(yōu)化家庭醫(yī)生服務(wù)流程和方式，強(qiáng)化中醫(yī)藥在家庭醫(yī)生服務(wù)中的綜合利用，發(fā)揮中醫(yī)藥在“治未病”領(lǐng)域的主導(dǎo)作用，探索中醫(yī)藥服務(wù)提供的方式。

3.3 加強(qiáng)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)建設(shè)和管理

隨著各地區(qū)不斷試點(diǎn)與探索，家庭醫(yī)生服務(wù)內(nèi)涵不斷豐富，工作量大量增加[29]，且全科醫(yī)生缺口較大，影響了整個制度深入推進(jìn)和家庭醫(yī)生的工作積極性[30]。一方面，需要鼓勵醫(yī)院退休醫(yī)生和在職醫(yī)生加入到家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)；繼續(xù)加強(qiáng)人員培訓(xùn)，為簽約團(tuán)隊(duì)增加新生力量。另一方面，完善績效考核等配套政策，創(chuàng)新改善基層衛(wèi)生人員的激勵機(jī)制。此外，充分利用互聯(lián)網(wǎng)助力健康管理，通過可穿戴設(shè)備來進(jìn)行重點(diǎn)人群的指標(biāo)監(jiān)測，有效減少隨訪工作量；通過手機(jī)APP軟件等，并進(jìn)一步優(yōu)化信息系統(tǒng)，提升效率，并在數(shù)據(jù)統(tǒng)計、信息共享方面打造健康大數(shù)據(jù)理念。

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（收稿日期：2017-06-14 本文編輯：李岳澤）