李坤位，張洪江

（昆明市第四人民醫(yī)院／云南昆鋼醫(yī)院 超聲科，云南 昆明650302）

甲狀腺結(jié)節(jié)大小對(duì)超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)診斷準(zhǔn)確性影響的研究

李坤位，張洪江

（昆明市第四人民醫(yī)院／云南昆鋼醫(yī)院 超聲科，云南 昆明650302）

目的評(píng)估不同直徑甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué) （FNAC）檢查的診斷效能。方法采用回顧性研究，選擇我院2015年5月至2016年10月經(jīng)檢查確定為甲狀腺結(jié)節(jié)的住院患者，根據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)直徑大小分為a到e組 （直徑分別為≤5mm、＞5～10mm、＞10～20mm、＞20～40mm及 ＞40mm），穿刺結(jié)果按甲狀腺Bethesda系統(tǒng)進(jìn)行分類，并與病理學(xué)結(jié)果進(jìn)行比較。結(jié)果共174個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)，其中122個(gè)結(jié)節(jié)進(jìn)行診斷效能檢驗(yàn)。FNAC診斷總效能為敏感性80.76%、特異性89.15%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值90.76%、陰性預(yù)測(cè)值82.04%，總體診斷符合率80.43%。結(jié)論FNAC對(duì)于甲狀腺直徑＜5mm的結(jié)節(jié)具有較高的診斷價(jià)值，隨著甲狀腺結(jié)節(jié)直徑增大，F(xiàn)NAC的誤診率越低，診斷準(zhǔn)確率越高，但對(duì)于＞40mm的結(jié)節(jié)，需要結(jié)合其他檢查綜合判斷，必要時(shí)需多次穿刺或手術(shù)活檢，避免漏診發(fā)生。

甲狀腺結(jié)節(jié)；細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查；超聲引導(dǎo)；準(zhǔn)確性

一直以來(lái)超聲檢查均為甲狀腺疾病的主要診斷方法，其對(duì)于臨床上難以觸及或結(jié)節(jié)直徑≤10mm的甲狀腺結(jié)節(jié)有獨(dú)特的診斷優(yōu)勢(shì)，加之細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查 （FNAC）的精確穿刺，超聲引導(dǎo)下FNAC在臨床上很大程度地提高了甲狀腺微小癌（PTMC） 的檢出率［1－2］。 然而 FNAC對(duì)甲狀腺的大結(jié)節(jié) （直徑＞30 mm～40 mm）以及一些微小結(jié)節(jié)的診斷準(zhǔn)確率一直頗有爭(zhēng)議［3］。本研究采用回顧性研究的方法，將甲狀腺結(jié)節(jié)按不同大小分類，分析探討不同甲狀腺結(jié)節(jié)大小對(duì)超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)診斷的影響，旨在為臨床診療方案的選擇提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 病例來(lái)源 選擇我院2015年5月至2016年10月經(jīng)超聲檢查或結(jié)節(jié)過(guò)大而行頸部CT檢查確定為甲狀腺結(jié)節(jié)的所有住院患者。診斷標(biāo)準(zhǔn)：甲狀腺結(jié)節(jié)診斷依據(jù)為臨床觸診或超聲診斷，對(duì)于過(guò)大的結(jié)節(jié)采用頸部CT檢查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)提示甲狀腺結(jié)節(jié)≥5 mm高危人群 （直系親屬中有甲狀腺惡性腫瘤者等）；②≥10 mm甲狀腺結(jié)節(jié)并伴有微小鈣化點(diǎn)病灶；③≥10 mm甲狀腺實(shí)性結(jié)節(jié)并伴有高回聲或低回聲；④≥15 mm囊實(shí)混合型結(jié)節(jié)或超聲檢查提示異常聲像；⑤≥20 mm的海綿狀結(jié)節(jié)；⑥頸部任何淋巴結(jié)異常腫大者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)檢查結(jié)果未提示甲狀腺結(jié)節(jié)的具體位置；②有明顯癥狀的甲狀腺巨大結(jié)節(jié)；③外科醫(yī)師行甲狀腺全切術(shù)者；④既往有甲狀腺葉次全切，本次為復(fù)發(fā)；⑤合并其他系統(tǒng)疾病導(dǎo)致無(wú)法承受細(xì)針穿刺活檢者，包括精神障礙或心肺腎等嚴(yán)重器質(zhì)性疾??；⑥未在本院行甲狀腺細(xì)針穿刺或多發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)位置描述不準(zhǔn)確；⑦本人或家屬不同意參與研究。共有138例患者進(jìn)行篩選，5例患者不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，最終納入133例患者為研究對(duì)象。

表1 甲狀腺結(jié)節(jié)FNAC細(xì)胞學(xué)Bethesda系統(tǒng)分類結(jié)果 ［n，n（%）］

1.2 研究方法 采用回顧性研究方案的設(shè)計(jì)，根據(jù)入選患者超聲檢查甲狀腺結(jié)節(jié)的最大直徑分為：≤5mm、＞5～10mm、＞10～20mm、＞20～40mm及＞40mm五個(gè)組，分別命名為a、b、c、d和e組。入選病例行FNAC穿刺，結(jié)果按照甲狀腺Bethesda報(bào)告系統(tǒng)及病理學(xué)結(jié)果進(jìn)行分類。

1.3 儀器和方法

1.3.1檢查儀器 選用德國(guó)西門子2000彩色多普勒超聲診斷儀，探頭選用線陣型，檢查頻率為4～13 MHz。

1.3.2甲狀腺細(xì)針穿刺操作方法 患者取平臥位，充分暴露頸前區(qū)。操作者根據(jù)常規(guī)超聲結(jié)果，無(wú)菌操作后，在助手實(shí)時(shí)引導(dǎo)下緩慢進(jìn)針至顯示針尖到達(dá)病灶區(qū) （圖1A），每個(gè)結(jié)節(jié)穿刺3～5次后，拔出穿刺針 （圖1B），將吸出物注于載玻片上，均勻推開，無(wú)水乙醇固定送檢。

圖1 超聲引導(dǎo)下FNAC

1.4 評(píng)定方法

1.4.1 甲狀腺Bethesda報(bào)告系統(tǒng)分類 該分類按照甲狀腺細(xì)胞學(xué)惡性風(fēng)險(xiǎn)的大小分為下述六類：Ⅰ類：無(wú)法診斷；Ⅱ類：良性病變；Ⅲ類：意義不明的細(xì)胞非典型性病變或意義不明的濾泡性病變 （AUS）；Ⅳ類：濾泡性腫瘤或可疑濾泡性腫瘤 （FN）；Ⅴ類：可疑惡性腫瘤；Ⅵ類：惡性腫瘤。為能較好地評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)大小對(duì)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)結(jié)果的影響，本研究統(tǒng)計(jì)FNAC的準(zhǔn)確率時(shí)將Bethesda分類中Ⅰ、Ⅲ及Ⅳ類排除。

1.4.2病理學(xué)分類 根據(jù)常見甲狀腺病理學(xué)結(jié)果進(jìn)行下述規(guī)定：良性病變：包括甲狀腺結(jié)節(jié)性增生 （NH）、濾泡性腺瘤 （FA）、甲狀腺炎 （包括橋本氏甲狀腺炎或亞甲炎）；惡性病變：包括甲狀腺乳頭狀癌 （PTC）、甲狀腺髓樣癌 （MTC）、甲狀腺濾泡癌 （FTC） 及未分化癌 （ATC）。

1.5 質(zhì)量控制 FNAC操作由主治以上職稱醫(yī)師完成；數(shù)據(jù)收集、整理及錄入由醫(yī)學(xué)專業(yè)人員進(jìn)行，以保證數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性。

1.6 數(shù)據(jù)處理 將研究結(jié)果錄入Excel中，采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料采用±s、計(jì)數(shù)資料采用頻率進(jìn)行描述性分析；診斷效能采用卡方檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)為α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象基本資料 133例患者符合納入標(biāo)準(zhǔn)，年齡最大72歲， 最小 15歲， 平均年齡 （46.48±11.42） 歲； 女性 90例，男女比例1∶2.1；FNAC穿刺的單個(gè)結(jié)節(jié)及多個(gè)結(jié)節(jié)者分別有94例及39例；39例多個(gè)結(jié)節(jié)患者中，兩個(gè)結(jié)節(jié)者37例，三個(gè)結(jié)節(jié)者2例，共計(jì)174個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)。

2.2 FNAC分類與病理學(xué)結(jié)果 結(jié)節(jié)平均直徑21.3 mm，最大51 mm，最小0.3mm；根據(jù)Bethesda分類，174個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)中Ⅰ類無(wú)法診斷占 4.60% （8／174）， Ⅱ類良性結(jié)節(jié)占 22.41%（39／174）， Ⅲ類 AUS 結(jié)節(jié)占 20.69% （36／174）， Ⅳ類濾泡性腫瘤或可疑 FN結(jié)節(jié)占 4.60% （8／174）， Ⅴ類可疑惡性腫瘤占11.49% （20／174）， Ⅵ類惡性腫瘤者占 36.21% （63／174）； 上述各分類最終病理結(jié)果惡性比例分別為：37.50% （3／8）、12.82%（5／39）、 38.89% （14／36）、 37.50% （3／8）、 85.00% （17／20）及100.00% （63／63）； 見表1。174個(gè)結(jié)節(jié)按直徑大小分組：a組有 21個(gè)占 12.07%，b組 43個(gè)占 24.71%，c組 64個(gè)占36.78%， d組 40個(gè)占 22.99%， e組 6個(gè)占 3.45%， 不同大小甲狀腺結(jié)節(jié)分組與Bethesda系統(tǒng)良惡性情況見表2。

表2 不同大小甲狀腺結(jié)節(jié)分組與Bethesda系統(tǒng)良惡性分類 （n）

2.3 不同大小甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷準(zhǔn)確性 剔除甲狀腺結(jié)節(jié)病理分類中的Ⅰ、Ⅲ及Ⅳ類，剩余122個(gè)結(jié)節(jié)按最大直徑分為a到e五組，根據(jù)最終病理活檢結(jié)果，F(xiàn)NAC診斷總效能為敏感性80.76%、 特異性 89.15%、 陽(yáng)性預(yù)測(cè)值 90.76%、 陰性預(yù)測(cè)值82.04%，總體診斷符合率80.43%。FNAC的敏感性隨著甲狀腺結(jié)節(jié)直徑的增加而降低，特異性隨著甲狀腺結(jié)節(jié)直徑的增加而增高，b組為各組中特異性最低，e組為各組中特異性最高；各組診斷符合率中，以 a組最低為 75.00%，c組最高為83.33%；經(jīng)χ2檢驗(yàn)，各組的敏感性差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＝0.002）， 特異性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P ＝ 0.076）； 見表 3。

表3 FNAC對(duì)不同大小甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷效能 （n＝122，%）

3 討論

甲狀腺的結(jié)節(jié)大小一直以來(lái)對(duì)甲狀腺治療方案的確定具有重要的作用，而結(jié)節(jié)直徑對(duì)FNAC診斷準(zhǔn)確性的影響至今尚無(wú)定論，尤其在過(guò)大及微小結(jié)節(jié)中。相關(guān)研究［4－5］指出，對(duì)于一些較大的結(jié)節(jié) （直徑＞30 mm或40 mm），盡管FNAC定點(diǎn)穿刺容易，但其診斷準(zhǔn)確性并不比小結(jié)節(jié)高；對(duì)此，McCoy等［6］對(duì)≥40mm的甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行了研究，觀察到直徑較大的結(jié)節(jié)的假陰性率要明顯高于直徑較小的結(jié)節(jié)；與之相反的是，Bohacek等［7］的研究顯示甲狀腺結(jié)節(jié)直徑較大與FNAC結(jié)果的假陰性率無(wú)明顯相關(guān)性。本研究結(jié)果表明，隨著甲狀腺結(jié)節(jié)直徑的增加FNAC診斷敏感性下降，雖然c組敏感性達(dá)91.83%，高于前面兩組，但e組的敏感性為56.67%，低于其他各組，各組在FNAC診斷敏感性方面差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＝0.002），原因除考慮e組樣本量少外 （5個(gè)結(jié)節(jié)），還可能與穿刺結(jié)節(jié)部位有關(guān)。Yoon等［8］指出直徑＞30mm的甲狀腺結(jié)節(jié)，尤其是甲狀腺髓樣癌，其惡性病灶往往呈偏心型，因此FNAC穿刺活檢取材并不容易取到病灶點(diǎn)。這提示甲狀腺結(jié)節(jié)越大，敏感性反而可能下降，假陰性率上升，臨床上需要結(jié)合其他相關(guān)檢查綜合判斷，對(duì)于有高危因素的較大結(jié)節(jié)患者可能需要多次穿刺或甲狀腺葉切除進(jìn)行診斷，以防漏診發(fā)生。

超聲醫(yī)師協(xié)會(huì)推薦結(jié)節(jié)＞10mm時(shí)才適用FNAC［5］，但美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)則認(rèn)為＜10mm時(shí)只要超聲檢查可疑或有高危因素時(shí)均可行FNAC。相關(guān)研究［1－4］顯示，對(duì)于直徑 ＜10mm的結(jié)節(jié)，其診斷準(zhǔn)確性低于直徑＞10mm的結(jié)節(jié)。盡管如此，有研究［9－10］指出FNAC對(duì)于直徑＜10 mm的結(jié)節(jié)仍然有很好的診斷價(jià)值。本研究中，b組 （直徑＜10 mm）結(jié)節(jié)有43個(gè)占24.71%， 其無(wú)法診斷率 （Bethesda分類Ⅰ類） 為4.65%（2／43）， 低于 a 組的 9.52% （2／21）， a、 b 兩組的診斷敏感性與 特異性差異 無(wú)統(tǒng)計(jì) 學(xué)意義 （χ2＝ 0.856， P ＝ 0.657； χ2＝2.538， P＝0.468）； 上述結(jié)論提示即使是微小結(jié)節(jié)， FNAC仍然可用來(lái)判斷結(jié)節(jié)性質(zhì)，這與周偉等［11］的研究結(jié)論相似。

本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)NAC對(duì)于甲狀腺直徑＜5mm的結(jié)節(jié)診斷準(zhǔn)確率為75.00%， 低于相關(guān)研究［12］結(jié)果。 有研究［11］指出小結(jié)節(jié)結(jié)合多個(gè)超聲指標(biāo)可以有效降低假陽(yáng)性率，同樣適用于FNAC；Redman等［12］的研究發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)標(biāo)本取材與穿刺抽吸次數(shù)有關(guān)，標(biāo)本取材滿意至少需要抽吸3次及以上；因此，本研究中如能增加a組樣本量，可能會(huì)提高FNAC的診斷準(zhǔn)確率；但倘若穿刺抽吸次數(shù)過(guò)多，勢(shì)必將引起穿刺不良事件發(fā)生，如結(jié)節(jié)血腫等。實(shí)際工作中，需權(quán)衡好穿刺抽吸次數(shù)的利弊，盡量避免或減少不良事件發(fā)生。

綜上所述，F(xiàn)NAC對(duì)于甲狀腺直徑＜5mm的結(jié)節(jié)具有較高的診斷價(jià)值，隨著甲狀腺結(jié)節(jié)直徑增大，F(xiàn)NAC的誤診率越低，診斷準(zhǔn)確率越高，但對(duì)于＞40mm的結(jié)節(jié)，需要結(jié)合其他檢查綜合判斷，必要時(shí)需多次穿刺或手術(shù)活檢，避免漏診發(fā)生。

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Effect of Thyroid Nodule Size on the Diagnostic Accuracy of Ultrasound-Guided Fine-Needle Aspiration Cytology//LI Kunwei,

ZHANG Hongjiang(Department of Ultrasound,Kunming Fourth People's Hospital/Yunnan Kungang Hospital,Kunming 650302,China)

ObjectiveTo explore the diagnostic efficacy of ultrasound-guided fine-needle aspiration cytology(FNAC)for thyroid nodule with different diameter.MethodsInpatients with thyroid nodule confirmed by clinical inspection in our hospital from May 2015 to October2016 were selected for retrospective study.According to the diameter of thyroid nodule,all patients were divided into group A(≤5 mm),group B(＞5 ～ 10mm),group C(＞10 ～ 20mm),group D(＞20 ～ 40mm)and group E(＞40 mm).The results of puncture were classified by thyroid Bethesda system,and compared with pathological findings.ResultsThere were 174 thyroid nodules in all patients,in which,122 thyroid nodules were enrolled for diagnostic efficiency test.The overall sensitivity,specificity,positive predictive value,negative predictive value,and accuracy of FNAC were 80.76%,89.15%,90.76%,82.04%and 80.43%respectively.Conclusions FNAC has a high accuracy in diagnosis of thyroid nodules smaller than 5mm.With the increase of the diameter of thyroid nodules,them is diagnosis rate of FNAC is lower,and the diagnostic accuracy is higher.However,for thyroid nodules larger than 40mm,combined diagnosis with other tests is required,and multiple puncture or biopsy should be performed to avoid missed diagnosis if necessary.

Thyroid nodules;Fine-needle aspiration cytology;Ultrasound-guided;Accuracy

R581.3

A

10.3969/j.issn.1674-4659.2017.10.1355

2017－05－14

2017－07－11

李坤位 （1993－），男，云南保山人，本科學(xué)歷，醫(yī)師，從事超聲介入工作。

（責(zé)任編輯：常海慶）