王 雄，楊 薇，劉 峘＊＊，曾憲斌，莊 嚴，謝雁鳴

（1.北京市密云區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 郵編 101500；2.中國中醫(yī)科學院中醫(yī)臨床基礎醫(yī)學研究所 北京100700；3.中國人民大學統(tǒng)計學院 北京 100872；4.中國人民解放軍海軍總醫(yī)院 北京 100048）

真實世界病毒性肝炎死亡患者節(jié)氣與時辰規(guī)律分析＊

王 雄1，楊 薇2，劉 峘2＊＊，曾憲斌3，莊 嚴4，謝雁鳴1

（1.北京市密云區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 郵編 101500；2.中國中醫(yī)科學院中醫(yī)臨床基礎醫(yī)學研究所 北京100700；3.中國人民大學統(tǒng)計學院 北京 100872；4.中國人民解放軍海軍總醫(yī)院 北京 100048）

目的：探索病毒性肝炎死亡患者節(jié)氣與死亡時辰規(guī)律。方法：采集2003年12月至2011年8月全國20家三級甲等醫(yī)院40 681例病毒性肝炎住院患者信息，對患者死亡比例在節(jié)氣、時辰中的分布進行描述性分析，首次將中醫(yī)時間概念引入到病毒性肝炎患者的生存結局當中，并從中醫(yī)學及現(xiàn)代醫(yī)學角度對其相關性進行機理探討，為中醫(yī)理論與臨床的結合提供一種借鑒方法。結果：40 681例患者中，有治療結局的病毒性肝炎患者（部分頻數(shù)較高亞型）共36 547例，其中死亡386例，總死亡率為1.06%，其中乙型病毒性肝炎死亡患者308例，占總死亡人數(shù)的79.79%。患者在一年中大暑、寒露節(jié)氣死亡比例較高，分別為6.67%、6.4%，冬季最低約為3%。一天中死亡比例最高的時辰是申時（23.82%）、酉時（21.78%）。結論：病毒性肝炎患者死亡時間規(guī)律是：一年中在夏秋季節(jié)死亡比例較高，春季次之，冬季最低；一日之中金時（15點～19點）最高。

病毒性肝炎 節(jié)氣 時辰 時間醫(yī)學

病毒性肝炎是由感染肝炎病毒所引起的，以肝臟損害為主要表現(xiàn)，具有流行性廣，發(fā)病率高，傳染性強的一類疾病。據(jù)統(tǒng)計，全球每年死于病毒性肝炎的人數(shù)高達100萬[1]。在我國，病毒性肝炎的高發(fā)已經(jīng)嚴重影響到人民的生活健康，根據(jù)衛(wèi)生部發(fā)布的統(tǒng)計資料顯示，在法定報告的傳染病當中，病毒性肝炎的發(fā)病率和死亡率均占據(jù)首位，這也使得我國投入了比其他國家更多的社會成本來解決此類問題[2]。因此，關注與防治病毒性肝炎迫在眉睫。

本研究采用回顧性分析方法，首次對病毒性肝炎患者的死亡時間與中醫(yī)時間的相關性進行研究，并從中醫(yī)學及現(xiàn)代醫(yī)學角度對其相關性進行機理探討，為中醫(yī)理論與臨床的結合提供一種借鑒方法。此次研究收集全國20家三甲醫(yī)院的病毒性肝炎患者共36 547例，對其中有死亡結局的386例病例展開分析，重點討論死亡時間與時辰規(guī)律的關系，旨在為臨床工作中防治該疾病，力爭為患者轉(zhuǎn)變生存結局提供有益參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

數(shù)據(jù)來源于全國20家三級甲等醫(yī)院的住院病歷，由中國中醫(yī)科學院臨床基礎醫(yī)學研究所據(jù)此建立醫(yī)院信息系統(tǒng)（Hospital Information System，HIS）數(shù)據(jù)倉庫[3]，所采集病歷的時間范圍為2003年12月至2011年8月，主要采集內(nèi)容為患者一般信息（姓名、性別、年齡等），診斷信息（中西醫(yī)診斷及中醫(yī)辨證分型等）及醫(yī)囑信息3大部分。

1.2 納入和排除標準

1.2.1 納入標準

第一診斷為病毒性肝炎的患者。根據(jù)醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）數(shù)據(jù)倉庫所提示的真實世界中，關于病毒性肝炎診斷，共包括以下14個診斷亞型：病毒性肝炎（甲肝）/病毒性肝炎（甲肝，急性）；病毒性肝炎（乙肝）/病毒性肝炎（乙肝，急性）/病毒性肝炎（乙肝，慢性）；病毒性肝炎（丙肝）/病毒性肝炎（丙肝，急性）/病毒性肝炎（丙肝，慢性）；病毒性肝炎（丁肝）；病毒性肝炎（戊肝）/病毒性肝炎（戊肝，急性）；病毒性肝炎/病毒性肝炎（急性）/病毒性肝炎（慢性）。

1.2.2 排除標準

本研究的排除標準包括：①患者年齡≥100歲；②單次住院就診費用＜1 000元；③單次住院時間＞365天。

1.3 數(shù)據(jù)標準化

1.3.1 西醫(yī)診斷

將本研究所納入的14種診斷所對應的診斷編碼與國際疾病分類標準編碼ICD-10對診斷進行對比校正，確保所納入病例的準確性。

1.3.2 時間劃分標準

將所有患者的死亡時間進行公歷日轉(zhuǎn)化，并根據(jù)節(jié)氣進行死亡時間的節(jié)氣劃分（前后15天內(nèi)劃分為該節(jié)氣范圍）。將死亡日期的時間劃分為12個時辰，分別為子時（前日23：00至當日1：00）、丑時（1：00-3：00）、寅時（3：00-5：00）、卯時（5：00-7：00）、辰時（7：00-9：00）、巳時（9：00-11：00）、午時（11：00-13：00）、未時（13：00-15：00）、申時（15：00-17：00）、酉時（17：00-19：00）、戌時（19：00-21：00）、亥時（21：00-23：00）。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0、SAS9.3軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，對死亡患者的死亡季節(jié)、節(jié)氣、時辰計數(shù)進行卡方檢驗，統(tǒng)計結果以P＜0.05為有統(tǒng)計學差異。輔助作圖軟件為EXCEL2007。

表1 40 681例病毒性肝炎患者分類統(tǒng)計結果

2 結果

2.1 病毒性肝炎患者人口學特征

根據(jù)HIS所提供的數(shù)據(jù)，第一診斷為病毒性肝炎的患者共計41 180例，其中根據(jù)排除標準共排除499例（就診費用支出小于1 000元的患者共計488例，住院天數(shù)大于365天的共計1例），實際入組病例40 681例，由表1可見在所有病毒性肝炎患者中，乙型病毒性肝炎所占比例較大，約為77.29%（共計31 655例）。這與有關學者所調(diào)查2004-2012年我國病毒性肝炎流行病學調(diào)查的數(shù)據(jù)（82.125%）相一致[4]。

2.2 治療結局

在入組病例中，共計36 547例患者收錄了治療結局，去除缺失數(shù)據(jù)后，治療結局為“好轉(zhuǎn)”的比例最高為58.83%（共計21 500例）。進行性別、年齡分層后發(fā)現(xiàn)，病毒性肝炎的治療好轉(zhuǎn)率可能與性別及年齡無關。

表2 36 547例病毒性肝炎患者治療結局情況

圖1 患者死亡比例與24節(jié)氣關系

圖2 患者死亡比例與十二時辰關系

表3 五行劃分十二時辰后的死亡比例

2.3 死亡患者分析

2.3.1 一般情況

表2顯示，死亡患者共有386例，其中男性295例，女性82例，性別缺失9例。從年齡分層看，隨著年齡的增加，疾病的死亡率從呈上升趨勢，其中45-59歲年齡段開始，患者死亡比例（1.53%）開始高于全部患者總體死亡比例（1.06%），60-74歲年齡段的死亡比例為2.95%，75-89歲年齡段死亡率為7.72%。

2.3.2 死亡時間與季節(jié)分布

圖1所示為患者死亡比例與24節(jié)氣的雷達關系示意圖，是將所采集到的患者死亡時間轉(zhuǎn)換為24節(jié)氣中的一種，將所有可分析數(shù)據(jù)繪制在雷達平面圖上，以更為直觀的視角進行觀察死亡時間與季節(jié)、節(jié)氣的關系。如圖1所示，我們可以看出：病毒性肝炎患者在夏秋季節(jié)死亡比例偏高，在冬季則普遍偏低（卡方檢驗：χ2=8.335，P＜0.05）；在24節(jié)氣中大暑節(jié)氣死亡比例最高為6.67%（25例），其次是寒露節(jié)氣，其死亡比例為6.4%（24例）（卡方檢驗：χ2=33.434，P＞0.05）。

2.3.3 死亡時辰分布

根據(jù)患者具體死亡時間在1天24 h中所屬的時辰繪制死亡比例與時辰關系的雷達分布圖（圖2）。從雷達圖中我們可以更加直觀的看出，患者在申時，酉時的死亡比例較高，分別為23.82%，21.09%（卡方檢驗：χ2=322.917，P＜0.01）。

表3所示是將24時辰與五行相對應，以便于直觀的得出按五行劃分的時辰與死亡比例的關系。在圖2的基礎上可知，以五行分時辰，病毒性肝炎患者在金時（申酉之時，15：00-19：00）的死亡率最高。

3 討論

病毒性肝炎（Viral Hepatitis）是由肝炎病毒所引起的以肝細胞壞死變性和炎癥反應為主要特點的常見急性傳染病，屬于我國衛(wèi)生部頒布的乙類傳染病范疇。目前關于病毒性肝炎的分型主要包括以下五種：甲型、乙型、丙型、丁型、戊型[5]。在病毒性肝炎的眾多亞型中，乙型病毒性肝炎的危害最大，發(fā)病率及死亡率在總體患病人群中所占比例較高，乙肝晚期患者的疾病轉(zhuǎn)歸主要為肝硬化、肝硬化腹水、肝癌等，這種惡性的轉(zhuǎn)歸，也造成了乙肝的較高的死亡率。除此之外，造成該疾病死亡率升高的另一因素為重型病毒性的罹患，目前，重型病毒性肝炎無滿意治療方法，其死亡率在各型肝炎中居首位[6]，特別是急性重型病毒性肝炎死亡率高達70%以上[7]。重型肝炎常因癥狀較重，治療手段單一，病情復雜多變，疾病發(fā)展預后較差，常見不良預后為肝昏迷、上消化道大出血、肝腎綜合征、合并感染等[8]。本研究通過回顧性分析發(fā)現(xiàn)，病毒性肝炎患者的死亡率約為1.06%，這與有關文獻在北京順義調(diào)查的病毒性肝炎病死率（0.99%）相接近[9]。

3.1 病毒性肝炎患者死亡時間集中于夏秋季節(jié)

中醫(yī)理論講究“整體觀念”，“天人相應”，認為自然界的萬事萬物都是一個統(tǒng)一的有機整體，中醫(yī)理論指導下的時間概念如五行時間，時辰，節(jié)氣等與人體的生命活動也是有規(guī)律可循的。不少學者對中醫(yī)時間進行研究，并將其應用于養(yǎng)生和疾病的防治等諸多方面，并觀察出了人們的生老病死等各種生理活動都存在著一定的時辰規(guī)律性[10]?；谌绱瞬┐缶畹闹嗅t(yī)理論，我們進行了本次研究，并發(fā)現(xiàn)了一些規(guī)律：病毒性肝炎患者死亡時間與節(jié)氣和時辰有一定的關聯(lián)性。

病毒性肝炎歸屬于中醫(yī)的“黃疸”、“脅痛”、“郁證”和“積聚”等范疇[11]，其基本病機為：本虛標實。病理因素以濕熱邪毒為標，發(fā)病原因以正氣虧虛為本，正所謂“邪之所湊，其氣必虛”。夏秋季節(jié)，特別是大暑節(jié)氣，濕熱氤氳，暑氣彌漫，“暑多傷氣”，當此之時人體的正氣受到暑濕之氣有所虧損，若素體本虛，正氣不足，則更容易感受邪氣而發(fā)病，即所謂“內(nèi)外合邪”，導致病情加重?！端貑枴づK氣法時論篇》：“夫邪氣之客于身也，以勝相加，至其所生而愈，至其所不勝而甚，至于所生而持，自得其位而起。必先定五臟之脈，乃可言間甚之時，死生之期也。”

流行病學調(diào)查顯示，誘發(fā)病毒性肝炎較高死亡率的重癥型肝炎，其病情惡化的首要原因為在原發(fā)病的基礎上并發(fā)感染[7]，夏秋季節(jié)氣溫較高，各種病原微生物生長相對活躍，原本正氣不足的肝炎患者，有可能在此時并發(fā)感染，如呼吸道感染、泌尿系感染、腸道感染、皮膚感染等，若邪氣較為強大，正不敵邪，則加重病情，甚至引發(fā)死亡。而冬季氣溫相對偏低，微生物生長緩慢，不易感染。

3.2 病毒性肝炎患者死亡時間集中于金時（申酉時，15：00-19：00）

《素問·臟氣法時論篇》：“肝病者，平旦慧，下晡甚，夜半靜?！惫湃送ㄟ^長期的臨床觀察總結得出肝病患者“下晡甚”（下晡，申后五刻，即下午五時三刻）與本研究結論相一致。從中醫(yī)學角度分析看來，申酉之時在五行中屬金，金稟沉降肅殺之氣，而病毒性肝炎其性屬木，木得金氣而被克，故在金時死亡率較高。從現(xiàn)在醫(yī)學角度看，人的免疫系統(tǒng)在一天之中有規(guī)律的變化，在下午時有所下降，如感冒發(fā)燒等疾病也多在下午加重。病毒性肝炎患者多數(shù)肝功能受損，與自身免疫密切相關，受時間變化的影響，在下午表現(xiàn)比較明顯，因此死亡率多集中于金時。

有學者研究指出重癥肝硬化晚期患者的死亡高峰是在12點～18點，與本研究亦有相似之處。多數(shù)情況下，引起該疾病死亡的直接原因是上消化道出血，隨著患者一天當中的新陳代謝的進行，至午后時，機體的激素水平出現(xiàn)變化，腎上腺糖皮質(zhì)激素水平下降，應激能力下降，若此時出現(xiàn)情緒波動，兒茶酚胺水平增加，增加肝臟負擔，肝臟對其處理能力減慢，從而出現(xiàn)全身血流再分配，導致皮膚、胃腸粘膜血管收縮，內(nèi)臟血管擴張，回心血量增加，門靜脈壓力增高，另外，中午進食后胃蠕動增加，造成胃道靜脈壓力增高，眾多原因的影響導致血管破裂出血[12]。因此，在臨床工作中，對于病毒性肝炎，尤其是重癥肝炎患者，家屬探望患者時，盡量選在上午，以免患者出現(xiàn)情緒波動，誘發(fā)病情加重，另外醫(yī)護人員要加強下午時間對于患者的監(jiān)護，做好積極搶救工作。

3.3 研究的局限性

本研究通過回顧性分析，對HIS所提供數(shù)據(jù)進行針對性分析，數(shù)據(jù)量大，信息豐富，來源可靠，但是具有一定的局限性[3]。由于所研究疾病為病毒性肝炎，死亡率比較低，雖然入組的病例數(shù)龐大，但最終納入分析的病例數(shù)稍少，加之數(shù)據(jù)中一部分信息的缺失，可能會對本研究造成一定的偏倚。由于臨床病歷中合并疾病的普遍性，死亡患者不能僅歸屬于病毒性肝炎，可能是更加重型的合并疾病，如肝硬化或者肝癌直接導致的結果，因此也給本研究分析造成一定的偏倚。但本研究是目前國內(nèi)規(guī)模最大的病毒性肝炎住院患者人群資料、死亡人群特征及死亡事件分析，這些真實的數(shù)據(jù)可為臨床提供一定的參考。

4 總結

本研究將中醫(yī)時間概念引入到病毒性肝炎患者的生存結局當中，有助于將中醫(yī)理論與臨床相結合，具有一定的可操作性與實踐意義。通過對病毒性肝炎患者的死亡時間規(guī)律進行初步探索，我們認識到：病毒性肝炎患者死亡時間有規(guī)律可循，多集中在夏秋季節(jié)，且一日之中多集中于金時（申酉時，即15～19點），這為我們臨床對于該疾病的預防，治療及護理指明了一定的方向。隨著信息時代的到來，臨床醫(yī)生獲取更多的病例已經(jīng)成為可能，電子病歷正以一種新型的數(shù)據(jù)資源為我們提供龐大的數(shù)據(jù)平臺，我們要嘗試和完善以全數(shù)據(jù)為研究對象的研究思路與方法，避免數(shù)據(jù)選擇，減少人為因素的參與，減少信息的丟失[13]，最終實現(xiàn)所采集數(shù)據(jù)的精準可靠。

1 馬師雷,賀娟,高思華.從六氣角度探討病毒性肝炎與氣象因子的相關性及疾病預測模型.中華中醫(yī)藥雜志,2012,(4):823-827.

2 李杰,莊輝.病毒性肝炎流行病學進展.肝臟,2012,17(1):2-5.

3 王薇,黎元元,楊薇,等.基于HIS真實世界1219例肺癌患者死亡時間分析.中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志,2014,20(12):1698-1701.

4 楊麗春.2004-2012年我國法定病毒性肝炎流行病學特征分析.內(nèi)蒙古醫(yī)學雜志,2013,45(5):572-576.

5 尤金R希夫,邁克爾F索雷爾,威利斯C馬德里.希夫.肝臟病學.北京:化學工業(yè)出版社,2006.

6 中華醫(yī)學會傳染病與寄生蟲學會分會.肝病學分會.病毒性肝炎防治方案.中華肝臟病學雜志,2000,8(6):324-329.

7 胡素秋,熊良仕.46例重型病毒性肝炎死亡分析.川北醫(yī)學院學報,2002,17(2):13-14.

8 石淑仙,宋佩輝,齊興國,等.281例重癥病毒性肝炎死亡原因分析.同濟醫(yī)科大學學報,1985,(6):431-434.

9 張文增,冀國強,史繼新,等.1998-2008年北京順義區(qū)病毒性肝炎流行特征分析.中華疾病控制雜志,2010,14(11):1149-1151.

10黃榮.合并癥對老年Ⅲ期非小細胞肺癌患者預后的影響.廣西醫(yī)學,2012,34(7):871-872.

11凌琪華,陳建杰,徐文杰,等.慢性乙型肝炎患者中醫(yī)證型特點及分布規(guī)律的初探.中醫(yī)雜志,2011,(52):82.

12蘭生梅,劉素萍.重癥肝硬化死亡時間分析及臨床護理.實用護理雜志,1993,9(1):9-10.

13王俊文,趙英凱,王琦,等.中醫(yī)個體化診療療效評價現(xiàn)狀、方法與思路.世界科學技術中醫(yī)藥現(xiàn)代化雜志,2016,18(1):7-10.

Real WorldAnalysis of Law of Solar Terms DuringAYear and Time DuringADay in Mortality of Patients with Viral Hepatitis

Wang Xiong1,Yang Wei2,Liu Huan2,Zeng Xianbing3,Zhuang Yan4,Xie Yanming1
(1.Xiyuan Hospital,China Academy of Chinese Medical Sciences,Beijing 100091,China;2.Traditional Chinese Medicine Clinical Basic Medical Institute,China Academy of Chinese Medical Sciences,Beijing 100700,China;3.Statistics Institute of Renmin University of China,Beijing 100872,China;4.Chinese PLA General Hospital,Beijing 100048,China)

This study was aimed to explore the death rule of viral hepatitis patient according to the 24-calendar cycle and time.Information of 40 681 inpatients diagnosed as viral hepatitis from 20 triple-A hospitals in China were collected from December 2003 to August 2011.The death rule of viral hepatitis patient according to the 24-calendar cycle and time was analyzed.It is the first time to put traditional Chinese medicine(TCM)concept of time into survival ending.Its mechanism was explained from the aspects of both TCM and modern medicine.It provided a reference method to combine TCM theory and clinical practice.The results showed that among 40 681 patients,36 547 patients had treatment ending.Among them,386 patients were dead,with the total death rate of 1.06%;308 patients were diagnosed as viral hepatitis B,which was about 79.79%of the whole dead patients.The proportion of the death time is focused on the Great Heat and the Cold Dew,which is about 6.67%and 6.4%,respectively.And the percentage of death in the winter is lowest,which is about 3%.The highest percentage of death in one day is Shen-Shi(from 3 pm to 5 pm,23.82%)and You-Shi(from 5 pm to 7 pm,21.78%).It was concluded that the death rule of viral hepatitis patient was at the highest percentage in summer and autumn;that of the spring was the second;and that of the winter was the lowest.In one day,the highest percentage of death lies in Jin-Shi(from 3 pm to 7 pm).

Viral hepatitis,solar terms,one of the 12 two-hour periods of the day,chronomedicine

10.11842/wst.2017.07.007

R256.4

A

2016-12-16

修回日期：2017-06-12

＊ 中國中醫(yī)科學院自主選題項目“中藥上市后臨床再評價關鍵技術創(chuàng)新團隊”（No.PY1303），負責人：謝雁鳴

＊＊ 通訊作者：劉峘，副研究員，主要研究方向：中醫(yī)藥臨床評價。

（責任編輯：吳 朦，責任譯審：王 晶）