廣東省深圳市蛇口人民醫(yī)院（518052）張斌 葉宗岳 吳洪濤

廣東省深圳市人民醫(yī)院東角頭社康（518052）謝明瑤

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）具有微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)較快等優(yōu)點(diǎn)，成為治療腎結(jié)石的首選治療方案[1]。但有部分患者行PCNL術(shù)會(huì)并發(fā)尿源性膿毒血癥，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，腔內(nèi)碎石術(shù)后發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）及重癥感染性休克比率分別為10.5%～20%，0.5%～5.6%。早期準(zhǔn)確判斷并應(yīng)急處理術(shù)后早期感染，能有效改善尿源性感染的轉(zhuǎn)歸[2]。降鈣素原（PCT）為降鈣素的前體物質(zhì)，在正常人血液中含量極低，一旦出現(xiàn)細(xì)菌感染現(xiàn)象，PCT濃度會(huì)升高[3]。為剖析PCT在經(jīng)皮腎鏡碎石后在患者早期感染時(shí)期的診斷價(jià)值，我們分析2015年2月～2016年2月收治的PCNL手術(shù)患者260例，進(jìn)行分析。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組病例為2015年2月～2016年2月我院收治的行PCNL手術(shù)患者，共260例，男182例，女78例，平均年齡（48.01±9.24）歲。腎結(jié)石205例，既患腎結(jié)石又患輸尿管結(jié)石共55人。其中44例出現(xiàn)了術(shù)后感染現(xiàn)象（感染組），男26例，女18例，平均年齡（47.93±7.12）歲，腎結(jié)石18例，既患腎結(jié)石又患輸尿管結(jié)石7例。216例為同期手術(shù)后未發(fā)生感染的患者（非感染組），男127例，女89例，平均年齡（50.57±6.21）歲。兩組的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有患者均同意參與本研究，并且已取得了醫(yī)院倫理委員的支持。所有患者均已排除術(shù)前全身其他部位感染、惡性腫瘤、結(jié)核、糖尿病、急性心梗、明顯肝功能損害、服用免疫抑制劑及風(fēng)濕等免疫相關(guān)性疾病。

附圖 血PCT與CRP的ROC曲線分析

1.2 方法 所有患者圍手術(shù)期常規(guī)應(yīng)用抗生素，并于術(shù)前及術(shù)后24h空腹靜脈采血，本院檢驗(yàn)科檢測(cè)血常規(guī)等一般性身體指標(biāo)、CRP、PCT及血白細(xì)胞（WBC）水平。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察所有患者術(shù)后第24h的體溫、血壓、心率、呼吸、腎造瘺管及尿管引流液情況，術(shù)區(qū)疼痛等變化。以及血常規(guī)、CRP、PCT及WBC水平變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均以SPSS13.0進(jìn)行分析；定性指標(biāo)以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)；定量指標(biāo)以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)或者非參數(shù)檢驗(yàn)；以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后一般性指標(biāo)比較 兩組患者術(shù)前生命體征平穩(wěn)恢復(fù)正常，體溫、心率、呼吸頻率沒有明顯差異（P＞0.05）。術(shù)后感染組均出現(xiàn)體溫升高（T＞39℃），心率、呼吸頻率明顯增加的全身感染癥狀，腎造瘺管、尿管引流尿液紅色、混濁。血、尿培養(yǎng)均陽(yáng)性。非感染組術(shù)后體溫略升高，但低于37.5℃，心率、呼吸未見明顯異常。腎造瘺管、尿管引流液相對(duì)清亮。血、尿培養(yǎng)均陰性。

2.2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后兩組PCT、CRP及WBC水平比較 術(shù)前兩組PCT、CRP及WBC分別比較，差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后24h，感染組的血PCT、CRP及WBC顯著升高，與非感染組相比差異具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），（見附表1）。

2.3 術(shù)后染患者中PCT、CRP及WBC陽(yáng)性率 44例PCN術(shù)后感染患者中，術(shù)后第一天，PCT＞0.5ng/L者37例，陽(yáng)性率84.1%。CRP＞10mg/L者29例，陽(yáng)性率為65.9%。WBC＞10.0×109/L者20例，陽(yáng)性率為45.5%。

2.4 PCT、CRP及WBC在PCN術(shù)后感染患者檢測(cè)敏感度和特異度比較 血PCT與CRP的ROC曲線分析，其中PCT的曲線下面積（AUC）為0.97，CRP的AUC為0.86，（見附圖）。血PCR的AUC較CRP的AUC大，差異具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。血PCT和CRP的截?cái)帱c(diǎn)（cutoff）分別為0.5ng/L、10mg/L時(shí)，PCT、CRP及WBC診斷尿膿毒血癥的敏感度、分別是：86.8%、71.1%和45.2%。而特異度則分別是100%、85.5%和73.5%。和PCT比較，CRP、白細(xì)胞計(jì)數(shù)的敏感度和特異度明顯降低（P＜0.05）(見附表2)。

附表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后指標(biāo)比較(±s)

附表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后指標(biāo)比較(±s)

注：與同組術(shù)指標(biāo)相比較，*P＜0.05；與非感染組治療后指標(biāo)相比較，#P＜0.05。

組別（例數(shù)） 時(shí)間 體溫（℃） 心率（bpm）呼吸（次/分） PCT（ng/L） CRP（mg/L） WBC（109/L）感染組（44） 術(shù)前 36.87±1.23 70.2±8.60 16.7±5.70 0.34±6.07# 6.34±2.01 6.34±6.07術(shù)后 38.04±0.62 89.8±4.41 19.4±8.92 0.78±8.64*#11.43±5.34*# 12.53±5.69*#非感染組（216）術(shù)前 36.81±0.16 70.1±8.54 16.2±6.17 0.39±5.69# 6.78±5.38 6.95±8.07術(shù)后 36.59±0.84 70.7±9.88 16.9±7.83 0.50±8.07* 7.34±3.12 6.35±7.64

3 討論

隨著泌尿外科腔內(nèi)技術(shù)的提高，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)已成為上尿路結(jié)石治療的首選方式之一[4]。但PCNL術(shù)中穿刺直接破壞泌尿系統(tǒng)的天然屏障，再加上患者結(jié)石成分復(fù)雜，其病理生理狀態(tài)為結(jié)石、梗阻與感染的惡性循環(huán)，當(dāng)集合系統(tǒng)正常結(jié)構(gòu)被破壞以及大量沖洗液灌注后，尿源性的膿毒血癥風(fēng)險(xiǎn)勢(shì)必加大[5]，其嚴(yán)重性絕不能忽視。

早期準(zhǔn)確判斷是否會(huì)發(fā)展為尿膿毒血癥對(duì)疾病的發(fā)展、轉(zhuǎn)歸有著重要意義。傳統(tǒng)對(duì)尿膿毒血癥的診斷仍取決于血尿細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果，但此方法耗時(shí)過長(zhǎng)，培養(yǎng)陽(yáng)性率較低，且標(biāo)本取材易受污染，給臨床診斷帶來(lái)困難[6]。因此，尋找理想的早期預(yù)測(cè)尿膿毒血癥的預(yù)警對(duì)于指導(dǎo)臨床治療和改變疾病轉(zhuǎn)歸有重要意義。

降鈣素原為降鈣素的前體，健康人血清中的降鈣素原含量極低，僅含0.0035ug/L，成熟的降鈣素原的含量一般是0.0064ug/L[7]。通常是降鈣素原的mRNA在甲狀腺濾泡旁細(xì)胞粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)內(nèi)翻譯成141個(gè)氨基酸殘基的降鈣素原前體，降鈣素原前體進(jìn)入內(nèi)質(zhì)網(wǎng)膜后，經(jīng)糖基化和特異性酶切除N端的信號(hào)肽，從而生成只含116個(gè)氨基酸殘基的降鈣素原。當(dāng)機(jī)體嚴(yán)重感染，降鈣素原則進(jìn)入血液中，使其入血濃度增加。即使甲狀腺切除后在嚴(yán)重感染時(shí)血降鈣素原仍然顯著升高，并且PCT在受到內(nèi)毒素刺激后4小時(shí)內(nèi)就開始產(chǎn)生，比其他炎癥因子較早升高，此外PCT在體內(nèi)外穩(wěn)定性好，有利于檢測(cè)，故臨床上將測(cè)定PCT值的高低作為判斷細(xì)菌感染程度及療效的主要指標(biāo)之一[8][9][10]。本研究中，19.2%的患者有術(shù)后感染現(xiàn)象發(fā)生，術(shù)前感染組和非感染組PCT、CRP以及WBC炎性指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。手術(shù)后24h，感染組的血PCT、CRP及WBC顯著升高，與非感染組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，PCT可作為經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后感染的早期診斷指標(biāo)，在臨床上應(yīng)引起足夠重視。