李金梁 孫宏志△ 田加坤 張 群 田 甜

（1.吉林大學(xué)第二醫(yī)院，吉林 長春130041；2.吉林省腫瘤醫(yī)院，吉林 長春130021）

中西醫(yī)結(jié)合治療老年肺炎致膿毒性休克的臨床觀察*

李金梁1孫宏志1△田加坤1張 群1田 甜2

（1.吉林大學(xué)第二醫(yī)院，吉林 長春130041；2.吉林省腫瘤醫(yī)院，吉林 長春130021）

目的觀察中西醫(yī)結(jié)合方法治療老年肺炎致膿毒休克的臨床療效。方法40例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為中西醫(yī)結(jié)合組和常規(guī)治療組各20例，常規(guī)治療組予西醫(yī)常規(guī)治療，中西醫(yī)結(jié)合組在常規(guī)治療組基礎(chǔ)上加用參附注射液；兩組療程均為7 d。觀察兩組治療前后心臟指數(shù)（CI）、系統(tǒng)血管阻力指數(shù)（SVRI）、血乳酸（Lac）、降鈣素原（PCT）水平。結(jié)果與治療前比較，兩組患者治療后C I、SVRI均升高（P＜0.05），且中西醫(yī)結(jié)合組升高更顯著（P＜0.05）；與治療前比較，兩組患者治療后Lac、PCT均降低（P＜0.01），且中西醫(yī)結(jié)合組降低更顯著（P＜0.05）。結(jié)論中西醫(yī)結(jié)合治療老年肺炎致膿毒休克療效顯著。

老年肺炎 膿毒性休克 參附注射液

膿毒性休克是由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征（膿毒癥）經(jīng)充分液體復(fù)蘇后仍存在低血壓，即組織低灌注，進(jìn)一步發(fā)展將會出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征。雖然對膿毒癥、膿毒癥性休克認(rèn)識不斷深入、干預(yù)手段不斷豐富，全球死亡率仍較高[1-3]。隨著老齡化的到來，肺炎成為老年人常見的致死性感染性疾病，危害嚴(yán)重。相關(guān)研究顯示，有16%的老年人是直接死于肺炎的[4]。由老年肺炎引起的膿毒性休克越來越多，中西醫(yī)結(jié)合治療老年肺炎致膿毒癥休克越來越得到臨床的重視。本研究旨在探討通過中西醫(yī)結(jié)合治療對老年肺炎所導(dǎo)致膿毒性休克的臨床觀察。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇1）納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；符合2012年修正的《拯救膿毒癥患者行動(dòng)：嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克治療指南》[5]診斷標(biāo)準(zhǔn)；研究方案經(jīng)我院倫理委員會研究同意。2）排除標(biāo)準(zhǔn)：參附注射液過敏者；惡性腫瘤、慢性阻塞性肺病者[6]。

1.2 臨床資料 選取2015年11月至2016年10月吉林大學(xué)第二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的因肺炎致膿毒性休克患者40例，男性20例，女性20例；年齡60～85歲。隨機(jī)分為兩組。治療組（20例）急性生理與慢性健康（APACHEⅡ）評分（25.17±4.66）；中西醫(yī)結(jié)合組（20例）APACHEⅡ評分（25.27±4.36）。兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 治療組明確診斷后即嚴(yán)格按照2012年修正的《拯救膿毒癥患者行動(dòng)：嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克治療指南》方案進(jìn)行治療，包括原發(fā)病的治療、積極抗感染、液體復(fù)蘇、應(yīng)用血管活性藥物及各臟器支持等對癥支持治療。中西醫(yī)結(jié)合組同時(shí)給予用參附注射液100mL加入5%葡萄糖注射液150mL靜滴，速度為100mL/h，每日1次。

1.4 觀察指標(biāo) 1）血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：兩組患者入院后均予放置PiCCO導(dǎo)管進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測，采用PiCCO技術(shù)測定心臟指數(shù) （CI）、系統(tǒng)血管阻力指數(shù)（SVRI）連續(xù)測3次，取平均值，比較入院時(shí)及48h的數(shù)值。檢測入院后24h的Lac及48h的PCT。2）對入院時(shí)乳酸（Lac）、降鈣素原（PCT）及 24hLac、48hPCT進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS21統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較運(yùn)用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，各組治療后與治療前比較運(yùn)用單樣本檢驗(yàn)Bootstrap對結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后CI、SVRI比較 見表1。兩組治療后 CI、SVRI與治療前比較均升高（均 P＜0.01），且中西醫(yī)結(jié)合組升高幅度大于治療組（均P＜0.05）。

表 1 兩組治療前后 CI、SVRI比較（±s）

表 1 兩組治療前后 CI、SVRI比較（±s）

與本組治療前比較，**P＜0.01；與治療組治療后比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。下同。

組 別 時(shí) 間 CI[L/（min·m2）]SVRI（mL/kg）（n＝20） 治療后 3.57±0.36** 1610.67±69.64**中西醫(yī)結(jié)合組 治療前 2.61±0.29 1966.50±383.02（n＝20） 治療后 3.96±0.30**△△ 2170.33±177.64**△治療組 治療前 2.63±0.28 1568.83±97.75

2.2 兩組治療前后Lac、PCT比較 見表2。兩組治療后Lac、PCT與治療前比較均降低（均P＜0.05），且中西醫(yī)結(jié)合組降低幅度大于治療組（均P＜0.05）。

表2 兩組治療前后乳酸和PCT變化比較（±s）

表2 兩組治療前后乳酸和PCT變化比較（±s）

組 別 時(shí) 間 Lac PCT（n＝20） 治療后 24h 3.65±2.95** 4.42±2.91**中西醫(yī)結(jié)合組 入院時(shí) 6.41±2.95 9.06±2.14（n＝20） 治療后 24h 2.75±1.07**△ 3.34±1.48**△治療組 入院時(shí) 6.49±2.47 9.21±3.13

3 討 論

老年肺炎所致嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克受到越來越多的重視與研究，已從整體觀念、個(gè)體化治療到整合醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)變，從更高的層面進(jìn)行探討。目前認(rèn)為膿毒癥是環(huán)境因素和遺傳因素共同作用導(dǎo)致的獲得性基因病[7-8]，膿毒性休克是其嚴(yán)重的并發(fā)癥?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為通常情況下，病原體侵入機(jī)體，引起機(jī)體細(xì)胞及體液免疫反應(yīng)，發(fā)生促炎和抗炎反應(yīng)，若二者不能平衡，引起炎癥介質(zhì)過度釋放，發(fā)生一系列嚴(yán)重的病理生理變化，導(dǎo)致膿毒癥，如果合并低血壓或低灌注，則可導(dǎo)致膿毒性休克。目前的研究主要從腸道細(xì)菌/內(nèi)毒素移位、宿主反應(yīng)、先天免疫、凝血異常、炎癥反應(yīng)、凝血與炎癥網(wǎng)絡(luò)、免疫抑制、器官功能障礙、基因多態(tài)性等方面對膿毒癥的病理生理機(jī)制進(jìn)行研究和治療。炎癥和凝血之間的相互影響是膿毒癥患者病理機(jī)制的關(guān)鍵點(diǎn)[9]。膿毒癥致MODS的機(jī)制相關(guān)機(jī)制如受損組織的氧合起關(guān)鍵作用，包括低血壓，紅細(xì)胞變形性的降低，微血管血栓形成，均在膿毒癥休克時(shí)降低了氧的運(yùn)輸。此外，炎癥也可導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能障礙，當(dāng)內(nèi)皮細(xì)胞死亡和屏障的完整性遭到破壞時(shí)，可引起毛細(xì)血管滲漏等相關(guān)機(jī)制較為明確[10]。隨著國際人類基因組計(jì)劃、單核苷酸多態(tài)性（SNP）等相關(guān)計(jì)劃實(shí)施，遺傳因素在感染性疾病發(fā)生、發(fā)展中作用備受關(guān)注[11]。膿毒癥是多基因相關(guān)的復(fù)雜臨床綜合征，如腫瘤壞死因子α基因多態(tài)性[12]、IL-23R 的表達(dá)及基因多態(tài)性[13]、Caspase 家族[14]、降鈣素基因家[15]等相關(guān)研究均提示膿毒癥的復(fù)雜性，同時(shí)也提示單一手段的治療方法亦不能取得良好的療效。因此中醫(yī)藥對于疾病的整體觀念、辨證論治就可能發(fā)揮其作用。

膿毒癥患者常伴有發(fā)熱癥狀，其與《傷寒論》和溫病著作中所論述的大量的溫?zé)岵∮兄T多相似之處，膿毒癥應(yīng)屬于中醫(yī)學(xué)“熱病”范疇。正氣不足、外邪侵入導(dǎo)致機(jī)體陰陽失調(diào)，臟腑功能和氣血運(yùn)行失常，引起發(fā)病。膿毒性休克和多臟器功能障礙則屬于 “厥證”“脫證”。老年人多處于氣血不足、氣血不通的代償邊緣，患有肺炎易加重氣血失衡，老年肺炎多屬本虛標(biāo)實(shí)之證，誠如《內(nèi)經(jīng)》所言“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”。因此膿毒癥的中醫(yī)學(xué)病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)。因此治療中，除了根據(jù)相關(guān)指南治療外，采用參附注射液治療（該注射液由黑附片、紅參通過現(xiàn)代工藝提取而成的中藥注射液），其具有回陽救逆、益氣固脫的功效。參附注射劑主要從增強(qiáng)心臟功能及升高血壓、改善微循環(huán)及組織代謝、抑制炎癥反應(yīng)、調(diào)節(jié)凝血、抗凝及纖溶系統(tǒng)平衡、抗缺血再灌注損傷等級方面達(dá)到抗休克，保護(hù)重要臟器功能，預(yù)防多臟器衰竭的目的[16-17]。

老年肺炎患者常存在免疫功能低下，反應(yīng)遲鈍，感染后臨床表現(xiàn)常不典型，外周血常規(guī)也可正常，臨床常用PCT及Lac等較容易得到的指標(biāo)來評估膿毒癥患者病情及預(yù)后。PCT在感染微生物的鑒別診斷及膿毒血癥的病情預(yù)后判斷和療效觀察等方面具有重要的作用[18]，目前被認(rèn)為是重要的細(xì)菌感染早期標(biāo)志物[19-20]。動(dòng)脈血乳酸是機(jī)體無氧代謝的中間產(chǎn)物，老年肺炎患者出現(xiàn)膿毒性休克時(shí)，機(jī)體發(fā)生全身或局部組織灌注不良，組織氧供不足，導(dǎo)致動(dòng)脈血乳酸含量增加，同時(shí)肝功能正常的肝臟對乳酸清除能力顯著降低，共同導(dǎo)致體內(nèi)乳酸含量增加，Lac的動(dòng)態(tài)變化及相關(guān)血液流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（CI、SVRI）的改善，提示患者氧供與氧耗關(guān)系的變化。

本研究通過對Lac、PCT、CI、SVRI等相關(guān)指標(biāo)監(jiān)測，中西醫(yī)結(jié)合組取得了提高臨床療效的作用。參附注射液化學(xué)成分復(fù)雜，具有多層次多靶點(diǎn)的特點(diǎn)和標(biāo)本兼顧、整體治療的優(yōu)勢，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對膿毒癥集膿毒性休克的基因多態(tài)性的認(rèn)識不謀而合，如有大樣本、多中心的隨機(jī)對照臨床研究提供更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，其在膿毒癥領(lǐng)域?qū)懈蟮挠锰帯?/p>

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Clinical Observation on Treatment of Septic Shock in Elderly Pneumonia with Integrated Traditional Chinese and Western Medicine

LI Jinliang，SUN Hongzhi，TIAN Jiakun，et al.The Second Hospital of Jilin University，Jilin，Changchun 130041，China.

Objective：To observe the clinical efficacy of integrated traditional Chinese and Western medicine in the treatment of septic shock caused by pneumonia in the elderly.Methods40 patients with sepsis shock were randomly divided into 2 groups：the combination group and the conventional treatment group，20 cases in each.Both groups

the conventional treatment.Additionally，the combination group were treated with Shenfu injection.Both groups were given seven days of treatment.The changes of cardiac index（CI），system vascular resistance index（SVRI），blood lactic acid（Lac）and procalcitonin（PCT）were detected.ResultsCompared with before treatment，CI and SVRI increased in both groups after treatment（P＜0.05），and the combination group increased obviously（P＜0.05）.Compared with before treatment，Lac and PCT were lower in both groups after treatment（P＜0.01），and the combination group was obviously lower（P＜0.05）.ConclusionThe combination of Chinese and Western medicine has a significant effect on sepsis shock caused by pneumonia in the elderly.

Pneumonia in the elderly；Septic shock；Shenfu Injection

R563.1

B

1004-745X（2017）10-1823-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.10.043

北京協(xié)和醫(yī)學(xué)基金-睿E（睿意）急診醫(yī)學(xué)研究專項(xiàng)基金

△通信作者（電子郵箱：happyljl11999@163.com）

2017-01-22）