張擁軍，張 園，彭伯堅，駱鳳嬌

（廣東省廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東 廣州 510800）

422例復(fù)雜性腹腔感染細菌耐藥性及抗菌藥物應(yīng)用分析

張擁軍，張 園，彭伯堅，駱鳳嬌

（廣東省廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東 廣州 510800）

目的調(diào)查復(fù)雜性腹腔感染（cIAIs）患者的細菌耐藥性，分析抗菌藥物使用情況，為cIAIs抗菌藥物合理應(yīng)用提供依據(jù)。方法回顧性分析醫(yī)院2015年1月至2016年12月收治的422例cIAIs患者的臨床資料，對病原菌的特點、細菌耐藥性及抗菌藥物應(yīng)用情況進行回顧性分析。結(jié)果共分離出242株病原菌，病原菌分布以革蘭陰性(G－)菌為主，占82.28%，革蘭陽性菌和真菌分別占10.34%和5.38%；革蘭陰性菌以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌為主；大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對頭孢他啶耐藥率超過60%，銅綠假單胞菌對頭孢他啶的耐藥率超過50%，鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率超過60%，多重耐藥占35%；422例cIAIs患者均應(yīng)用了抗菌藥物，其中單藥治療83例，二聯(lián)用藥235例，三聯(lián)用藥104例。結(jié)論醫(yī)院腹腔感染G－菌對常用抗菌藥物的耐藥性明顯增加。及時、合理地應(yīng)用抗菌藥物對于cIAIs的治療至關(guān)重要，應(yīng)進一步加強管理。

復(fù)雜性腹腔感染；病原菌；抗菌藥物；合理用藥

復(fù)雜性腹腔感染（cIAIs）是指因腹腔內(nèi)空腔臟器穿孔或破裂后，感染源侵入腹腔內(nèi)、腹膜后和腹腔臟器的感染[1]，多發(fā)生于消化道穿孔、破裂及腸吻合口破裂合并的繼發(fā)性腹膜炎，也可能發(fā)生在原發(fā)性或繼發(fā)性腹膜炎治療失敗后的復(fù)發(fā)性腹膜炎或持續(xù)性腹膜炎[2]。嚴重腹腔感染所致腸道屏障功能障礙是外科重癥患者較常見的并發(fā)癥，也是導(dǎo)致膿毒血癥的重要原因；膿毒血癥是所有腹腔感染中最嚴重的一種，病情兇險，病死率高[3]，及時、合理地應(yīng)用抗菌藥物對cIAIs的預(yù)后至關(guān)重要?，F(xiàn)將我院收治的422例cIAIs患者的抗菌藥物應(yīng)用情況進行回顧性分析，評價醫(yī)院cIAIs抗菌藥物治療是否合理，亦為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院2015年1月至2016年12月確診的cIAIs患者422例。采用回顧性調(diào)查方法，從醫(yī)院合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)（PASS）提取相關(guān)數(shù)據(jù)，對患者的基本信息、病原學(xué)檢測結(jié)果、藥物敏感性試驗(簡稱藥敏試驗)結(jié)果及抗菌藥物使用情況進行統(tǒng)計與分析。

1.2 病原菌送檢、培養(yǎng)、菌株鑒定及藥敏試驗

按照“有樣必采，有樣必送檢”的原則，根據(jù)患者的具體情況，采集血液、尿液、痰液、腹腔引流液、腹腔穿刺液等標本送檢，取雙套培養(yǎng)（需氧瓶和厭氧瓶）。微生物實驗室按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》對送檢標本進行病原菌培養(yǎng)及藥敏試驗。判斷標準參照美國臨床和實驗室標準協(xié)會（CLSI）抗微生物藥物敏感性試驗操作方法和判斷標準。

1.3 抗菌藥物應(yīng)用統(tǒng)計方法

采用世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的限定日劑量（DDD）分析方法，根據(jù)2011年衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)最新發(fā)布的各抗菌藥物的DDD值（衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)藥品字典及DDD值）計算用藥頻度（DDDs），某個抗菌藥物的DDDs＝該藥的消耗量／該藥的DDD值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件建立數(shù)據(jù)庫，對評價結(jié)果進行統(tǒng)計和分析。計量資料以表示，計數(shù)資料以構(gòu)成比、百分率表示，兩組樣本均數(shù)比較采用 t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

422例cIAIs患者均符合美國感染病學(xué)會（IDSA）2010年發(fā)布的《成人及兒童復(fù)雜性腹腔內(nèi)感染的診斷與處理》關(guān)于 cIAIs的診斷標準[4]。其中男 247例（58.53% ），女 175 例（41.47% ）；年齡 26～84 歲，平均51.4歲。發(fā)病原因或誘因為闌尾穿孔或闌尾周圍膿腫114 例（27.01% ），胃或十二指腸穿孔 86 例（20.38% ），彌漫性或局限性化膿性腹膜炎75例（17.77%），小腸結(jié)腸穿孔 69例（16.35%），腹部手術(shù)術(shù)后感染 46例（10.90%），其他原因 32 例（7.58%）。痊愈出院者 276 例（65.40% ），好轉(zhuǎn)出院者 95 例（22.51% ），有效率達87.91% ；死亡 51 例（12.09% ），其中 27 例患者死于嚴重感染及感染性休克，24例患者死于多器官功能衰竭。

2.2 病原學(xué)特點

腹腔引流液培養(yǎng)陽性68例，腹腔積液培養(yǎng)陽性56例，血培養(yǎng)陽性74例，痰培養(yǎng)陽性48例，痰培養(yǎng)陰性24例。共培養(yǎng)、分離和鑒定出病原菌242株，主要是革蘭陰性(G－)桿菌，其次為腸球菌、葡萄球菌和真菌。詳見表1。

表1 242株復(fù)雜性腹腔感染病原菌菌株分布情況

2.3 細菌耐藥性情況

分離出的204株G－菌中，非產(chǎn)超廣譜β－內(nèi)酰胺酶(ESBLs)的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對抗G－桿菌的抗菌藥物敏感率普遍較高；產(chǎn)ESBLs菌株對碳青霉烯類（包括亞胺培南／西司他丁和美羅培南）高度敏感，但對第3，4代頭孢菌素類及氟喹諾酮類耐藥率超過60%。分離出的陰溝腸桿菌對常用抗G－桿菌藥物保持較高的敏感性。銅綠假單胞菌對阿米卡星、哌拉西林鈉他唑巴坦和碳青霉烯類的敏感率較高，對頭孢他啶和頭孢吡肟敏感率稍低，未分離出泛耐藥的銅綠假單胞菌。鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類的耐藥率超過60%，多重耐藥的鮑曼不動桿菌（MDR）占35%，主要為鮑曼不動桿菌復(fù)合群，80%的多重耐藥菌幾乎對所有抗菌藥物耐藥。分離出的204株G－桿菌對常用抗菌藥物的耐藥率及敏感率見表2。

表2 204株G－桿菌對抗菌藥物的敏感率和耐藥率統(tǒng)計結(jié)果（%）

2.4 抗菌藥物使用情況

422例cIAIs患者均使用了抗菌藥物，共應(yīng)用了10類16種抗菌藥物，分別為頭孢菌素類（含加酶抑制劑復(fù)方制劑）3種、β－內(nèi)酰胺類（含β－內(nèi)酰胺／β－內(nèi)酰胺酶抑制劑）2種、氟喹諾酮類2種、碳青霉烯類2種、硝咪唑類1種、頭霉素類1種、氨基苷類1種、甘氨酰環(huán)素類1種、抗真菌類2種、糖肽類1種。使用頻率較高的抗菌藥物依次為頭孢哌酮舒巴坦鈉、哌拉西林鈉他唑巴坦、替硝唑和左氧氟沙星。詳見表3。其中單藥治療83例，聯(lián)合用藥339例，二聯(lián)用藥235例，占聯(lián)合用藥總數(shù)的69.32%；三聯(lián)用藥 104例，占聯(lián)合用藥總數(shù)的30.68%。二聯(lián)用藥中應(yīng)用最多的是頭孢菌素類聯(lián)合硝咪唑類，其次是頭孢菌素類聯(lián)合氟喹諾酮類。

表3 422例cIAIs患者抗菌藥物應(yīng)用情況統(tǒng)計結(jié)果

3 討論

3.1 發(fā)病原因

cIAIs屬繼發(fā)性腹腔感染，多發(fā)生于消化道穿孔、破裂和腸吻合口破裂合并的繼發(fā)性腹膜炎[5]。本次調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，我院cIAIs最常見的病因是闌尾穿孔或闌尾周圍膿腫，其次是胃或十二指腸穿孔、彌漫性或局限性化膿性腹膜炎、小腸結(jié)腸穿孔及腹部手術(shù)術(shù)后感染等，多繼發(fā)于腹腔原有感染病灶和空腔臟器穿孔。

3.2 常見病原菌及細菌耐藥性

cIAIs大多是混合型細菌感染，以G－菌感染為主，腸桿菌科細菌是cIAIs最常見的病原菌。2012年一項歐洲的調(diào)查顯示[7]，在1 339例cIAIs患者培養(yǎng)出的1 525株細菌中，需氧的G－菌有1 041株（占 69.2%），最常見的是大腸埃希菌632株（占41.4%），其次是肺炎克雷伯菌（7.1% ）、假單胞菌（5.2% ）和腸桿菌屬（4.1% ），其他腸桿菌占8.1%[6]。王世瑜等[7]報道，腹腔感染常見病原菌依次是大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌和白色假絲酵母菌。本調(diào)查結(jié)果顯示，G－桿菌是我院 cIAIs最常見的病原菌（占84.3%），其中最常見的依次是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌是引起cIAIs最常見的病原菌，與國內(nèi)外的其他報道基本一致。產(chǎn)ESBLs腸桿菌越來越多，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs陽性率分別達71.3%和50.9%，說明本地區(qū)細菌耐藥相對較嚴重，需要引起高度重視，并采取有效的防控措施。

3.3 抗菌藥物治療

外科干預(yù)是治療cIAIs的關(guān)鍵手段，抗菌藥物治療也是不可或缺的重要措施，恰當?shù)目咕幬锲鹗贾委煂ζ漕A(yù)后意義極大[4]。我院針對cIAIs的治療，使用頻率最高的抗菌藥物依次為頭孢哌酮舒巴坦鈉、哌拉西林鈉他唑巴坦、替硝唑和左氧氟沙星。治療以聯(lián)合用藥為主（占80.33% ），其中二聯(lián)用藥 235 例(占 69.32%)；三聯(lián)用藥104例(占30.68%)。二聯(lián)用藥中應(yīng)用最多的是頭孢菌素類聯(lián)合硝咪唑類，其次是頭孢菌素類聯(lián)合氟喹諾酮類。選用頭孢菌素類聯(lián)合硝咪唑類能覆蓋cIAIs可能的病原菌，且符合聯(lián)合用藥指征。三聯(lián)用藥中應(yīng)用最多的是頭孢菌素類聯(lián)合硝唑類及抗真菌藥物，其次是碳青霉烯類聯(lián)合萬古霉素及抗真菌藥物。

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的進步，對cIAIs關(guān)鍵病理生理機制的認識，先進診療技術(shù)手段的應(yīng)用和多學(xué)科綜合治療模式的建立，大大地降低了cIAIs的病死率，但cIAIs的病死率仍高。cIAIs的抗感染治療應(yīng)綜合患者疾病嚴重程度、本地區(qū)本單位細菌敏感性特點及病原體流行病學(xué)現(xiàn)狀，以及抗菌藥物藥物效應(yīng)學(xué)和藥代動力學(xué)特點等，制訂個體化治療方案，并做好耐藥菌的防控工作。

[1]任建安.復(fù)雜腹腔感染診斷與治療策略[J].中國實用外科雜志，2011，31(9)：871 － 873.

[2]Sartelli M,Catena F,Ansaloni L,et al.Complicated intra －abdominal infections in a worldwide context:and observational prospective study(CIAOW Study)[J].World J Emerg Surg,2013,8(1):1－7.

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Analysis of Bacterial Resistance and Application of Antibiotics in 422 Patients with Complicated Intra－Abdominal Infection

Zhang Yongjun，Zhang Yuan，Peng Bojian，Luo Fengjiao
（ Department of Gastroenterology， Huadu District People′s Hospital， Guangzhou， Guangdong， China 510800）

Objective To investigate the bacterial resistance of patients with complicated intra － abdominal infections （cIAIs），analyze the application of antibiotics and provide evidences for rational drug use.Methods The clinical data of 422 patients with cIAIs from January 2015 to December 2016 in our hospital were analyzed retrospectively，and the characteristics of bacteria，drug resistance and application of antibiotics were analyzed retrospectively.Results Totally 242 strains of pathogens were isolated，gram negative bacteria were the main pathogenic bacteria and accounted for 82.28% ，gram positive bacteria and fungus accounted for 10.34% and 5.38% ，respectively.Gram negtive bacteria mainly consisted ofEscherichia coli， Klebsiella pneumoniae and Pseudomonas aeruginosa.The drug resistance rates of gram negative bacilli，such asEscherichia coli， Klebsiella pneumoniae to ceftazidime were above 60% ，the drug resistance rate of Pseudomonas aeruginosa to ceftazidime was over 50%，the drug resistance rate of Acinetobacter baumannii to carbapenems was above 60%.Multidrug resistant （MDR） strains accounted for 35%.Totally 422 patients with cIAIs were treated with antibiotics，including 83 cases of single drug treatment，235 cases of combination use of two drugs，104 cases of combination use of three drugs. Conclusion The drug resistance of gram negative bacteria isolated from patients with cIAIs increased apparently in our hospital.Both timely and rational use of antibiotics are very important to prognosis for patients with cIAIs，which needs strengthened management.

complicated intra abdominal infection；pathogen；antibiotics；rational drug use

R969.3；R378；R978.1

A

1006－4931(2017)20－0084－03

10.3969 ／j.issn.1006 － 4931.2017.20.026

廣東省廣州市衛(wèi)生局醫(yī)藥衛(wèi)生科技項目[20151A010123]。

張擁軍（1977－），男，碩士研究生，副主任醫(yī)師，研究方向為臨床消化內(nèi)科疾病的診治，（電話）020－86832256（電子信箱）yonjunz＠ aliyun.com。

2017－07－15)