李麗麗 徐天華 徐爽 王力寧 呂嬋 施萬(wàn)英 姚麗

·論著·

Maroni公式評(píng)估膳食蛋白質(zhì)攝入在慢性腎臟病患者的應(yīng)用

李麗麗 徐天華 徐爽 王力寧 呂嬋 施萬(wàn)英 姚麗

目的了解Maroni公式是否能確切反映慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)患者的每日膳食蛋白質(zhì)攝入(diet protein intake，DPI)情況。方法選擇2015年5月至2016年2月期間在中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科住院的CKD 3～5期患者85例，將其中非透析CKD患者根據(jù)腎小球?yàn)V過(guò)率(glomerular filtration rate，GFR)分為A、B、C三組，另外透析患者設(shè)為D組。A組20例，CKD 3期[GFR 30～59 ml·min·(1.73 m2)-1]，B 組CKD 4期[GFR 15～29 ml·min·(1.73 m2)-1]，C組CKD 5期[GFR<15 ml·min·(1.73m2)-1]，D組為維持性透析患者。對(duì)所有患者進(jìn)行飲食宣教，并統(tǒng)一發(fā)放食物稱重。連續(xù)記錄患者3 d飲食，飲食第三天搜集24 h尿液標(biāo)本測(cè)定24 h尿尿素氮。采用中西醫(yī)結(jié)合營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)算機(jī)專家系統(tǒng)對(duì)患者3 d食譜計(jì)算,統(tǒng)計(jì)得到實(shí)際DPI；利用Maroni公式計(jì)算評(píng)估DPI。用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)比分析實(shí)際DPI和評(píng)估DPI。結(jié)果各組患者在身高、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)、24 h尿白蛋白、血白蛋白、前白蛋白、血脂、膽固醇、血紅蛋白等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A、B、C三組組間24 h尿量比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；D組24 h尿量較前3組明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。4組組內(nèi)比較，實(shí)際DPI與評(píng)估DPI差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論由Marion公式評(píng)估的各期CKD患者蛋白攝入量與實(shí)際蛋白攝入量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此，Marion公式可以用來(lái)評(píng)估CKD患者蛋白攝入量情況。

慢性腎臟病；每日蛋白質(zhì)攝入；尿尿素氮；Maroni公式

有研究顯示慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)在中國(guó)的發(fā)病率已達(dá)到10.8%[1]，CKD的治療已成為保證人民健康的迫切需要。尋求良好的治療CKD的方案不僅能減少患者的痛苦，還可以減輕社會(huì)及患者的醫(yī)療費(fèi)用等[2]。早在1869年Mandayam等[3]的一項(xiàng)研究證明，低蛋白飲食對(duì)CKD患者有益。但如何評(píng)估患者是否真正做到了低蛋白飲食及如何提高患者對(duì)低蛋白飲食治療的依從性，仍然是目前需要迫切解決的問(wèn)題。本研究以遼寧地區(qū)CKD患者為研究對(duì)象，探討能否應(yīng)用Maroni公式評(píng)估膳食蛋白質(zhì)攝入在中國(guó)CKD患者的應(yīng)用。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選擇2015年5月至2016年2月期間在中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科住院的CKD 3～5期患者85例，其中男38例，女47例，年齡18～75歲，平均年齡(42.2±14.2)歲，原發(fā)性腎臟疾病49例，繼發(fā)性腎臟疾病36例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)KIDGO指南確診為CKD 3～5期的患者；②患者已接受根據(jù)KIDGO指南進(jìn)行的腎內(nèi)科標(biāo)準(zhǔn)治療至少3個(gè)月；③年齡18～75歲；④患者臨床病情穩(wěn)定，可正常經(jīng)口進(jìn)食，具有讀寫能力；⑤簽訂知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腎移植患者；②合并糖尿病患者；③蛋白尿>3 g/24h的患者；④體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)<18.5 kg/m2和>28 kg/m2的患者；⑤惡性腫瘤患者；⑥嚴(yán)重水腫(超過(guò)III度)、肝功異常(丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶超過(guò)正常上限2倍)、心功能障礙(NYHA分級(jí)為III/IV級(jí))、血液疾病(凝血障礙、多發(fā)骨髓瘤病史)患者；⑦甲狀腺功能異?；驇?kù)興綜合征等嚴(yán)重影響營(yíng)養(yǎng)代謝的疾病；⑧尿量<500 ml/d患者。

二、方法

1．分組 將85例CKD患者中非透析患者根據(jù)腎小球?yàn)V過(guò)率(glomerular filtration rate，GFR)分為A、B、C三組。A組CKD 3期[GFR 30～59 ml·min·(1.73 m2)-1]20例，B組CKD 4期[GFR 15～29 ml·min·(1.73 m2)-1]20例，C組CKD 5期[GFR<15 ml·min·(1.73 m2)-1]20例。維持性透析患者25例設(shè)為D組，其中血液透析患者15例，腹膜透析患者10例。

2.觀察指標(biāo) 記錄患者一般情況和生化指標(biāo)，包括：年齡、性別、身高、體質(zhì)量、血常規(guī)、肝腎功能、血脂、GFR、24h尿蛋白定量等。所有入組患者飲食宣教，統(tǒng)一發(fā)放食物稱重，連續(xù)記錄3 d飲食，記錄飲食第3天收集24 h尿液標(biāo)本測(cè)定的24h尿尿素氮(urinary urea nitrogen, UUN)。

3.評(píng)估方法 采用中西醫(yī)結(jié)合營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)算機(jī)專家系統(tǒng)NCCWMX1版，對(duì)患者3 d食譜計(jì)算,統(tǒng)計(jì)得到實(shí)際蛋白攝入量(diet protein intake,DPI)。利用Maroni公式[DPI(g/d)=6.25(UUN+0.031體質(zhì)量)(g/d)]計(jì)算評(píng)估DPI，其中UUN為尿尿素氮量(g/d),體質(zhì)量以kg做單位，系數(shù)換算UUN 1 mmol/L=0.028 g/L。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料兩兩比較采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，計(jì)量資料配對(duì)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P<0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般資料

4組患者性別比例、年齡及原發(fā)病比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。(表1)

表1 各組患者一般情況

二、各組相關(guān)指標(biāo)比較

各組患者在身高、體質(zhì)量、BMI、24h尿白蛋白、血白蛋白、前白蛋白、血脂、膽固醇、血紅蛋白等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A、B、C三組組間24 h尿量比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；D組24 h尿量較前3組明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。(表2)

表2 各組患者生理特點(diǎn)、血生化及尿液指標(biāo)

注：與D組比較，aP<0.05

三、各組蛋白攝入情況

85例CKD患者3 d飲食記錄提示熱量攝入均為30～35 kcal·kg-1·d-1，與《慢性腎臟病蛋白營(yíng)養(yǎng)治療專家共識(shí)》中飲食熱量要求相符合。各組組內(nèi)比較評(píng)估DPI與實(shí)際DPI，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。(表3)

表3 各組評(píng)估DPI與實(shí)際DPI

討 論

有研究提示，高蛋白飲食衍生高級(jí)糖基化終末產(chǎn)物，糖基化終末產(chǎn)物通過(guò)產(chǎn)生前炎癥因子和前氧化應(yīng)激因子引起腎臟功能和結(jié)構(gòu)異常，而低蛋白飲食則可減少糖基化終末產(chǎn)物的產(chǎn)生進(jìn)而減輕腎臟的損害[4]。還有研究表明，高濃度氨基酸對(duì)腎臟具有直接毒性作用，當(dāng)與高糖環(huán)境同時(shí)存在時(shí)，腎毒性作用更加明顯[5]。低蛋白飲食在CKD治療中對(duì)多種代謝紊亂具有改善作用，并延緩慢性腎衰竭進(jìn)展的速度。營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)CKD患者的治療意義已得到公認(rèn)，低蛋白飲食是CKD患者治療的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。劉燕萍等[6]的一項(xiàng)研究提示低蛋白飲食可能以通過(guò)下調(diào)TGF-β1、TSP-1的表達(dá)及上調(diào)VEGF的表達(dá)來(lái)減緩腺嘌呤CRF大鼠腎小管上皮間充質(zhì)轉(zhuǎn)化進(jìn)而延緩腎間質(zhì)纖維化進(jìn)程。高翔等[7]的一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)表明，Kruppel樣因子15(KLF15)參與調(diào)控腎間質(zhì)纖維化進(jìn)程，低蛋白飲食聯(lián)合α-酮酸可以通過(guò)影響KLF15的表達(dá)，進(jìn)而延緩腎臟損害的進(jìn)展。一項(xiàng)關(guān)于低蛋白飲食聯(lián)合酮酸對(duì)CKD患者影響的系統(tǒng)回顧和Meta分析顯示，與正常蛋白飲食組相比，低蛋白或極低蛋白聯(lián)合酮酸制劑組可以有效減輕高磷血癥、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、高血壓及延緩eGFR下降，并且不會(huì)引起營(yíng)養(yǎng)不良[8]。

合理的低蛋白飲食是治療CKD患者的重要方法，透析患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率高達(dá)48%[9]，而營(yíng)養(yǎng)不良是CKD患者透析階段死亡的高危預(yù)測(cè)因素[10-11]。鮑云非等[12]對(duì)CKD患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和飲食調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，門診隨訪的CKD患者營(yíng)養(yǎng)不良的比例偏高，飲食情況與指南推薦有一定差距。因此臨床上在實(shí)行低蛋白飲食治療時(shí)，必須對(duì)患者的依從性及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，以防發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良。美國(guó)、日本等國(guó)均由注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師管理CKD患者的飲食營(yíng)養(yǎng)[13]。

Maroni等[14]通過(guò)對(duì)19例患者氮平衡的研究，檢測(cè)24hUUN，推導(dǎo)出估算每天蛋白攝取量的公式[Maroni公式：DPI(g/d)=6.25(UUN+0.031×體質(zhì)量)(g/d)]；而且，研究還發(fā)現(xiàn)正常人群、透析前的慢性腎衰竭患者、透析患者(包括血液透析和持續(xù)非臥床腹膜透析患者)均適用這一公式。我國(guó)2005年修訂的《慢性腎臟病蛋白營(yíng)養(yǎng)治療專家共識(shí)》[15]中指出，測(cè)定患者24 h尿尿素排泄量，腹膜透析患者還應(yīng)側(cè)24 h腹透液尿素排泄量，然后計(jì)算氮表現(xiàn)率蛋白相當(dāng)量或蛋白分解代謝率,在氮平衡的情況下，其值應(yīng)與蛋白入量相等，但此計(jì)算繁瑣，可操作性不強(qiáng)。

Maroni公式評(píng)估患者膳食蛋白簡(jiǎn)單方便，但是其研究對(duì)象為歐美人群。Masud等[16]對(duì)Maroni公式的驗(yàn)證是也是以歐美人群為研究對(duì)象。實(shí)驗(yàn)選取52例CKD患者其24h尿蛋白定量小于3.5 g,研究結(jié)果認(rèn)為在DPI在0.4～1.0 g/kg/d時(shí)，糞氮是恒定的，與體質(zhì)量相關(guān)，系數(shù)為0.031 g/kg/d，再次證實(shí)了Maroni可以用來(lái)評(píng)估CKD患者飲食蛋白質(zhì)攝入。但國(guó)內(nèi)缺乏臨床資料驗(yàn)證Maroni是否能在中國(guó)應(yīng)用，并且中國(guó)缺乏評(píng)估患者飲食攝入的有效手段。

本實(shí)驗(yàn)入組85例CKD患者，其24h尿蛋白定量均在3 g以下,根據(jù)腎小球?yàn)V過(guò)率及是否透析將患者分為4組。通過(guò)飲食宣教，統(tǒng)一發(fā)放食物稱重，讓患者記錄連續(xù)3 d飲食，搜集飲食第3天的24 h UUN來(lái)驗(yàn)證Maroni公式，研究結(jié)果顯示，不論腎功能高低，各組患者根據(jù)Maroni公式評(píng)估的評(píng)估DPI，與實(shí)際DPI比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。說(shuō)明腎功能對(duì)結(jié)果影響不大，這也與Maroni等[14]的研究結(jié)果透析前CKD患者、透析患者均適用Maroni公式一致。

綜上所述，由Maroni公式計(jì)算得到的患者蛋白攝入量與患者實(shí)際攝入蛋白量比較，兩者無(wú)顯著差異，從而可以通過(guò)Maroni評(píng)估患者蛋白攝入量。這將有助于臨床醫(yī)生通過(guò)Maroni公式監(jiān)測(cè)患者飲食蛋白攝入情況，進(jìn)而提高我國(guó)CKD患者對(duì)低蛋白飲食治療的依從性，更好的利用低蛋白飲食治療為CKD患者的預(yù)后獲益。由于本研究?jī)H限遼寧地區(qū)患者且納入病例有限，仍需大樣本、更大規(guī)模的多中心的臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

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Validation of macaroni formula for estimating diet protein intake of patients with chronic kidney disease

LILi-li,XUTian-hua,XUShuang,WANGLi-ning,LVChan,SHIWan-ying,YAOLi.

DepartmentofNephrology,TheFirstHospitalofChineseMedicalUniversity,Shenyang110000,China

Correspondingauthor:YAOLi,Email:Liyao_cmu@163.com

ObjectiveTo evaluate the Maroni's formula of estimating diet protein intake (DPI) of the patients with chronic kidney disease (CKD).MethodsDuring May 2015 to December 2016, 85 cases were enrolled in the study, including the patients with CKD of stage 3-5 hospitalized in the First Hospital of Chinese Medical University, and the patients given the maintenance hemodialysis and peritoneal dialysis in our blood purification center. The patients with no-dialysis CKD were assigned to 3 groups according to their glomerular filtration rate (GFR): A [20 cases, CKD of stage 3, GFR 30-59 ml·min-1·(1.73 m2)-1], B [20 cases, CKD of stage 4, GFR 15-29 ml·min-1·(1.73 m2)-1] and C [20 cases, CKD of stage 5, GFR<15 ml·min-1·(1.73 m2)-1]. For all patients with dietary education, then they were given a uniform weighing of food to record a three-day diet. On the third day, 24-h urine was collected to test 24-h urine urea nitrogen. Using the computer expert system combining Chinese and western medicine nutrition treatment, 3-day recipes were calculated to get the actual DPI. Using Maroni's formula, eDPI was calculated. The eDPI and the DPI were statistically analyzed.ResultsThere were no significant differences in height, body mass, body mass index, 24-h urinary albumin, blood albumin, prealbumin, blood fat, cholesterol and hemoglobin among the groups (P>0.05). There was no significant difference in 24-h urine among groups A, B and C. The 24-h urine in group D was significantly reduced as compared with that in groups A, B and C (P<0.05). The intra-group comparison of groups A, B, C and D revealed no significant difference in DPI and eDPI.ConclusionsThere was no statistically significant difference in DPI and eDPI calculated by Maroni's formula among the patients with CKD of different stages. Maroni's formula can be used to assess the protein intake in patients with CKI.

Chronic kidney disease;Diet protein intake;Urine urea nitrogen;Maroni's formula

2017-03-23

2017-08-15)

10.3969/j.issn.1671-2390.2017.09.008

110000 沈陽(yáng)，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科

姚麗，E-mail:liyao_cmu@163.com