文/劉 曄

目前，業(yè)內尚未對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院形成統(tǒng)一的認識，對其理解常有出入。本文所講的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院基于開放式架構，在線醫(yī)生不拘于一家醫(yī)院、一個省市、甚至不拘于一個國家，藥品、器械、檢驗化驗、治療、手術亦不拘于一地，病人也是開放式的。在這種架構下，與病人建立醫(yī)療服務合同關系的醫(yī)生、醫(yī)療機構等均處于動態(tài)變化中。但其能稱之為醫(yī)院，表明這樣的互聯(lián)網(wǎng)診療系統(tǒng)是閉環(huán)的，從病人首次線上提出看病要預約開始，到最后診療義務的履行完成，所有的診療行為均在系統(tǒng)中完成閉環(huán)。我將符合上述特點的互聯(lián)網(wǎng)診療系統(tǒng)稱之為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院。

以浙江省桐鄉(xiāng)市第三人民醫(yī)院為依托的烏鎮(zhèn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院符合這樣的特點，目前在銀川成立的以好大夫在線、微醫(yī)集團、丁香園等領銜的多家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院貌似也符合這些特點。

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的法制規(guī)制

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院并不是法律意義上實體存在的醫(yī)院，它既沒有自己的醫(yī)生，也沒有自己的藥品、器械，它只是一個網(wǎng)絡平臺，供醫(yī)生、醫(yī)療機構、藥商、器械商、病人在上面“各顯神通”，類似于大海，為船舶航行提供條件。不同于大海的是，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺由人建立、有所有者，它在法律上是一個獨立主體，在民法上屬于法人，受《民法通則》《合同法》《公司法》及相關法律的制約。

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在取得民事法人登記之后，還是否需要獲得醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證？我的答案是不需要。按照本文設定的定義，所謂互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院其實只是醫(yī)生、醫(yī)療機構等提供醫(yī)療服務的平臺，醫(yī)生、醫(yī)療機構在法律上并不隸屬于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，因提供醫(yī)療服務而產(chǎn)生的法律責任也不由互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院承擔，所以互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院無需取得醫(yī)療服務許可證。

或許有人問，線上與線下診療不同，是否需要單獨設定一個互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務的許可證？我的答案是否定的。一名醫(yī)生、一家醫(yī)療機構只要獲得了國家的執(zhí)業(yè)許可證，就意味著可以利用自己的醫(yī)學智能為病人提供服務。而智能服務是不可能區(qū)分形式的，不能說在醫(yī)院的辦公桌、病床、手術室提供醫(yī)療服務是合法的，而到醫(yī)院外就非法了，否則電話會診也是非法。所以，在互聯(lián)網(wǎng)上為病人提供服務，無論是電子咨詢、電子處方，還是遙控機器人手術，都只不過是醫(yī)生、醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)權利在新的信息傳輸方式下的自然延伸，不存在單獨設定互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務許可的必要。

需要提示的是，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院雖然無需獲得醫(yī)療服務的特別許可，但是作為醫(yī)療衛(wèi)生電子信息的提供者，尤其涉及電子處方、電子病歷等，涉及病人的隱私安全、病歷證據(jù)安全，應當受到國家有關電子數(shù)據(jù)法律的特別監(jiān)管。

保障安全的幾點要素

安全是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的生命線。要保障安全，必須明確互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的以下要素。

準入門檻：現(xiàn)代醫(yī)學以“望觸叩聽”、中醫(yī)學以“望聞問切”直接從病人身體獲得疾病信息，并依據(jù)這類信息對疾病作出診斷?；ヂ?lián)網(wǎng)下無法同時做到這幾點，但現(xiàn)代科技提供了發(fā)達的視頻、音頻、文字傳輸技術，更有可穿戴設備、遠程遙感技術，上述技術的綜合運用將極大地降低互聯(lián)網(wǎng)診斷的錯誤率。為更好地保證安全，不排除國家在將來的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院準入規(guī)范中，對視頻、音頻、文字傳輸、可穿戴設備及遠程遙感技術等制定最低標準，只有符合最低標準的互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)才允許開辦互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院。另外，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療涉及大量病人信息，國家應就電子處方、電子病歷保護以及證據(jù)安全做出具體規(guī)范，并以此作為行業(yè)準入門檻。

醫(yī)生資質：線上咨詢或診療中，醫(yī)生獲得的疾病信息一般要少于線下，這對醫(yī)生素質的要求更高。一般而言，只有在線下?lián)碛胸S富知識和經(jīng)驗的醫(yī)生，才有可能面對線上更復雜的情況。因此我認為，國家應當對提供線上醫(yī)療服務醫(yī)生的資質做出最低要求，如執(zhí)業(yè)年限不少于5年、執(zhí)業(yè)資歷不低于主治等。至于每家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，則可以根據(jù)平臺的服務對象、質控要求，在國家最低標準的基礎上，對其實名注冊醫(yī)生作出更詳盡的規(guī)定。

病種范圍：并非一切疾病都適合做互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療，比如急危病人。一名急性咽痛病人，如果互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)生通過問診判斷病人可能屬于急性會厭炎，此時就不宜再進行下一步的診療，而應當囑病人立即趕往最近醫(yī)院的耳鼻喉科就診。因為急性會厭炎的進展極快，大多數(shù)在24小時內可能發(fā)展到呼吸困難，而只有醫(yī)院才有條件提供搶救措施。我認為，最適合互聯(lián)網(wǎng)診療的病人應該是慢性病病人或復診病人。對于初診病人，治療應當從嚴。

診療規(guī)范：遵守診療常規(guī)、規(guī)范，是醫(yī)生的法律義務。所謂診療常規(guī)、規(guī)范，是指大多數(shù)醫(yī)生形成的共識，并已由醫(yī)學史證實對病人最為有利的醫(yī)學規(guī)范。違反診療常規(guī)、規(guī)范而造成損害的，將被認定為過失，并承擔法律責任，包括民事賠償、行政處罰，嚴重的可能構成醫(yī)療事故罪?；ヂ?lián)網(wǎng)上的診療也需遵守這些規(guī)范，但是否還需要制定特別的規(guī)范呢？我認為有必要。由于疾病病種數(shù)以萬計，診療措施更是浩如煙海，因此建議具體細化的互聯(lián)網(wǎng)診療規(guī)范由各學科的專業(yè)學會作出規(guī)定。在未作出規(guī)定前，應當適用現(xiàn)行診療規(guī)范，并且應當“從嚴”掌握。所謂從嚴，是指在同等疾病信息條件下，對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)生的過失判斷標準應當嚴于線下。只有從嚴，才能更好地保護病人安全，才能更有利于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展。

出現(xiàn)損害 如何追責

此處所講的法律責任，是指病人在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院診療過程中遭受身體損害而產(chǎn)生的法律責任。因身體損害而產(chǎn)生的法律責任，病人一般都會選擇侵權責任，而侵權責任的基本原則是“行為者擔責”，即由導致?lián)p害的過失行為人承擔責任，或民事賠償，或行政責任、刑事責任。

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療下，存在多種復雜情況。比如，一名多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)生，同時注冊在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院以及私立醫(yī)院或公立醫(yī)院；同一位病人，在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院里，有多名醫(yī)生對其實施過診療行為。責任如何追究呢？

在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺上注冊的行醫(yī)主體只有兩類，一是醫(yī)生個人身份，二是醫(yī)療法人身份。醫(yī)療法人包括公立醫(yī)院、私立醫(yī)院、醫(yī)生合伙組織、診所法人，以醫(yī)療法人身份注冊的行醫(yī)主體賬戶下可能有多名醫(yī)生。從病人端，其可能提起的訴訟被告亦只有兩類，或醫(yī)生個人，或醫(yī)療法人。提起訴訟后，醫(yī)生個人被告稱，其并非個人行醫(yī)而是代表醫(yī)療法人行醫(yī)，該節(jié)事實應由醫(yī)生個人承擔舉證責任；提起訴訟后，醫(yī)療法人被告稱，其并未對病人實施診療行為，實施診療行為的乃醫(yī)生個人，此節(jié)事實亦由該醫(yī)療法人承擔舉證責任。涉及此節(jié)舉證事實，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院有協(xié)助法院的義務，否則將成為共同被告。凡舉證不能者，法院應當逕行“根據(jù)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺對外明示的法律身份”而確定被告。

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院法律責任還有一個特別之處，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療是分享的，即針對同一位病人，實施診療行為的主體可能有多個，如因網(wǎng)絡分診可能在不同時間產(chǎn)生多個行醫(yī)主體、因網(wǎng)絡會診可能在同一時間產(chǎn)生多個行醫(yī)主體，而且行醫(yī)主體有可能從線上延伸到線下。這在法律上也并不難處理。一是遵循實體法的“行為者擔責”原則，誰實施了過失行為誰承擔責任。假如同一時間由多名醫(yī)生共同做出會診意見，因該意見產(chǎn)生了醫(yī)療損害責任，那么只有在法律上確認存在過失且與損害后果存在因果關系的會診主體才需承擔責任。二是遵循程序法上“不告不理”原則，雖然造成病人損害的診療行為有多個行醫(yī)主體，但病人只告了其中的一個或幾個，那也只能審查這些主體的責任。

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院提供藥品、醫(yī)療器械或者檢驗化驗、影像檢查等方面存在瑕疵或過失而導致病人損害的，亦遵循上述法理。