羅 歡 佟 彤 黃 蓉 張惠芳 霍 咪

1.深圳市福田區(qū)第二人民醫(yī)院超聲科，廣東深圳 518049；2.暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院深圳市人民醫(yī)院超聲科，廣東深圳 518020

11～13+6孕周異常胎兒三維超聲容積數(shù)據(jù)回顧分析的可行性研究

羅 歡1佟 彤2▲黃 蓉1張惠芳1霍 咪1

1.深圳市福田區(qū)第二人民醫(yī)院超聲科，廣東深圳 518049；2.暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院深圳市人民醫(yī)院超聲科，廣東深圳 518020

目的探討11～13+6周胎兒NT值與形態(tài)結(jié)構(gòu)異常及染色體異常之間的相關(guān)性，三維超聲容積數(shù)據(jù)應(yīng)用于異常胎兒的可行性分析。方法回顧性分析2014年4月～ 2017年4月11～13+6周的8544例單胎孕婦臨床資料，根據(jù)超聲測量NT值將胎兒分為≥2.5mm組（544例)和＜2.5mm組（8000例)，分析不同NT值與胎兒形態(tài)結(jié)構(gòu)及染色體異常的相關(guān)性。分析350例11～13+6孕周異常胎兒的三維超聲容積數(shù)據(jù)，應(yīng)用4Dview軟件采用超聲斷層成像（Tomography ultrasound imaging，TUI）技術(shù)通過矢狀面與橫斷面結(jié)合，顯示診斷所需的二維超聲切面。結(jié)果胎兒NT值增厚與形態(tài)結(jié)構(gòu)異常之間存在正相關(guān)，與染色體異常也具有相關(guān)性。NT值異常的胎兒21-三體的發(fā)病率明顯高于其他三體的胎兒（P＜0.05）。結(jié)論胎兒NT值異常與形態(tài)結(jié)構(gòu)異常及染色體異常有明顯的相關(guān)性，NT值測量對早期診斷胎兒異常有重要的臨床價值。通過三維超聲提取容積數(shù)據(jù)并后期重建異常胎兒所需的診斷切面，對11～13+6孕周胎兒畸形系統(tǒng)篩查質(zhì)量控制具有一定的臨床意義。

胎兒；NT值；形態(tài)結(jié)構(gòu)異常；染色體異常；三維超聲

國際婦產(chǎn)科超聲學(xué)會臨床標準委員會在早孕期超聲掃查應(yīng)用指南中指出:開展早孕期胎兒超聲檢查可使胎兒畸形篩查時間提前，為致死性胎兒畸形的孕婦提供較早終止妊娠的機會，為產(chǎn)前診斷提供較準確數(shù)據(jù)和為孕婦提供最佳的產(chǎn)前咨詢時機[1]。本文通過回顧性分析，對8544例11～13+6周的單胎孕婦進行形態(tài)結(jié)構(gòu)的篩查及胎兒頸項透明層（nuchal translucency，NT）厚度的測定，并對部分胎兒進行染色體核型分析，以探討NT值與胎兒形態(tài)結(jié)構(gòu)異常及染色體異常之間的相關(guān)性。通過對350例存在形態(tài)結(jié)構(gòu)異常的胎兒的進行三維超聲檢查，從三維容積數(shù)據(jù)中提取診斷所需的二維切面，來對此方法的可行性分析。

表2 不同NT厚度的結(jié)構(gòu)異常胎兒的例數(shù)及發(fā)生率

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年4月～2017年4月于我院進行11～13+6孕周超聲系統(tǒng)篩查的 8544 例單胎妊娠孕婦，排除有不良孕產(chǎn)史等高危影響因素。孕婦年齡18～43歲，平均（29.6±3.4）歲，體重指數(shù)（BMI）16.1～ 36.2kg/m2，平 均 ( 23.6±2.3）kg/m2，孕 周 為11～13+6周，平均（12.8±0.7）周，頭臀長（crownrump length，CRL）45～ 84mm，平均（64.2±8.4）mm。根據(jù)測量的NT值分為A組：NT＜2.5mm，8000例；B組：NT≥2.5mm，544例。

1.2 儀器與方法

使用GE Voluson E8彩色多普勒超聲儀和RAB4-8容積三維探頭（探頭頻率4～8MHz），檢查時囑孕婦平靜呼吸。對8544例單胎妊娠孕婦進行11～13+6孕周二維超聲系統(tǒng)篩查。對350例形態(tài)結(jié)構(gòu)存在異常的胎兒，分別以矢狀面和顱腦橫切面為初始切面獲取三維容積數(shù)據(jù)，存貯在儀器硬盤中供脫機分析。隨后采用4D view軟件對存儲的容積數(shù)據(jù)進行分析，使用TUI技術(shù)：（1）以胎兒頭臀長為初始平面，從頭部到足部自上而下連續(xù)顯示每個橫斷面。（2）以胎兒顱腦橫切面為初始平面，連續(xù)顯示胎兒矢狀面。（3）多切面聯(lián)合顯示胎兒的冠狀面。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料用（）表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。應(yīng)用線性相關(guān)分析不同NT厚度與合并其他結(jié)構(gòu)異常及染色體異常的相關(guān)性。

1.4 隨訪

回顧性分析各組孕婦的超聲和染色體結(jié)果，對正常及異常胎兒的預(yù)后進行隨訪。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)前超聲診斷NT厚度與形態(tài)結(jié)構(gòu)異常的關(guān)系

A組：NT＜2.5mm的胎兒8000例，其中合并形態(tài)結(jié)構(gòu)異常256例，占3.2%（256/8000）。B組：NT≥2.5mm的胎兒544例，發(fā)生率6.4%（544/8544），其中單純 NT增厚者450例，占82.7%（450/544），合并形態(tài)結(jié)構(gòu)異常94例，占17.3%（94/544）。不同NT厚度與是否合并其他結(jié)構(gòu)異常見表1，A﹑B兩組具體的結(jié)構(gòu)異常分類見表2。從相關(guān)分析來看，胎兒NT厚度與合并其他器官或結(jié)構(gòu)異常之間存在正相關(guān)，而且相關(guān)程度較高，相關(guān)系數(shù)為0.838。

表1 不同NT厚度與是否合并其他器官或結(jié)構(gòu)異常

表3 染色體異常胎兒分類

表6 染色體異常胎兒妊娠結(jié)局

2.2 染色體核型分析結(jié)果

對767例胎兒行絨毛膜穿刺﹑羊水或臍血穿刺進行染色體核型分析，結(jié)果顯示染色體核型正常700例，染色體核型異常67例，具體染色體異常分類見表3。NT增厚與胎兒染色體異常有關(guān)，最常見的染色體異常是21-三體綜合征。經(jīng)相關(guān)分析來看，胎兒染色體異常與胎兒NT厚度的相關(guān)系數(shù)為0.747，二者相關(guān)程度較高。見表4。

表4 不同NT厚度與胎兒染色體異常

2.3 兩組胎兒NT值比較

應(yīng)用t檢驗，胎兒染色體正常組與異常組之間的NT平均值，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）,胎兒形態(tài)結(jié)構(gòu)正常組與異常組之間的NT平均值具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組胎兒的NT值比較（ ± s）

表5 兩組胎兒的NT值比較（ ± s）

分類 n 平均NT值（mm） t P染色體 正常 700 1.53±0.38 2.38 ＜0.05異常 67 3.91±0.15結(jié)構(gòu) 正常 8194 1.17±0.42 2.45 ＜0.05異常 350 3.62±0.29

2.4 妊娠結(jié)局

在67例染色體異常的胎兒中，正常分娩存活25例，自然流產(chǎn)或胎死宮內(nèi)2例，醫(yī)療性終止妊娠31例，失隨訪9例。本研究相關(guān)分析顯示胎兒NT厚度與醫(yī)療性終止妊娠的相關(guān)系數(shù)為0.547，兩者存在正相關(guān)；胎兒NT厚度與死胎或自然流產(chǎn)不相關(guān)。見表6。

3 討論

3.1 NT增厚與形態(tài)結(jié)構(gòu)異常、染色體異常及其預(yù)后的相關(guān)性分析

NT增厚的胎兒中形態(tài)結(jié)構(gòu)異常的發(fā)生率明顯增高[2]，尤其是心血管發(fā)育異常[3]，可將NT值作為篩查胎兒是否存在形態(tài)結(jié)構(gòu)異常的指標之一。本研究發(fā)現(xiàn)合并其他器官或結(jié)構(gòu)異常與胎兒NT厚度之間存在正相關(guān)，而且相關(guān)程度較高。因此NT檢查可作為早中孕期篩查胎兒畸形的一個重要指標。

NT增厚與胎兒染色體異常有關(guān)，最常見的染色體異常是21-三體綜合征[4]。本研究結(jié)果與文獻報道結(jié)果一致。Tahmasebpour等[5]研究表明：NT增厚胎兒染色體異常的發(fā)生率為19.8%。本研究結(jié)果顯示隨著NT厚度的增加，染色體異常的比率基本呈上升趨勢，二者具有相關(guān)性。

NT增厚與胎兒不良妊娠結(jié)局有關(guān)。Souka等[6]在染色體正常的胎兒中發(fā)現(xiàn)胎兒死亡率隨NT厚度的增加呈指數(shù)上升，由1.3%上升至20%左右。本研究相關(guān)分析顯示胎兒NT厚度與醫(yī)療性終止妊娠存在正相關(guān)，與死胎或自然流產(chǎn)不相關(guān)。若超聲發(fā)現(xiàn)NT增厚，即使染色體核型正常也需要超聲定期隨診，以除外嚴重并發(fā)癥及孕晚期發(fā)生的形態(tài)結(jié)構(gòu)異常，從而對胎兒預(yù)后進行判斷，提高優(yōu)生優(yōu)育。雖然NT增厚與胎兒染色體異常﹑結(jié)構(gòu)異常及不良妊娠結(jié)局有關(guān)，但排除染色體異常及胎兒結(jié)構(gòu)異常，多數(shù)NT增厚胎兒最終發(fā)育為正常新生兒。

3.2 三維超聲回顧性分析胎兒形態(tài)結(jié)構(gòu)異常

三維超聲能夠采集到11～13+6孕周胎兒完整的容積數(shù)據(jù)，并應(yīng)用TUI后處理技術(shù)對此容積數(shù)據(jù)進行獨立的線下脫機分析，提取出胎兒診斷所需的解剖結(jié)構(gòu)，從而有助于胎兒畸形篩查的質(zhì)量控制。

3.2.1 胎兒顱腦結(jié)構(gòu) 通過TUI技術(shù)重建橫斷面，可以顯示胎兒顱骨﹑大腦鐮和兩側(cè)脈絡(luò)叢，正常胎兒顱骨表現(xiàn)為環(huán)狀強回聲，顱骨部分及完全缺失則會導(dǎo)致無腦﹑露腦畸形及腦膜（腦）膨出。正常大腦鐮表現(xiàn)為胎兒腦中線上帶狀強回聲，貫穿胎兒顱腦前后，而全前腦表現(xiàn)為大腦鐮的前部消失和丘腦融合。

3.2.2 胎兒頸部 通過TUI技術(shù)重建冠狀面和矢狀面，可觀察胎兒頸項透明層（NT）。當(dāng)胎兒頸部淋巴管發(fā)育不良，淋巴液回流障礙積聚在頸部，會導(dǎo)致NT增厚，當(dāng)增厚到一定程度就成為頸部淋巴水囊瘤。腮裂囊腫好發(fā)于頸側(cè)部，胸鎖乳突肌前緣，為單房類橢圓形。

3.2.3 胎兒顏面部結(jié)構(gòu) 通過TUI技術(shù)重建矢狀面觀察胎兒鼻骨的發(fā)育情況，重建的冠狀面可以顯示鼻后三角來評價胎兒腭的情況，鼻后三角結(jié)構(gòu)完整可排除嚴重腭裂[7]。研究發(fā)現(xiàn)三維超聲多平面技術(shù)的應(yīng)用有助于對外耳形態(tài)的顯示及判斷，有助于早期發(fā)現(xiàn)異常[8]。

3.2.4 胎兒心臟 通過TUI技術(shù)重建橫斷面，顯示四腔心切面和三血管切面，有助于排除單腔心﹑左﹑右心發(fā)育不良﹑心內(nèi)膜墊缺損等嚴重心臟疾病。胎兒心臟結(jié)構(gòu)畸形是早孕期產(chǎn)前診斷的重點與難點，除依靠二維診斷切面之外還需疊加彩色多普勒或頻譜多普勒才能客觀評價是否存在血流動力學(xué)異常。

3.2.5 胎兒腹部結(jié)構(gòu) 通過TUI技術(shù)重建橫斷面和矢狀面，評價胎兒前腹壁和膈肌的完整性，排除有無臍膨出﹑腹裂﹑體蒂異常和膈疝等畸形[9]，觀察胎兒胃泡和膀胱是否存在及是否在正常位置。Bowerma[10]報道早孕期診斷臍膨出時疝入的內(nèi)容物直徑須大于7mm，對于直徑小于7mm的可疑臍膨出一般在4周后復(fù)查，若消失則為生理性中腸疝。

3.2.6 胎兒脊柱異常 通過TUI技術(shù)重建矢狀面，觀察脊柱的形態(tài)結(jié)構(gòu)和胎兒顱內(nèi)透明層（IT），IT消失作為判斷胎兒開放性脊柱裂的一個重要輔助指標[11]。

3.2.7 胎兒雙側(cè)上、下肢 通過TUI技術(shù)重建三個切面聯(lián)合觀察股骨﹑脛腓骨﹑足﹑肱骨﹑尺橈骨和手等結(jié)構(gòu)，評價胎兒肢體的長度﹑對稱性及活動狀況，排除肢體缺失﹑姿勢異常﹑多指（趾）畸形等[12]。常規(guī)二維超聲采用連續(xù)順序追蹤超聲法[13-15]顯示胎兒四肢，但對操作者有一定的技術(shù)要求。

3.3 三維超聲容積回顧分析

11～13+6孕周胎兒運動相對頻繁，三維超聲可以快速獲取胎兒容積，減少胎動對圖像質(zhì)量的影響，提高了臨床醫(yī)生的工作效率，縮短了病人的檢查時間。通過對胎兒三維超聲容積數(shù)據(jù)進行回顧分析，可以提取和再現(xiàn)許多胎兒解剖結(jié)構(gòu)，從而對11～13+6孕周超聲篩查質(zhì)量控制體系起著重要的作用，為將來智能三維超聲成像系統(tǒng)的研發(fā)奠定基礎(chǔ)。

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Feasibility study on retrospective analysis of Three-dimensional ultrasound volume data of abnormal fetus in 11-13+6pregnancy

LUO Huan1TONG Tong2▲HUANG Rong1ZHANG Huifang1HUO Mi1
1.Department of Ultrasound,the Second Hospital of Futian District,Shenzhen 518049,China;2.Department of Ultrasound,Shenzhen People’s Hospital,Second Medical College,Jinan University,Shenzhen 518020,China

ObjectiveTo study the correlation between the NT value with the abnormality of morphology and chromosome in 11-13+6weeks fetus.To study the feasibility of using three-dimensional ultrasound volume data in abnormal fetus.MethodsThe clinical data of 8544 single pregnant women in 11-13+6weeks fetus from April 2014 to April 2017 were analyzed retrospectively.According to the NT value,the fetus were divided into two groups,one group of NT value ≥2.5mm(544 cases),another group of NT value ＜2.5mm (8000 cases).The correlation between the NT values with the morphological and chromosomal abnormalities were analyzed.The three-dimensional ultrasound volume data of 350 abnormal patients in 11-13+6weeks fetus were analyzed.Combine with the sagittal planes and cross planes,tomography ultrasound imaging was used to display the two-dimensional ultrasound pictures by 4D view software.ResultsThere was a positive correlation between the NT values with the morphological and chromosomal abnormalities.The incidence of 21-trisomy of fetuses with abnormal NT values was significantly higher than other trisomy in abnormal fetus(P＜0.05).ConclusionThere are significant correlations between abnormal NT value with morphological and chromosomal abnormalities.For early diagnosis of abnormal fetus,NT value has important clinical value.The post-process of the three-dimensional ultrasound volume data of 11-13+6weeks abnormal fetus has an important clinical significance for the quality control.

Fetus;NT value;Morphological abnormalities;Chromosomal abnormalities;Three-dimensional ultrasound

R445.1；R714.5

A

2095-0616（2017）19-189-05

廣東省深圳市科創(chuàng)委課題基金（JCYJ20150403110420396）。

▲通訊作者

2017-08-08）