尿酸由飲食攝入和體內(nèi)分解的嘌呤化合物在肝臟中產(chǎn)生,約2/3尿酸通過腎臟排泄,其余由消化道排泄。正常情況下,人體內(nèi)尿酸的生成和排泄保持平衡,凡導致尿酸生成過多和(或)排泄減少的因素均可導致高尿酸血癥。近年來,隨著人們生活方式和飲食結(jié)構的改變,我國高尿酸血癥的患病率持續(xù)上升,患病年齡呈年輕化趨勢。目前,高尿酸血癥已成為僅次于糖尿病的第二大代謝性疾病。
在正常情況下,機體的尿酸代謝處于平衡狀態(tài)。當環(huán)境或遺傳因素使尿酸代謝平衡失調(diào)時,就會引發(fā)高尿酸血癥。由于高尿酸血癥多無明顯不適,很容易被忽視,很多患者是在體檢時才被發(fā)現(xiàn)有血尿酸升高。日常飲食情況下,非同日兩次空腹血尿酸水平高于420微摩/升,可診斷為高尿酸血癥。
高尿酸血癥的危害不容小覷,它不僅可引起痛風,更是腎臟疾病、心血管疾病和內(nèi)分泌代謝性疾病等的“幫兇”。眾多研究證實,血尿酸水平升高與高血壓、冠心病、糖尿病等疾病的發(fā)生密切相關,血尿酸水平越高、持續(xù)時間越長,并發(fā)癥越嚴重。因此,高尿酸血癥應及早干預。
危害一:腎臟“首當其沖”
復旦大學附屬華山醫(yī)院腎病科 關楠 郝傳明(主任醫(yī)師)
高尿酸血癥是腎臟病的獨立危險因素
臨床上,5%~15%的高尿酸血癥患者會發(fā)展為痛風。痛風是尿酸鹽沉積于骨關節(jié)等部位引發(fā)的急慢性炎癥和組織損傷,患者常有家族史。血尿酸升高時,尿酸鹽沉積在腎臟,可導致慢性尿酸鹽腎病、急性尿酸性腎病和尿酸性腎結(jié)石。腎臟疾病會影響尿酸的排泄,導致繼發(fā)性高尿酸血癥,而高尿酸血癥又會導致或加重腎臟疾病。因此,高尿酸血癥已被證實是慢性腎臟病的獨立危險因素。
1. 慢性尿酸鹽腎病 起病隱匿,進展緩慢,好發(fā)于40歲以上男性和絕經(jīng)后女性。早期可表現(xiàn)為輕度腰痛、夜尿增多、水腫、蛋白尿等,晚期可出現(xiàn)腎小球濾過率下降和慢性腎功能衰竭。
2. 急性尿酸性腎病 常見于腫瘤放化療后,因大量尿酸生成而引起急性腎損傷。急性尿酸性腎病若能得到及時干預,病變通??赡?,重在預防。
3. 尿酸性腎結(jié)石 多見于40歲以上男性,主要表現(xiàn)為腰痛和血尿,若發(fā)生慢性結(jié)石梗阻,則可能進展為慢性腎功能衰竭。大多數(shù)尿酸結(jié)石經(jīng)藥物治療后可痊愈;若藥物治療無效,往往需要進行外科手術治療。
防治腎損害:早期監(jiān)測、早期干預
對血尿酸水平進行早期監(jiān)測和干預可以預防腎損害的發(fā)生,并延緩其進展。有證據(jù)表明,即使是無癥狀的高尿酸血癥患者,接受降尿酸治療也可減少腎損害的發(fā)生。而已經(jīng)進展至慢性腎臟病,甚至終末期腎臟病者,除采取降尿酸治療外,還需要啟動腎臟疾病“一體化”治療方案,包括降血壓、維持鈣磷平衡、防治貧血等,必要時,應進行規(guī)律透析治療。需要注意的是,痛風反復發(fā)作,尤其是已有腎功能損害的患者,應在醫(yī)生的指導下用藥,以免因長期反復應用某些藥物(如解熱鎮(zhèn)痛藥)而加重腎臟損傷,
危害二:心臟“在劫難逃”
復旦大學附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科副主任醫(yī)師 戴宇翔
高尿酸血癥是心血管病的獨立危險因素
高尿酸血癥是心血管疾病的獨立危險因素,同時與許多傳統(tǒng)的心血管病危險因素(如老年、男性、高血壓、糖尿病、高酯血癥、肥胖、胰島素抵抗等)相互作用,共同參與心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸。
1.高血壓 血尿酸水平是高血壓發(fā)病、長期血壓變化及預后的獨立預測因子。血尿素氨水平每增加60微摩/升,高血壓發(fā)生風險增加15%~23%。
2.冠心病 血尿酸水平升高,男性和女性冠心病患者的死亡率均顯著升高,女性冠心病發(fā)病風險升高更為顯著。高尿酸血癥是女性全因死亡和冠心病死亡的獨立危險因素。
3.心力衰竭 血尿酸水平升高與慢性心力衰竭的嚴重程度相關。心力衰竭程度越重,血尿酸水平越高,這可能與心衰時機體炎性反應增強、氧化代謝受損有關。血尿酸水平是慢性心力衰竭患者心功能損害程度和臨床轉(zhuǎn)歸的客觀評價指標,合并高尿酸血癥的慢性心力衰竭患者往往預后不佳。急性失代償性心力衰竭患者的血尿酸水平與短期預后(院內(nèi)死亡)和長期預后(心源性死亡和心衰再次入院)均相關。
預防心臟損害“三措施”
由于高尿酸血癥會增加高血壓、冠心病及心力衰竭的發(fā)生風險,導致不良預后,故所有高尿酸血癥患者均須高度警惕心血管疾病的發(fā)生。高尿酸血癥一經(jīng)確診,應立即采取預防措施。
1. 及時進行生活方式干預,控制嘌呤攝入量、多飲水、戒煙限酒、適量運動、控制體重,控制血尿酸水平。
2. 密切關注血壓,定期隨訪心電圖、心臟超聲等檢查,警惕高血壓和心功能不全發(fā)生;若同時合并糖耐量異常、糖尿病和脂代謝紊亂等冠心病危險因素,須進一步完善檢查(如冠狀動脈CT),警惕冠心病發(fā)生。
3. 血尿酸水平在420~540微摩/升的無癥狀高尿酸血癥患者,可暫時不服藥,先進行生活方式干預,定期隨訪血尿酸水平即可。血尿酸水平高于540微摩/升者,無論是否有癥狀,均應立即開始降尿酸藥物治療。合并高血壓、心力衰竭、冠心病、糖尿病、血脂異常者,血尿酸水平高于480微摩/升即應開始降尿酸藥物治療。高尿酸血癥及痛風患者宜使用黃嘌呤氧化酶抑制劑(別嘌醇和非布司他)、苯溴馬隆等降尿酸藥物均可降低心血管事件發(fā)生率,別嘌醇和非布司他在降尿酸的同時,還能改善血管內(nèi)皮功能,減少氧化應激,調(diào)節(jié)心肌能量代謝,改善心臟血流動力學、功能及結(jié)構,降低收縮壓和舒張壓,從而進一步降低心血管事件發(fā)生率。
用藥“三注意”
利尿劑 利尿劑是心力衰竭的重要治療藥物,但長期使用利尿劑(尤其是噻嗪類利尿劑)會降低腎臟的尿酸清除率,誘發(fā)或加重高尿酸血癥。心力衰竭患者宜首選非噻嗪類利尿劑,避免使用噻嗪類利尿劑。
降壓藥 氯沙坦鉀具有促尿酸排泄作用,可優(yōu)先考慮使用;合并缺血性卒中者宜選用氨氯地平。endprint
3. 阿司匹林 阿司匹林對尿酸代謝的影響具有計量特異性。大劑量阿司匹林(>3克/天)具有促進尿酸排泄的作用;中等劑量阿司匹林(<1~2克/天)會影響腎臟對尿酸的排泄,造成血尿酸水平升高。冠心病患者使用的是小劑量阿司匹林(0.075~0.15克/天),僅輕度升高血尿酸水平,不需要停用,但應監(jiān)測血尿酸水平,同時應多飲水。
血糖“岌岌可?!?/p>
復旦大學附屬中山醫(yī)院內(nèi)分泌科主任醫(yī)師 林寰東 高鑫
高尿酸血癥與2型糖尿病密切相關
高尿酸血癥與糖代謝紊亂存在密切的聯(lián)系。高尿酸血癥可增加2型糖尿病的發(fā)生風險,約25%的糖尿病患者合并有高尿酸血癥,是普通人群的2~3倍。當血尿酸水平超標時,尿酸鹽沉積于胰島組織,會損害胰島B細胞功能,誘發(fā)和加重胰島素抵抗,引發(fā)糖代謝紊亂,最終可導致糖尿病。研究顯示,血尿酸水平每升高1毫克/分升(60微摩/升),糖尿病的發(fā)生風險增加17%。
高尿酸血癥還可增加糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生風險。血尿酸水平升高可導致尿酸鹽結(jié)晶沉積于動脈血管壁會損傷血管內(nèi)膜,使血管平滑肌增生,微循環(huán)障礙,從而導致視網(wǎng)膜病變;可促進體內(nèi)炎性反應,影響腎臟微循環(huán),導致糖尿病腎病的發(fā)生和發(fā)展;可通過加重氧化應激反應,促進和加重2型糖尿病患者的神經(jīng)病變;可加重胰島素抵抗,促進血管緊張素Ⅱ的生成,導致2型糖尿病患者發(fā)生高血壓或原有的高血壓難以控制;還可增加糖尿病大血管病變的發(fā)生風險。
此外,高胰島素血癥或嚴重的糖尿病腎病、腎功能不全等都會使腎臟排泄尿酸減少,從而造成糖尿病患者血尿酸水平升高。高尿酸血癥與糖尿病可相互影響,形成惡性循環(huán)。
合并代謝紊亂者須重視糖尿病預防
有學者認為,高尿酸血癥是2型糖尿病的早期預測指標。高尿酸血癥常伴隨肥胖、高血壓、血脂紊亂等代謝異常,胰島素抵抗是這些代謝異常共同的病理基礎。因此,合并肥胖、高血壓、高脂血癥等代謝紊亂的高尿酸血癥患者是糖尿病的高危人群,也是糖尿病預防的重點人群,應通過限制每日總熱量攝入、低嘌呤飲食、減輕體重、積極控制血壓、糾正脂代謝紊亂等措施,控制血尿酸水平,預防糖尿病的發(fā)生。
“兩招”應對高尿酸血癥
復旦大學附屬華山醫(yī)院腎病科 關楠 郝傳明(教授)
“基礎招”:改善生活方式
改善生活方式是高尿酸血癥最重要、最基礎的干預措施。
1. 低嘌呤飲食 人體內(nèi)20%尿酸來源于食物。痛風患者應選擇低嘌呤飲食,嚴格限制動物內(nèi)臟、海鮮、肉湯等高嘌呤食物的攝入,多攝入新鮮蔬菜、水果等富含維生素的食物,避免酒精類飲料(啤酒、黃酒等)的攝入。
高尿酸血癥飲食建議表
飲食建議 食物種類
鼓勵食用 蔬菜;低脂、脫脂奶及其制品;雞蛋
限制食用 牛肉、羊肉、豬肉、富含嘌呤的海鮮;糖、甜點、調(diào)味鹽(醬油和調(diào)味汁);紅酒、果酒
避免食用 果糖飲料;動物內(nèi)臟;黃酒、啤酒、白酒
2.大量飲水 心腎功能正常者需維持適當?shù)捏w內(nèi)水分,多飲水,維持每日尿量2000~3000毫升,增加尿酸排泄。可飲用牛奶及乳制品,避免飲用濃茶、咖啡,以及可樂、橙汁、蘋果汁等含果糖飲料等。水果富含鉀及維生素C,可降低痛風發(fā)作風險,高尿酸血癥患者宜食用含果糖較少的水果,如櫻桃、草莓、菠蘿、西瓜、桃等。
3. 規(guī)律運動 每周至少進行150分鐘(每天30分鐘以上、每周5天)中等強度【運動時心率在(220-年齡)×(50%~70%)】的有氧運動。應避免劇烈運動和突然受涼,誘發(fā)痛風急性發(fā)作。
4. 控制體重 肥胖增加高尿酸血癥患者發(fā)生痛風的風險,減輕體重可有效降低血尿酸水平。高尿酸血癥患者應將體重控制在正常范圍(體質(zhì)指數(shù)18.5~23.9千克/平方米)
“加強招”:降尿酸藥物治療
高尿酸血癥患者在非藥物干預療效不佳時,應在醫(yī)生指導下接受藥物治療。臨床常用的降尿酸藥物包括抑制尿酸合成(別嘌醇、非布司他)和促進尿酸排泄(苯溴馬隆)兩大類,需根據(jù)病因、合并癥及肝、腎功能合理選擇。接受降尿酸藥物,尤其是促尿酸排泄藥物治療的患者,應將尿液堿化,使尿pH值維持在6.2~6.9,以增加尿中尿酸的溶解度,主要藥物為碳酸氫鈉、枸櫞酸鹽制劑等。
在藥物治療過程中,血尿酸水平是調(diào)整用藥的主要參考,故患者的自我管理及定期復查至關重要。endprint
大眾醫(yī)學2017年7期