●黃玲

急性胸痛惡性事件危險因素的早期識別及治療對策探究

●黃玲

目的：通過對我院急診科以往急性胸痛案例進行分析，規(guī)范急性胸痛診療流程，提高早期甄別高危和中低危胸痛患者，對高危因素進行早期識別，提高急性胸痛診療水平，尤其是惡性胸痛事件的準確診斷和急救，降低高危因素患者死亡率和并發(fā)癥發(fā)生，提高預(yù)后。方法：分析我院2015年1月至2017年2月收治的急性胸痛患臨床資料，其中43例為高危患者，52例中低危患者，并對其高危因素進行總結(jié)、歸類，對所有患者進行急救流程治療，包括觀察臨床表現(xiàn)、輔助檢查及救治等措施，統(tǒng)計分析患者預(yù)后情況。結(jié)果：對95例急性胸痛高危因素患者分析發(fā)現(xiàn)，常見誘因為血壓、吸煙、高齡、病史、高血脂等因素，高危病因為主動脈夾層、急性冠脈綜合征、肺動脈栓塞、自發(fā)性氣胸等。結(jié)論：提高急性胸痛惡性時間危險因素的早期識別，提高危機意識對高危疾病的早期甄別，配合輔助檢查技術(shù)，并及時采取針對性急救措施，有利于提高診療水平和改善患預(yù)后。

急性胸痛惡性事件；危險因素；早期識別；治療對策

急性胸痛是急診內(nèi)科最常見急癥，病因復(fù)雜，病情多變，臨床表現(xiàn)各異，危險性也存在明顯差別，臨床表現(xiàn)為患者突然出現(xiàn)的胸部劇烈疼痛，其中與胸部癰癤、胸部外傷、肋骨骨折、胸部臟器炎癥或其他病變、心絞痛、糖尿病、長期吸煙酗酒等因素有關(guān)，經(jīng)積極對癥治療，可有效緩解和治愈，而急性冠脈綜合征、肺栓塞、自發(fā)性氣胸、主動脈夾層等高危疾病具有事件依賴性，危險性較高，即明確診斷越早治療越及時預(yù)后越好，反之延誤治療時機會出現(xiàn)相關(guān)后遺癥甚至死亡等惡性事件[1]。有資料顯示,急性胸痛為主訴病人占急診內(nèi)科病人5%-20%，在三家醫(yī)院比例更高，達20%-30%，其中存在高危因素患不占少數(shù)。因此臨床醫(yī)師需對急性胸痛患者診療中提高警惕，早期識別高危因素，快速、準確診斷高危疾病，及時給予專業(yè)治療，提高治療水平。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析95例急性胸痛患者臨床資料，男50例，女45例，年齡32-86歲，平均（54.3±3.2）歲，其高?；颊?23例，中低危517例，均符合研究標準，且均知情同意并能積極參加研究。

1.2 診斷及治療方法

1.2.1 病史和伴隨癥狀

在對急性胸痛患診療時，需盡可能快速、準確掌握患者病情，進行詳細詢問及相關(guān)體格檢查，詢問病史時，需重點關(guān)注胸痛誘發(fā)或加重因素，其次對胸痛部位、性質(zhì)及持續(xù)時間、緩解方式等記錄參考，并對既往史中存在冠心病、高血壓等基礎(chǔ)病及控制情況詳細詢問，體格檢查時需全面又要有的放失，注意某些疾病的特征性表現(xiàn)，如劇烈胸痛且兩側(cè)上肢血壓差＞20mmHg提示主動脈夾層，呼吸反常運動提示氣胸存在等。

1.2.2 利用輔助檢查幫助鑒別診斷

急癥特點要求我們診療時需在最短時間內(nèi)完成對明確診斷必需或排除診斷的檢查，原則為只求必需，不苛求全面，以達最佳輔助作用。臨床中常用的檢查有心電圖、實驗室檢查及影像學等。對于急性胸痛患者首先需作心電圖檢查，排除缺血性心痛，若高度懷疑而首次心電圖無異常，可行心臟負荷試驗等，注意與之前心電圖檢查結(jié)果對比分析，細微變化也不應(yīng)忽略，如輕微ST段抬高、降低等。在常規(guī)檢查基礎(chǔ)上對于不能排除者需作心肌生化標記物檢查，MYO和CTnT或CTnl聯(lián)合檢測能有效排除心?；驕蚀_判斷梗死時間及對心絞痛危險分層?？捎肈-Dimer檢查排除肺栓塞，自發(fā)性氣胸時指標不身高，對于高度懷疑肺栓塞者需行血氣分析。影像學檢查氣胸可通過X線確診，對肺壓縮程度有較好顯示，必要時用CT檢查對肺炎或腫瘤予以鑒別。肺栓塞胸片上課顯示肺門楔形陰影，但敏感和特異性較低，目前僅用于血流動力學異常且高度懷疑肺栓塞者，多排螺旋CT肺動脈造影診斷肺栓塞用時短，且顯像清楚。

1.3 統(tǒng)計學方法

用SPSS17.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料比較用x2檢驗，P＜0.05差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

分析95例急性胸痛患者危險因素。見表1。

表1 高危和低危危險因素構(gòu)比較

3 討論

對于急性胸痛危險因素分析如下，其中高血壓、吸煙、高齡、高血脂等均誒高危危險因素，且相比低危急性胸痛患者，主動脈夾層、ACS、肺栓塞、氣胸等惡性事件發(fā)生率顯著增多，且上述疾病病情轉(zhuǎn)化迅速，發(fā)生死亡率明顯提高。故對醫(yī)務(wù)人員快速病情診斷提出了更高的要求。

總結(jié)以往我院急性胸痛診療經(jīng)驗，治療原則如下：（1）急性胸痛的診斷思路應(yīng)先高危到低危危險因素分析，做好先救命，然后各臟器功能保護的原則。（2）注意動態(tài)監(jiān)測患者病情及生命體征變化，掌握疾病發(fā)展，對于急危重癥者診斷明確，需根據(jù)心血管疾病、呼吸系統(tǒng)等相關(guān)科室疾病請?？漆t(yī)師會診，完善診療計劃。（3）病因不明確時切勿用鎮(zhèn)靜劑和鎮(zhèn)痛劑。（4）加強院前急救培訓，強化急救診斷流程、評估及危險分層，提前準備好搶救設(shè)備及藥物。對于存在多種高危因胸痛患者需提高警惕，若出現(xiàn)面色蒼白、出汗、紫紺、呼吸困難等征象時，均提示病情危重，需立即吸氧、心電監(jiān)護及快速建立靜脈通道后，開通醫(yī)院綠色通道爭分奪秒急救。對于臨床正常不明顯的存在多高危因素者，也需提高警惕，務(wù)必詳細掌握患者病史，及時給予詢問和輔助檢查，及早確診和治療，避免休克、心衰或心源性猝死等并發(fā)癥造成疾病轉(zhuǎn)歸和預(yù)后的降低，盡可能降低漏診率和誤診率，提高診療水準。

（作者單位：攀鋼總醫(yī)院）

[1]江慧琳,陳曉輝.重視急性胸痛的危險分層，優(yōu)化急性胸痛管理流程[J].中華急診醫(yī)學雜志,2015,24(7):700-703.