羅宇峰，張耀明，鄧國明

（梅州市人民醫(yī)院 肝膽外二科，廣東 梅州514031）

兩種入肝血流阻斷方法在腹腔鏡肝切除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值對比

羅宇峰，張耀明，鄧國明

（梅州市人民醫(yī)院 肝膽外二科，廣東 梅州514031）

目的探討兩種入肝血流阻斷方法在腹腔鏡肝切除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。方法選擇我院2015年1月至2017年1月收治的33例行腹腔鏡肝切除術(shù)患者為研究對象，根據(jù)術(shù)中血流阻斷方法的不同分為A組 （17例）與B組 （16例）。A組采用全部入肝血流阻斷法，B組采用選擇性入肝血流阻斷法，觀察比較兩組患者的手術(shù)情況及術(shù)后肝功能指標(biāo)。結(jié)果兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P＞0.05），B組的術(shù)中輸血量顯著高于A組 （P＜0.05）。B組患者術(shù)后1 d、3 d的肝功能指標(biāo)均顯著優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。兩組患者均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，無死亡患者。結(jié)論全部入肝血流阻斷與選擇性入肝血流阻斷在腹腔鏡肝切除術(shù)中均有可行性，但選擇性入肝血流阻斷可保護(hù)肝功能，利于術(shù)后恢復(fù)。

肝切除術(shù)；腹腔鏡；入肝血流阻斷；肝功能

腹腔鏡下肝切除術(shù)是目前治療肝臟疾病的首選術(shù)式，但因肝臟血供豐富，術(shù)中出血是影響手術(shù)效果的主要危險(xiǎn)因素，也與預(yù)后密切相關(guān)［1］。雖然腹腔鏡為微創(chuàng)外科技術(shù)，但是術(shù)中采取不同的肝血流阻斷技術(shù)是決定手術(shù)是否順利開展的關(guān)鍵，一旦阻斷入肝血流時(shí)間過長，會影響術(shù)后肝功能［2］。因此，選擇合適的入肝血流阻斷方法是目前臨床研究的關(guān)鍵。為探討安全有效的入肝血流阻斷方式，本研究分別對兩組腹腔鏡肝切除術(shù)患者采用不同的入肝血流阻斷方法，并對手術(shù)情況及術(shù)后肝功能進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2015年1月至2017年1月收治的33例行腹腔鏡肝切除術(shù)患者為研究對象，根據(jù)術(shù)中血流阻斷方法的不同分為A組 （17例）和B組 （16例）。A組中，男性3例，女性14例；年齡32～81歲，平均年齡 （55.3±4.8）歲；病程4 d～1年， 平均病程 （6.1±1.5） 個(gè)月；均為肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，并發(fā)左肝萎縮3例，合并糖尿病2例，合并高血壓1例。B組中，男性2例，女性14例；年齡38～76歲，平均年齡 （54.9 ± 4.2） 歲； 病程 1 d ～ 4 年， 平均病程 （6.9 ± 1.8）個(gè)月；均為肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，并發(fā)左肝萎縮3例，合并糖尿病1例，合并高血壓2例。兩組患者的一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合肝切除術(shù)指征者；配合研究者；心、肺、腦等重要臟器功能可耐受腹腔鏡肝切除術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重免疫性疾病者；伴有嚴(yán)重血液系統(tǒng)病變者；不配合研究者。

1.2 方法 A組患者采用全部入肝血流阻斷：游離肝周韌帶，進(jìn)入小網(wǎng)膜囊，以肝門阻斷器將全部入肝血流阻斷，且阻斷不超2次，阻斷時(shí)間15～52min。B組患者采用選擇性入肝血流阻斷：使用兩種方式，其一為打開Glissonian鞘，將患側(cè)肝動脈分離并結(jié)扎，將門靜脈分離時(shí)，若位于左側(cè)葉，則將肝門板門脈左支矢狀部分離Ⅱ段、Ⅲ段分支，并進(jìn)行結(jié)扎；行半肝切除時(shí)，直接分離門脈左支、右支。其二為不打開Glissonian鞘，分離左、右肝蒂，根據(jù)情況對右肝蒂的右前支、右后支進(jìn)行分離，切除肝病變部位行阻斷帶阻斷；半肝切除時(shí)，以線型切割閉合器離斷左、右肝蒂；若進(jìn)行左外葉切除，直接離斷左外葉肝蒂。采用超聲刀離斷肝實(shí)質(zhì)，采用雙極電凝血管，較大血管以血管夾與金屬鈦夾結(jié)扎離斷。行肝實(shí)質(zhì)離斷后，存在斷面出血?jiǎng)t以帶針線鏡下縫合。止血完成后，進(jìn)行斷面曠置，并留置腹腔引流管。

1.3 觀察指標(biāo) ①記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)中輸血量。②分別對兩組患者術(shù)后1 d、3 d的肝功能指標(biāo)進(jìn)行檢測，包括谷丙轉(zhuǎn)氨酶 （ALT）、總膽紅素 （TBIL）、谷草轉(zhuǎn)氨酶 （AST）、 白蛋白 （Alb）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的手術(shù)情況比較 兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P＞0.05），B組的術(shù)中輸血量顯著高于A組 （P＜0.05）， 見表 1。

表1 兩組患者的手術(shù)情況比較 （±s）

表1 兩組患者的手術(shù)情況比較 （±s）

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中輸血量（mL）A 組 17 213.05±35.18 741.12±63.15 170.32±47.69 B 組 16 219.31±33.09 775.29±60.18 210.14±37.12 t 0.525 1.589 2.664 P 0.602 0.122 0.012術(shù)中出血量（mL）

2.2 兩組的術(shù)后肝功能比較 B組患者術(shù)后1 d、3 d的肝功能指標(biāo)均顯著優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），見表2。兩組患者均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，無死亡患者。

表2 兩組患者術(shù)后1d、3d的肝功能指標(biāo)比較 （±s）

表2 兩組患者術(shù)后1d、3d的肝功能指標(biāo)比較 （±s）

注：與B組同期比較，*P<0.05。

Alb（g/L）A組（n=17）組別 時(shí)間 ALT（U/L）TBIL（μmol/L）AST（U/L）B組（n=16）術(shù)后 1d 341.12±75.63*28.62±7.61*385.12±96.32*22.32±3.01*術(shù)后 3d 286.32±70.04*25.36±5.32*321.01±65.29*25.69±3.69*術(shù)后 1d 251.03±65.17 25.01±6.01 284.69±95.24 26.98±3.15術(shù)后 3d 201.32±41.63 20.13±3.69 231.05±69.14 29.21±3.98

3 討論

自上世紀(jì)90年代開展首例腹腔鏡肝切除術(shù)后，腹腔鏡肝切除術(shù)技術(shù)逐漸成熟，其可行性與安全性已得以證實(shí)，且手術(shù)適應(yīng)證不斷擴(kuò)大，已經(jīng)成為目前肝外葉病變外科手術(shù)切除的首選術(shù)式［3］。肝切除術(shù)將切除病灶、最大限度控制出血、確保肝臟功能代償?shù)茸鳛槭中g(shù)原則［4］。在此背景下，全部入肝血流阻斷法存在一定的局限性，由于手術(shù)所致血流動力學(xué)變化較大，易導(dǎo)致剩余肝臟再灌注損傷，特別是對于合并肝硬化患者［5］。因此，選擇一種更為安全有效的入肝血流阻斷方法成為臨床研究的焦點(diǎn)。

本研究分別對兩組行腹腔鏡肝切除術(shù)患者實(shí)施全部入肝血流阻斷與選擇性入肝血流阻斷，結(jié)果顯示，兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），從技術(shù)層面分析，兩種入肝血流阻斷方法均可行。但B組患者的輸血量較A組高 （P＜0.05），表明選擇性入肝血流阻斷在分離肝門血管時(shí)易造成意外出血，但并不會影響手術(shù)時(shí)間。也有研究［6］顯示，因肝動脈血管壁厚，分離時(shí)不易損傷，且其供血僅占入肝血流的25%，即使受損也不會產(chǎn)生致命傷害。

選擇性入肝血流阻斷在術(shù)中分離肝門時(shí)難度較大，但是在保留健側(cè)血供及保護(hù)切肝后斷面出血均有極大優(yōu)勢［7］。在手術(shù)過程中，術(shù)者熟練掌握肝門解剖結(jié)構(gòu)，不管是否對Glissonian鞘進(jìn)行阻斷操作，對手術(shù)時(shí)間的影響均不大，且斷肝時(shí)可進(jìn)行連續(xù)操作，以及避免全部入肝血流阻斷時(shí)定時(shí)放松肝門等［8］。有研究［9］發(fā)現(xiàn)，選擇性入肝血流阻斷能最大程度保證健側(cè)肝血流灌注，減少因淤血所致的損傷與感染。本研究對兩組患者術(shù)后1 d、3 d肝功能指標(biāo)進(jìn)行檢測，結(jié)果顯示選擇性入肝血流阻斷的肝功能保護(hù)作用明顯優(yōu)于全部入肝血流阻斷方式，可最大程度減少手術(shù)對肝功能的損害。本研究兩組患者均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，無死亡病例，表明兩種入肝血流阻斷方法均具有較好的安全性，與相關(guān)文獻(xiàn)［10］報(bào)道結(jié)果相符。

綜上所述，全部入肝血流阻斷與選擇性入肝血流阻斷在腹腔鏡肝切除術(shù)中均有可行性，但選擇性入肝血流阻斷可保護(hù)肝功能，利于術(shù)后恢復(fù)，值得推廣。

[1]晏益核,盧榜裕,蔡小勇,等.腹腔鏡肝切除術(shù)中兩種選擇性入肝血流阻斷方法的比較 [J].中國普通外科雜志,2012,21(7):859-863.

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[4]黃玉斌,盧榜裕,蔡小勇,等.區(qū)域性入肝血流阻斷在腹腔鏡肝切除術(shù)中的應(yīng)用 [J].中華肝膽外科雜志,2013,19(1):33-35.

[5]晏益核,盧榜裕,蔡小勇,等.不同入肝血流阻斷在腹腔鏡肝切除術(shù)應(yīng)用比較 [J].中國內(nèi)鏡雜志,2012,18(7):673-677.

[6]朱自滿,焦華波,呂金勇,等.腹腔鏡肝切除術(shù)中肝門血流阻斷方式的探討 [J].國際外科學(xué)雜志,2013,40(4):252-254.

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[9]岑榮飛.選擇性肝血流阻斷技術(shù)用于腹腔鏡下左半肝切除術(shù)效果觀察 [J].山東醫(yī)藥,2016,56(24):47-48.

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Comparison on the Application Value of Two Kinds of Hepatic Inflow Occlusion Methods in Laparoscopic Hepatectomy

LUO Yufeng,ZHANG Yaoming,DENG Guoming
(2ndDepartment of Hepatobiliary Surgery,Meizhou People's Hospital,Meizhou 514031,China)

ObjectiveTo explore the application value of two kinds of hepatic inflow occlusion methods in laparoscopic hepatectomy.Methods33 cases of patients with laparoscopic hepatectomy admitted to our hospital from January 2015 to January 2017 were selected as research objects.According to the hepatic inflow occlusion methods,all cases were divided into group A and group B.17 cases of group A

total hepatic inflow occlusion,while 16 cases of group B received selective hepatic inflow occlusion.The operation condition and postoperative liver function indicators were observed and compared between two groups.ResultsNo statistical difference was found between two groups in the operation time or intraoperative blood loss(P＞0.05),while the intraoperative blood transfusion volume of group B was significantly more than that of group A(P＜0.05).1 day and 3 days after surgery,the liver function indicators of group B were significantly better than those of group A(P＜0.05).No severe complication or death case was found in both groups.Conclusions Both total hepatic inflow occlusion and selective hepatic inflow occlusion are feasible in laparoscopic hepatectomy.However,selective hepatic inflow occlusion can protect the liver function,which isbeneficial to postoperative recovery.

Hepatectomy;Laparoscope;Hepatic inflow occlusion;Liver function

R575

A

10.3969/j.issn.1674-4659.2017.10.1351

2017－06－12

2017－08－14

羅宇峰 （1984－），男，廣東興寧人，主治醫(yī)師，本科學(xué)歷，研究方向：肝膽外科。

（責(zé)任編輯：常海慶）