魏 強 趙海榮 張 閣 康 昭

擴大根治術(shù)用于中晚期膽囊癌的療效及安全性分析

魏 強 趙海榮 張 閣 康 昭

目的探討擴大根治術(shù)用于治療中晚期膽囊癌的療效及安全性。方法將60例中晚期膽囊癌患者根據(jù)手術(shù)方式的不同分為標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)13例，擴大根治術(shù)20例，姑息性手術(shù)19例，剖腹探查術(shù)8例。觀察不同術(shù)式的并發(fā)癥。采用電話和門診隨訪2年，比較不同術(shù)式患者的1年和2年生存率。結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)、擴大根治術(shù)、姑息性手術(shù)和剖腹探查術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率分別為7.7%、20.0%、10.5%和0.0%。Ⅲ期、Ⅳ期患者的的中位生存時間分別為6個月和5個月。Ⅲ期、Ⅳ期患者的1年和2年生存率分別為30.8%、15.4%，6.4%、4.3%。不同分期的膽囊癌患者生存率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.255，P=0.133)。擴大根治術(shù)患者Ⅲ期和Ⅳ期的中位生存時間為12個月和10個月。在Ⅲ、Ⅳ期膽囊癌患者中，行不同術(shù)式患者生存率之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=10.036，P=0.018；χ2=15.829，P=0.001)。結(jié)論膽囊癌擴大根治術(shù)治療中晚期膽囊癌可顯著延長患者術(shù)后生存時間，但并發(fā)癥發(fā)生率較高。臨床上施行膽囊癌擴大根治術(shù)治療中晚期膽囊癌時應(yīng)嚴(yán)格遵循手術(shù)適應(yīng)證。

膽囊癌；擴大根治術(shù)；中晚期；生存率

(ThePracticalJournalofCancer,2017,32:1677～1680)

膽囊癌是預(yù)后較差的惡性腫瘤，起病隱匿，早期缺乏特異性癥狀和體征，確診時已處于中晚期，或是在膽囊膽管手術(shù)中意外發(fā)現(xiàn)。膽囊癌惡性程度高，易直接浸潤肝門部和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，5年生存率不足5%[1]。膽囊癌對放化療不敏感，手術(shù)切除是治療膽囊癌的主要手段，但由于膽囊癌解剖部位特殊，侵犯器官較為廣泛，手術(shù)往往切除不徹底，這也是影響膽囊癌預(yù)后的原因之一。近年來，隨著外科技術(shù)的進展和輔助治療技術(shù)的發(fā)展，對膽囊癌原發(fā)部位分類細化，手術(shù)切除范圍精確，中晚期膽囊癌擴大根治術(shù)患者的術(shù)后生存率有了明顯提高。本研究對我院手術(shù)治療的中晚期膽囊癌患者的臨床資料進行回顧性分析，探討擴大根治術(shù)用于治療中晚期膽囊癌的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2010年12月至2014年7月手術(shù)治療的60例中晚期膽囊癌患者，根據(jù)手術(shù)方式的不同分為

標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)13例，擴大根治術(shù)20例，姑息性手術(shù)19例，剖腹探查術(shù)8例。所有患者術(shù)前均接受彩色多普勒超聲、增強CT檢查，均經(jīng)術(shù)后病理組織學(xué)檢測明確診斷。腫瘤分期采用國際抗癌協(xié)會(UICC)和美國癌癥聯(lián)合會(AJCC)2010年第7版TNM分析法[2]，未行根治性切除術(shù)患者根據(jù)術(shù)前影像和剖腹探查結(jié)果進行分期。不同手術(shù)方式患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)具有可比性，見表1。

表1 患者一般資料比較/例

1.2 手術(shù)方式

標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)：切除腫瘤及鄰近區(qū)域肝臟2 cm范圍的組織，進行肝門周圍淋巴結(jié)清掃。擴大根治術(shù)：根據(jù)患者腫瘤侵犯周圍器官情況給予被侵犯器官的部分切除，包括附加右半肝切除7例，附加左半肝切除4例，附加肝方葉切除2例，附加胰十二指腸切除3例，附加橫結(jié)腸切除4例，均進行N2站淋巴結(jié)清掃。姑息性手術(shù)：腫瘤導(dǎo)致消化道梗阻則行腸梗阻解除，造成膽道梗阻則行PTCD或肝內(nèi)膽管引流術(shù)。

1.3 膽囊癌擴大根治術(shù)指征

遠處臟器無轉(zhuǎn)移，腫瘤僅侵及膽囊周圍結(jié)腸、胃竇或十二指腸等。根據(jù)術(shù)中探查結(jié)果確定腫瘤可切除，患者自身情況可耐受手術(shù)，無其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察不同術(shù)式的并發(fā)癥。采用電話和門診隨訪2年，比較不同術(shù)式患者的1年和2年生存率。以患者死亡日期為隨訪終止日期。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

所得數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料進行χ2檢驗，多組計量資料均數(shù)比較采用單因素方差分析，生存率采用Kaplan-Meier生存分析法分析，生存率比較采用Log-rank法，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同術(shù)式術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

本組患者無圍手術(shù)期死亡，主要并發(fā)癥包括膽瘺、胰瘺、肺部感染、腹腔感染、肝功能損傷、下肢靜脈血栓，經(jīng)對癥治療后痊愈。標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)、擴大根治術(shù)、姑息性手術(shù)和剖腹探查術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率分別為7.7%，20.0%，10.5%和0.0%。

2.2 不同臨床分期膽囊癌術(shù)后生存率比較

截止到2016年7月，所有患者獲得隨訪，隨訪率100.0%，隨訪時間1～24個月，平均隨訪時間17.6個月。Ⅲ期、Ⅳ期患者的中位生存時間分別為6個月和5個月。Ⅲ期、Ⅳ期患者的1年和2年生存率分別為30.8%、15.4%，6.4%、4.3%。不同分期的膽囊癌患者生存率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.255，P=0.133)，見圖1。

圖1 不同臨床分期膽囊癌術(shù)后生存率比較

2.3 不同術(shù)式對Ⅲ、Ⅳ期患者生存率的影響

至隨訪結(jié)束，生存的Ⅲ、Ⅳ期膽囊癌患者均為行擴大根治術(shù)患者。擴大根治術(shù)患者Ⅲ期和Ⅳ期的中位生存時間為12個月和10個月。在Ⅲ、Ⅳ期膽囊癌患者中，行不同術(shù)式患者生存率之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=10.036，P=0.018；χ2=15.829，P=0.001)。見圖2、3。

圖2 不同術(shù)式對Ⅲ期患者生存率的影響

圖3 不同術(shù)式對Ⅳ期患者生存率的影響

3 討論

膽囊癌缺乏早期典型的癥狀，大多數(shù)患者就診時已處于中晚期，膽囊癌惡性程度高，預(yù)后極差。有研究表明，膽囊癌的5年生存率不足5%，中位生存期僅為8個月[3]。膽囊癌的病理類型以腺癌多見，對放化療不敏感，手術(shù)被認為是治療膽囊癌有效的治療手段[4]。早期膽囊癌患者行標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)可明顯延長生存期，但是中晚期患者已出現(xiàn)周圍臟器和遠處轉(zhuǎn)移，手術(shù)根除率低，多數(shù)患者會接受姑息性手術(shù)，術(shù)后生存時間極短，往往不足6個月?？履芪牡萚5]學(xué)者報道的Ⅲ期和Ⅳ期膽囊癌患者術(shù)后5年生存率都為0%，而3年生存率也僅僅為7%和4%。膽囊癌的切除率低是術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因之一，也是外科治療中面臨的主要問題。Miwa等[6]研究顯示達到R0切除的情況下，膽囊癌擴大根治術(shù)可提高患者的生存率。段偉宏等[7]將91例膽囊癌根據(jù)不同發(fā)病部位分為膽囊底部癌和膽囊頸部癌，結(jié)果顯示膽囊底部癌的R0切除率高于頸部癌，其擴大清掃后中位生存時間也較長，預(yù)后較好。

膽囊癌擴大根治術(shù)是近年來隨著外科技術(shù)的進步和手術(shù)器械發(fā)展而廣泛用于臨床的術(shù)式，多數(shù)研究表明膽囊癌擴大根治術(shù)能明顯延長患者的生存時間[8]。本研究中，生存時間超過24個月的Ⅲ、Ⅳ期膽囊癌患者均為行膽囊癌擴大根治術(shù)的患者，且生存分析結(jié)果表明與標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)、姑息性手術(shù)和剖腹探查術(shù)比較，擴大根治術(shù)能顯著延長患者的中位生存時間。但是施行擴大根治術(shù)需要掌握一定的手術(shù)適應(yīng)證，目前較為公認的包括：遠處臟器無轉(zhuǎn)移，腫瘤僅侵及膽囊周圍結(jié)腸、胃竇或十二指腸，在手術(shù)可切除的范圍；伴有一葉肝轉(zhuǎn)移；侵犯肝門部膽管，發(fā)生近端膽管梗阻和黃疸；侵犯橫結(jié)腸、十二指腸等鄰近器官；少量可控制的腹腔積液。施行膽囊癌擴大術(shù)主要包括膽囊聯(lián)合受累臟器切除，通常在完整切除腫瘤組織周圍2 cm的組織外，進行廣泛的淋巴結(jié)清掃術(shù)，清掃范圍包括胰十二指腸上后淋巴結(jié)、肝總動脈周圍淋巴結(jié)、門靜脈后淋巴結(jié)的N2站淋巴結(jié)、部分主動脈旁淋巴結(jié)、腸系膜上動脈淋巴結(jié)和腹腔動脈旁淋巴結(jié)N3站淋巴結(jié)[9]。段安琪[10]對接受膽囊、肝臟部分切除、肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)清掃及胰頭后淋巴結(jié)清掃的擴大清掃術(shù)，結(jié)果顯示擴大清掃術(shù)治療的患者術(shù)后生存時間顯著高于未進行胰頭后淋巴結(jié)清掃的患者。本研究施行膽囊癌擴大根治術(shù)的患者均進行胰十二指腸上后淋巴結(jié)、肝總動脈周圍淋巴結(jié)、門靜脈后淋巴結(jié)的N2站淋巴結(jié)、部分主動脈旁淋巴結(jié)、腸系膜上動脈淋巴結(jié)和腹腔動脈旁淋巴結(jié)N3站淋巴結(jié)清掃，結(jié)果顯示擴大根治術(shù)患者的2年生存率顯著高于標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)患者。研究表明膽道系統(tǒng)起源的惡性腫瘤可通過膽總管和肝總管周圍的神經(jīng)組織間隙轉(zhuǎn)移，而非本身的浸潤性轉(zhuǎn)移，這種轉(zhuǎn)移特點表現(xiàn)為“跳躍性轉(zhuǎn)移”，因此施行擴大清掃術(shù)能盡可能地切除轉(zhuǎn)移病灶，提升患者的預(yù)后。

目前，對于中晚期膽囊癌患者是否施行擴大根治術(shù)存在不同的意見，有學(xué)者認為擴大根治術(shù)顯著增加了患者的并發(fā)癥，降低患者術(shù)后生活質(zhì)量，多數(shù)學(xué)者認為在保證膽囊癌腫瘤組織切除率的前提下，施行擴大根治術(shù)可以提高患者的生存率。本研究中，施行膽囊癌擴大根治術(shù)的患者發(fā)生并發(fā)癥的概率為20%，主要包括膽瘺、胰瘺、肺部感染、腹腔感染、肝功能損傷、下肢靜脈血栓，無圍手術(shù)期死亡病例，且經(jīng)對癥治療后痊愈，提示在符合膽囊癌擴大根治術(shù)適應(yīng)證的情況下施行手術(shù)可以明顯提高患者的生存率，且安全性尚可。

綜上所述，膽囊癌擴大根治術(shù)治療中晚期膽囊癌可顯著延長患者術(shù)后生存時間，但并發(fā)癥發(fā)生率較高，因此，臨床上施行膽囊癌擴大根治術(shù)治療中晚期膽囊癌患者時應(yīng)嚴(yán)格遵循手術(shù)適應(yīng)證。

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EfficacyandSafetyofExtendedRadicalMastectomyintheTreatmentofAdvancedGallbladderCarcinoma

WEIQiang,ZHAOHairong,ZHANGGe,etal.

ShaanxiForestIndustryWorkerHospital,Xi'an,710300

ObjectiveTo explore the curative effect and safety of extended radical operation in the treatment of advanced gallbladder carcinoma.Methods60 cases of advanced gallbladder carcinoma clinical data were selected.According to the different surgical methods,13 cases

standard radical operation,20 cases received extended radical operation,19 cases received palliative operation and 8 cases of laparotomy.To observe the complications of different operation methods.1-and 2-year survival rates of patients with different surgical methods were compared by telephone and outpatient follow-up for 2 years.Results

The rates of complications of standard radical mastectomy,extended radical mastectomy,palliative operation and laparotomy were 7.7%,20.0%,10.5% and 0%,respectively.The median survival time were 6 months and 5 months in patients with stage Ⅲ and Ⅳ,respectively.The 1-and 2-year survival rates of patients with stage Ⅲ and stage Ⅳ were 30.8%,15.4%,6.4%,and 4.3%,respectively.In different stages of the survival of patients with gallbladder cancer rate comparison,the difference was not statistically significant (χ2=0.255,P=0.133).The median survival time was 12 months and 10 months in patients with Ⅲ and Ⅳ after extended radical mastectomy.In stage Ⅲ and Ⅳ patients with carcinoma of gallbladder,the differences in survival rate between different operation methods had statistical significance (χ2=10.036,P=0.018;chi square χ2=15.829,P=0.001).ConclusionThe extended radical operation in the treatment of advanced gallbladder carcinoma can significantly prolong the postoperative survival time,but the incidence of complications is high.In the clinical treatment of patients with middle and advanced stage gallbladder carcinoma,surgical indications should be strictly followed.

Gallbladder carcinoma;Extended radical mastectomy;Middle and late stage;Survival rate

710300 陜西省森林工業(yè)職工醫(yī)院

10.3969/j.issn.1001-5930.2017.10.033

R735.8

A

1001-5930(2017)10-1677-04

2016-09-07

2017-03-23)

(編輯甘艷)